急性胃粘膜病變病因和診斷

1、急性胃粘膜病變病因和診斷各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷發(fā)病機(jī)制 多因素綜合作用的結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng) 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺、CRF等 傳導(dǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦-垂體-腎上腺軸 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱微循環(huán)障礙胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常LES張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內(nèi)細(xì)

2、胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障胃粘膜損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃十二指腸動(dòng)力紊亂膽汁反流炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加全身酸堿平衡失調(diào) 臨床常見應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷休克感染、敗血癥多臟器功能不全嚴(yán)重精神應(yīng)激SRMD的常見病因（應(yīng)激源）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001多種疾病均可導(dǎo)致SRMD的發(fā)生， ICU中的常見疾患多為SRMD的應(yīng)激源:MODS/MOF嚴(yán)重?zé)齻匦惋B腦外傷嚴(yán)重心理應(yīng)激全身嚴(yán)重感染休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)心腦血管意外SRMD應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的發(fā)生機(jī)

3、制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.機(jī)械通氣48小時(shí)是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要機(jī)械通氣48小時(shí)凝血障礙血小板計(jì)數(shù)2倍對(duì)照值膿毒血癥低血壓肝臟衰竭腎衰竭大創(chuàng)傷深度燒傷(25%的體表面積)顱高壓四肢癱瘓N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機(jī)械通氣48小時(shí)和凝血障礙的出血風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)該接受預(yù)防性治療應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高死亡率高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：多在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）

4、各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù) 3.210.9顱腦創(chuàng)傷 10.473.6大面積燒傷 18.937.0腦血管意外 14.755.6多臟器功能衰竭 43.585.0內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔 臨 床 表 現(xiàn) 嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 血像變化 發(fā) 熱診 斷鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物緊急內(nèi)鏡檢查：診斷、鏡下止血 注意禁忌癥X線檢查：出血停止710天后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影：診斷、治療應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療積極處理原發(fā)病加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)抑酸與抗酸胃粘膜保護(hù)改善微循環(huán) 治 療 一般治療 藥物治

5、療 內(nèi)鏡下局部止血一 般 治 療 臥床休息 觀測生命體征 飲食 吸氧 輸血輸液（量）搶救一般措施： BP、P、建立靜脈通路、交叉配血、血常 規(guī)、 PT、BUN顯性出血的判斷 * 不可靠 * 受基礎(chǔ)情況影響 搶救 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常藥 物 治 療 止血?jiǎng)?抑酸劑止 血 藥 物 維生素K1 安絡(luò)血 抗纖溶藥物 立止血 凝血酶 去甲腎上腺素等抑 酸 藥 H2 受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 洛賽克其它 酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫

6、替丁尼扎替丁羅沙替丁1980sPPIs奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑1990s2000s埃索美拉唑?George Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001, Vol. 13 (suppl. 1)注射用洛賽克 靜脈注射用 1 瓶凍干粉40mg/瓶鈉鹽凍干粉 , NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒10ml溶媒 溶液pH值9 靜脈滴注用 5 瓶凍干粉 40mg/瓶 鈉鹽凍干粉, NaOH 用100ml生理鹽水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9 靜脈滴注用洛 賽 克不 需 特 殊 溶 媒用

7、100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近10， 必 須 在 12 小 時(shí) 內(nèi) 用 完 用 GS 稀 釋 的 溶 液pH 接 近9， 必 須 在6 小 時(shí) 內(nèi) 用 完一 般 不 少 于2030 分 鐘， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 況 允 許 可 在510 分 鐘 內(nèi) 滴 完。 重癥病人可以用80mg劑量。洛賽克80mg+8mg/h可以升高并維持24h胃內(nèi)pH6的時(shí)間達(dá)到20h左右耐信針劑一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求配制后的注射用或滴注用液體均是無色至極微黃色的澄清溶液，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)使用，保存在30以下。從微生物學(xué)

8、的角度考慮最好立即使用。靜脈注射：注射液的制備是通過加入5ml的0.9%氯化鈉溶液至本品小瓶中供靜脈使用。靜脈滴注：滴注液的制備是通過將1支本品用0.9%氯化鈉溶液溶解至100ml，供靜脈使用。Andersson et al 1991; Hassan-Alin et al 2000耐信R-異構(gòu)體100%64%耐信奧美拉唑100%38%無活性的代謝物 肝臟第一天質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的代謝途徑埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途徑bel et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972.代謝產(chǎn)物砜5-羥基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94% 4%3A42C1

9、9R-PPIs 2%埃索美拉唑細(xì)胞色素P450酶細(xì)胞色素 P450酶埃索美拉唑Clint 明顯低于 其他PPIs Clint (慢消除)(快消除) 耐信代謝和生物利用度與奧美拉唑不同， 抑酸效果更出色代謝優(yōu)勢內(nèi)在清除率CYP3A4途徑代謝CYP2C19途徑代謝血藥峰濃度維持時(shí)間藥時(shí)曲線下面積（AUC）抑酸更出色個(gè)體間差異臨床療效更穩(wěn)定Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867.耐信針劑藥時(shí)曲線下面積(AUC)顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色AstraZeneca data on fil

10、e.03691215第 1 天第 5 天*AUC (molh/L)奧美拉唑 iv 40 mg* p4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延長3小時(shí)泮托拉唑 iv 40 mg靜脈滴注 qd耐信 iv 40 mg靜脈滴注 qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH4的時(shí)間（h）第1天，24小時(shí)Wilder-Smith C, Rhss. K, Bondarov P, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20 (10), 10991104. 用藥后第5天，耐信針劑胃內(nèi)pH 4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延長5小時(shí)泮托拉唑 iv 40 mg靜脈注射 qd耐信 iv 40

11、 mg靜脈注射 qdn=25024681012141618202224胃內(nèi)pH4的時(shí)間（h）13.9H9.0H第5天，24小時(shí)P4 作用更持久-胃內(nèi)pH4的時(shí)間較泮托拉唑顯著延長35小時(shí) 抑酸能力更強(qiáng)-AUC顯著大于奧美拉唑針劑，抑酸更出色 安全性好，使用靈活一種劑型，兩種用法，適應(yīng)臨床不同需求抑制胃酸治療上消化道出血部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0

12、以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解pH與人胃蛋白酶活性 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4時(shí) 活性明顯降低 pH 6時(shí) 活性完全喪失不同pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）中國指南推薦使用抑酸藥預(yù)防和治療SRMD及其出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注奧美拉唑40毫克每日2次，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件推薦的用藥是PPI針劑

13、（如，奧美拉唑）中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001pH值SRMD防治的重要性胃內(nèi)pH4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中華內(nèi)科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢Palmar KR. Guideline Gut 2002推薦PPI，快速升高pH，并能持續(xù)維持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH）多

14、項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服大劑量PPI可可降低再出血率，輸血量，住院天數(shù)及死亡率英國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的出血診療指南：內(nèi)鏡下藥物治療 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬 腎上腺 素，立止血，凝血酶局部注射藥物：凝血酶 機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白，在出血處形成血凝塊，促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。 用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入， 每46h 一次 注意點(diǎn)：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變 換體位；勿靜脈注射。孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服 副作用：惡心嘔吐，食管痙攣