淺談老年人肺結(jié)核的診斷和治療3300字

1、淺談老年人肺結(jié)核的診斷和治療3300字 目前肺結(jié)核病仍是常見病、多發(fā)病，有關(guān)肺結(jié)核X線表現(xiàn)的各類分析較多，但對老年人肺結(jié)核的分析尚不多見，本文對我院近年來搜集的資料完好，經(jīng)臨床、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查證實的100例老年人肺結(jié)核進展回憶性總結(jié)分析，以不斷總結(jié)經(jīng)歷，進一步進步對本病的診斷治療程度。 畢業(yè) /6/view-11627195.htm一、老年人肺結(jié)核表現(xiàn)多不典型，無病癥者高達26%，與青壯年患者比擬有以下特點：1老年肺結(jié)核男多于女，男性為女性的48倍。2病癥不典型，由于老年人免疫功能低下，所以結(jié)核病中毒病癥不明顯。起病隱襲，全身病癥表現(xiàn)為主，呼吸道病癥細微，如常表現(xiàn)為貧血，消瘦，食欲減退

2、，嗜睡等，發(fā)熱、盜汗病癥出現(xiàn)幾率顯著低于中青年患者。少數(shù)患者那么以神志不清，大小便失禁為首發(fā)病癥，或以低蛋白血癥，低鈉低鉀血癥表現(xiàn)為主。極易誤診。3慢性纖維空洞型和血行播散型肺結(jié)核患病人數(shù)明顯增多。4病變范圍廣泛，空洞型者多。有報道老年肺結(jié)核X線表現(xiàn)中，空洞者占53%。5排菌病人多。6病程長，難治、復(fù)治病例多，老年人肺結(jié)核多由青年期患病遷延而來，或青年時期已治療，老年時由于免疫功能低下而引起復(fù)發(fā)，病程長，治療難度大。7并發(fā)癥與合并癥多，老年人肺結(jié)核86.6%有并發(fā)病，主要為糖尿病、肺心病、冠心病、高血壓病等。8治療效果差。臨床理論證明，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，幾乎可將全部初治痰菌陽性肺結(jié)核患者

3、徹底治愈。由于老年患者的組織修復(fù)才能下降，再加上合并癥較多，抗結(jié)核藥物的治療效果顯著較成年人為差，特別是復(fù)治患者的效果更差。9復(fù)發(fā)率高。由于老年人抵抗力弱，再加上合并癥多、營養(yǎng)不良等因素的影響，使老年肺結(jié)核容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)誘因以呼吸系統(tǒng)感染為主。預(yù)防呼吸道感染對防止結(jié)核病的復(fù)發(fā)有重要意義。10病死率高。據(jù)報道老年肺結(jié)核的病死率為8.1%，高于全部結(jié)核患者病死率5.1%。病程長于10年者病死率達31.5%。死亡原因除結(jié)核惡化外，以感染性休克和呼吸衰竭為常見原因。盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進展綜合分析，堅持以病原學(xué)診斷及病理學(xué)

4、診斷為主才能得出正確的診斷。如高度疑心肺結(jié)核，但又未獲得確切根據(jù)的可行抗結(jié)核藥物試驗治療以明確診斷。二、臨床資料1一般資料 本組100例中，男61例，女39例；年齡5881歲，平均66歲。2 臨床病癥 主要發(fā)熱有45例，其中高熱25例，持續(xù)低熱20例；主要為咳嗽有20例，咳痰80例，其中咳膿痰30例，咳血或痰中帶血50例；消瘦乏力80例，盜汗48例，合并慢支等肺部病變者25例，有繼往肺結(jié)核病史者40例，無明顯病癥通過老年人體檢發(fā)現(xiàn)者15例。3 實驗室檢查 白細胞升高38例，血沉快75例，痰結(jié)核菌陽性55例。4 X線表現(xiàn)特點1病變部位特點 位于右肺65例，左肺35例，位于上中肺65例，位于下肺3

5、5例 。位于雙下肺的比例最 低，位于上中肺的比例明顯高于下肺野。2病變形態(tài)特點3團塊狀影30例，病變范圍15cm左右，大多呈棉絮狀實變塊影，密度較均勻，邊緣較明晰，其中可見不規(guī)那么小透光區(qū)，順支氣管走向，附近多有散在小顆粒狀病灶。多位于下肺野。4 云霧狀影34例，病灶多散在分布于鎖骨上、下區(qū)，病灶0.51.5cm大小，密度不均勻邊緣不清，有時伴有條索狀影與肺門相通。5伴有厚壁空洞25例，空洞中等大小，內(nèi)無積液，內(nèi)壁不平，有時見條塊影突入腔內(nèi)呈“山島征，周圍邊緣模糊，與近病灶相連。肺下區(qū)的結(jié)核，易交融形成多發(fā)空洞，大多屬于纖維空洞型肺結(jié)核，具有垂柳狀或繩狀征象。6結(jié)核球9例，直徑為13.5cm，

