維生素D缺乏性佝僂病特點(diǎn)和治療

1、維生素D缺乏性佝僂病特點(diǎn)和治療病例病史：患兒，男，10月（2009年12月出生，出生時孕周為32周，出生體重，身長42cm），母乳喂養(yǎng)，偶爾添加魚肝油、鈣劑，很少外出，在室內(nèi)隔玻璃曬太陽。癥狀：煩躁，易驚，出汗多，每天睡眠10小時，睡不實(shí)。體征：身高：76cm，體重10 kg，枕禿，方顱，肋緣外翻，未出牙，心肺腹無異常。討論：1 、該患兒得的是什么病？ 2 、診斷依據(jù)有哪些？ 3 、該患兒為什么會發(fā)??？ 4、應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？ 5、如何治療？本課主要內(nèi)容1、佝僂病是怎么回事？2、為什么會缺乏維生素D？（D來源，病因， 預(yù)防）3、機(jī)體缺乏VD后會怎樣？(D作用，機(jī)理)4、出現(xiàn)哪些癥狀及體征時要

2、考慮佝僂?。ㄅR床表現(xiàn)）？如何診斷？5、佝僂病如何治療？6、低鈣驚厥的原因、機(jī)理、表現(xiàn)與治療？ 維生素D中毒的診斷與治療 Definition of Vitamin D deficiency Rickets Vit D缺乏引起的鈣磷代謝異常和骨樣組織鈣化不良，造成以骨骼損害為主要表現(xiàn)的全身性、慢性、營養(yǎng)性疾病。 主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、軟化、畸形，肌肉松馳，免疫功能下降。是兒童保健重點(diǎn)防治的四病之一。維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念皮膚中7-脫氫膽固醇(7-dehydrocholesterol)食物：魚肝油、肝、 蛋、乳、植物油肝25-羥化酶腎1-羥化酶25(OH)D3:活性 ,血中主要形式，表

3、示VD 營養(yǎng)狀況，75nmol/L為良好50為不足，25為缺乏1，25（OH)2D3:活性 Vit D3 (膽骨化醇) Vit D2 (麥角骨化醇 )內(nèi)源性外源性10%維生素D的來源及轉(zhuǎn)化290-310nm紫外線PTH，低鈣磷血癥GH，INS，T，1,25(OH)2D3胃腸道 日照不足：冬春，北方，戶外，污染，云層，玻璃，衣服，防曬霜，皮膚色素?cái)z入不足：配方奶400u/L，母乳12-60u/L 母缺VD(胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)少，母乳含D少）疾病影響：肝、腎、腸、膽，（脂溶性）需要量增加：早產(chǎn)，雙胎，生長快藥物影響：抗驚藥，皮質(zhì)激素VDR gene polymorphism，obesityEtiology腸

4、腎骨促Ca、P吸收血鈣磷正常：促鈣 沉積，利成骨血鈣低：溶舊骨 增血鈣磷濃度促Ca、P重吸收減少尿排PVit D生理作用免疫細(xì)胞生理量：促進(jìn)超生理量：抑制調(diào)節(jié)TC分泌INF調(diào)節(jié)BC分泌IG類固醇H樣作用受體：腎,腸,骨,甲旁腺胰島,腦,血管調(diào)控基因產(chǎn)物及細(xì)胞分化增殖vitamin D deficiency and other diseaseAutoimmune disease: MS, Crohns disease, SLE, RA, Type 1 diabetesCancers : chronic lymphocytic leukaemia and colorectal cancer.Myo

5、cardial diseases:cardiomyopathy, deaths due to heart failure and sudden cardiac death Obesity, Type 2 diabetes,hypertension, lower HDL , higher TG,Pneumonia, asthma , allergic rhinitis.reversible myelofibrosis 維生素D缺乏腸吸收鈣、磷血鈣降低甲狀旁腺素 分泌不足血鈣不能恢復(fù)手足搐搦癥分泌增加血鈣恢復(fù)正常舊骨溶解腎小管重吸收磷低血磷骨礦化受阻鈣磷乘積佝僂病維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)制機(jī)體為

6、維持正常血清鈣濃度而調(diào)節(jié)的結(jié)果Manifestation分期初期（活動早期）激期（活動期）恢復(fù)期后遺癥期初期年齡：3個月左右癥狀： 易驚、煩燥、夜啼、多汗體征： 枕禿X線：正?；蚺R時鈣化帶模糊，干骺端稍寬血生化：Ca正常，P正常/稍低，CaP 30-40，ALP稍高，BALP增高，25（OH）D3 （1050ug/ml）下降。BALP判斷：BALP200U/L正常BALP 200250U/L可疑BALP250U/L確診激期(活動期)一）骨骼改變1、頭部顱骨軟化方顱臀形、鞍形顱前囟過大，囟門邊軟，遲閉。乳牙萌出遲年齡：3個月-2歲神經(jīng)癥狀加以下表現(xiàn)激期一）骨骼改變(形成機(jī)理，表現(xiàn)，危害)胸部肋骨

7、串珠 Rachitic Rosary肋膈溝（赫氏溝） Harrison groove 肋外翻雞胸、漏斗胸重者可影響呼吸激期一）骨骼改變四肢手、腳鐲 “X”“O”形腿“O”型腿（膝內(nèi)翻）： 立位兩足跟靠攏，測兩膝間距離：“X”型腿（膝外翻）： 立位兩膝靠攏，測兩踝間距離： 6cm 重度激期一）骨骼改變4、脊柱后凸、側(cè)彎，骨盆變化二）肌肉關(guān)節(jié)松馳：頭頸無力，抬頭、翻身、坐、立、行落后，蛙腹三）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯 語言發(fā)育，神經(jīng)反射落后激期四）X線：骺軟骨增寬，臨時鈣化帶模糊、消失，呈毛刷狀，干骺端杯口狀，骨密度降低，易骨折五）血生化血Ca降低，P明顯降低，Ca P3歲神經(jīng)-精神癥狀骨骼改變肌肉關(guān)節(jié)松