6、無分葉，密度偏高均勻，邊緣較明晰，其中2例內(nèi)有小空洞，周圍多有衛(wèi)星病灶及纖維條影相連。7 伴有慢支、胸膜增厚粘連或胸腔積液15例。8 老年人粟粒型肺結(jié)核表現(xiàn)極不典型、粟粒點狀影少，且分布不均，有時只在中內(nèi)帶區(qū)出現(xiàn)小粟粒狀影。三、 治療老年結(jié)核的治療與其他年齡組根本一樣，仍應(yīng)遵循“早期、結(jié)合、適量、規(guī)律、全程這5條原那么，但鑒于老年人體質(zhì)差并發(fā)癥多，消化功能弱，肝腎功能減退等因素。用藥劑量根據(jù)患者實際情況作適當調(diào)整，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)歷，老年人劑量參照青壯年正常劑量的三分之二為宜?？蛇x用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼INH300mg/d，利福平RFP450600mg/d，乙胺丁醇EMB750mg/d，

7、均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼INH 利福平RFP，但該兩藥聯(lián)用可增加對肝臟的毒性反響，既往有肝功異常者可選用異煙肼INH 乙胺丁醇EMB。重癥結(jié)核病例開場時可3藥合用，以強化治療，2個月后改用2藥合用，療程至少要9個月。鏈霉素因腎毒性和對聽神經(jīng)有損害，老年患者應(yīng)慎用，一般限用于嚴重病例，劑量減為0.50.75g/d。常規(guī)加服維生素B6 吡哆醇以預(yù)防異煙肼引起的末梢神經(jīng)炎。老年結(jié)核復(fù)治病例多，因此耐藥病例也多，但凡復(fù)治病例，治療前必須作藥物敏感試驗，在藥物敏感試驗未匯報之前，可根據(jù)以往用藥史，先采用預(yù)定化療方案治療。初始強化治療階段一般應(yīng)3藥或4藥聯(lián)用，如異煙肼INH 利福平RFP

8、 乙胺丁醇EMB或加吡嗪酰胺PZA，這樣至少可以包括兩種結(jié)核菌敏感藥物，直至藥敏試驗報告結(jié)果后再酌情調(diào)整。老年人堅持正規(guī)用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫(yī)囑治療，并經(jīng)常錯誤用藥，連續(xù)用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規(guī)律的自服藥治療，常導(dǎo)致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。最好采用住院治療或門診加強監(jiān)視化療，施行直視下短程化療DOTS，是治愈老年肺結(jié)核的重要保障。四、治療觀察 經(jīng)抗癆治療后，多數(shù)病例病變縮小，密度減低，逐漸吸收。少數(shù)合并癥嚴重，抵抗力弱的老年人，出現(xiàn)反復(fù)和轉(zhuǎn)化，以演變?yōu)榻Y(jié)核球、纖維斑塊、條索狀影等病 變?yōu)橹?。為了及早發(fā)現(xiàn)藥物副作用，調(diào)整化學(xué)治療方案，對所有承受抗結(jié)核化療的老年

9、患者應(yīng)定期檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素、血肌酐、尿素氮、血常規(guī)和血小板計數(shù)。假設(shè)轉(zhuǎn)氨酶升高達正常值上限的35倍或出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐病癥，應(yīng)停用或減量異煙肼和利福平。待病癥和酶學(xué)指標恢復(fù)正常后，再以較低劑量分別給予，23周內(nèi)逐漸恢復(fù)常用劑量，假設(shè)仍不能忍受其中某種藥物，應(yīng)予更換或改變治療方案，如將利福平改為利福噴汀。服用乙胺丁醇者應(yīng)定期進展眼科檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎和視野改變，假設(shè)劑量不超過15mg/kg，發(fā)生率較低。需要重視患者的支持治療，病情嚴重者在加強化療的同時，可適當應(yīng)用激素以減輕中毒病癥，改善食欲和全身狀況。根底病如糖尿病、心力衰竭等應(yīng)積極治療。免疫功能低下者，應(yīng)加用增強免疫的藥物。

10、化療無效，有手術(shù)適應(yīng)證者，考慮手術(shù)治療。繼發(fā)肺部感染時可加用抗菌藥物。應(yīng)保證患者充分的營養(yǎng)，適當?shù)男菹?，防止過勞、煩躁、憂郁，保持室內(nèi)空氣新穎及適當?shù)臐穸群蜏囟?，合并低氧血癥者給予氧療。五、預(yù)后非耐藥結(jié)核菌感染及早期診治多可痊愈。胸膜結(jié)核未治療者，25%在2年內(nèi)發(fā)生肺或肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎有昏迷者病死率可達30%。以下情況預(yù)后也較差：肺結(jié)核并發(fā)肺纖維化、肺心病，心包結(jié)核患者年齡大、心包液開展快、心肌損害重，腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻、腸穿孔，肝脾結(jié)核確診晚、黃疸或結(jié)核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。盡管肺結(jié)核的主要診斷手段為X線檢查，但必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，痰細菌學(xué)檢查以及一些必要的特殊檢查資料進展綜合分析，必要時行胸部CT，堅持以病原