8、馳神經(jīng)發(fā)育落后骨骼畸形易驚、煩燥、夜啼、多汗、枕禿顱骨軟化、方顱、前囟大、閉合晚、出牙晚、串珠、肋外翻、肋膈溝、雞胸、漏斗胸、X形、O形腿，手腳鐲、脊柱、骨盆畸形血Ca正常，P正常/稍低，ALT稍高，BALP血Ca降低，P明顯降低，ALT明顯升高，BALP正常或臨時鈣化帶模糊骺軟骨增寬，臨時鈣化帶消失，呈毛刷狀，干骺端杯口狀，骨密度降低癥狀改善，漸消失血Ca正常，P正常，ALP恢復(fù)慢BALP恢復(fù)正常臨時鈣化帶重現(xiàn)，骨密度上升（一） （一） （一）活動期佝僂病據(jù)骨骼改變程度分三度(新標(biāo)準(zhǔn)取消分度）輕度 輕度骨骼改變 囟門邊軟，肋串珠，方顱、肋膈溝中度 明顯骨骼改變 顱骨軟化，肋串珠、肋膈溝、雞胸

9、、手腳鐲 下肢畸形 重度 骨骼畸形明顯 重度雞胸、漏斗胸、四肢畸形、脊柱彎曲 病理骨折Differential Diagnosis維生素D依賴性佝僂病:常隱，重型，血鈣磷低，ALP高，PTH高，分兩型 型：1羥化酶缺陷，25D正常，1,25D降低,自發(fā)骨折，反復(fù)驚厥，AA尿，糖尿 型：1,25D受體缺陷， 25D，1,25D家族性低血磷性佝僂?。篨連鎖，腎重吸收磷障礙，尿磷高，血磷明顯低，血鈣、ALP正常。下肢畸形，生長遲緩，骨折腎性佝僂病：慢性腎損害，血鈣低，磷、ALP高，BUN高，發(fā)病年齡偏大。肝性佝僂?。焊螕p害，肝酶高腎小管酸中毒：小管泌氫不足，尿鉀鈉鈣多，低鈉、低鉀、脫水、代酸、高氯，

10、堿性尿，腎結(jié)石，生長遲緩，佝僂病，腎功損害Treatment：Vit D治療量 服 法初期10-15萬U/月15 萬U/月 1月激期3060萬U 30萬U/月1-2月恢復(fù)期 預(yù)防量乳劑: 英康利 (VD 30萬iu / 支(8ml/支)，用于治療。膠囊: 貝特令(VitA/D 1800/600iu、DHA 15mg/粒 伊可新( VitA 1500/2100iu、VitD 500/700iu) 只用于預(yù)防丸劑: VitD 10000iu/丸 合理應(yīng)用, 避免VitA、VitD中毒，VA:VD應(yīng)為3:1常用VitD制劑 鈣 劑：元素鈣100 200mg/天餐時或后,分次服（1次服2g吸收14%,

11、分4次服29%） 選擇時考慮:含鈣量, 吸收率, 溶解度和片劑的崩解度, 酸堿度, 口感, 價格比 注意副作用：便秘, 過量干擾鋅、鐵、銅、鎂的吸收（鈣、鋅、鐵服用間隔3小時）,腎結(jié)石 （新的診療標(biāo)準(zhǔn)：奶量足者不需另補(bǔ)鈣）2000年中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的每日膳食中鈣的供給量出生6個月300mg7 個月 1歲400mg1-3歲 600mg3歲 9歲800mg10歲 12歲1000mg13歲 15歲1200mg16歲 17歲1000mg18歲以上800mg孕齡 4 6 個月1000mg孕7個月分娩哺乳1500mg每日添加鈣劑的參考值：嬰幼兒100200mg學(xué)齡兒童、青少年 600mg成人400600m

12、g孕婦、乳母6001000mg各種鈣劑的元素鈣含量藥名 劑量 含元素鈣 Vit D勁得鈣 1代/片 150/200mg 50IU鈣爾奇D 片 300/600mg 60/120IU復(fù)方維D鈣 代 92mg 200IU凱思立D 片 500mg 200IU葡萄糖酸鈣 10ml/支 90mg蓋中蓋 1g/片 110mg龍牡壯骨沖劑 1代 15mg鋅鈣特 10ml/支 54mg艾兒鈣 金 鈣 180mg /代各種不同鈣來源的制劑鈣吸收率基本相同，平均是30%。一般治療-及時添加輔食含鈣豐富的食物: 乳類,海產(chǎn)品：海帶、紫菜、木耳、豆類 ,堅(jiān)果類 骨骼含VitD豐富的食物: VD: 1ug=40U 母乳：

13、20（12-60）IU/L, 母親的營養(yǎng)狀況、季節(jié) 配方乳(400IU /L) 蛋黃、肝臟(50 100IU / 100g) 海魚(200 500IU / 100g)一般治療-增加戶外活動盡早,1-2h/d皮膚癌Prophylaxis胎兒期新生兒期： 生后1-2周開始添加Vit D，每天400800IU嬰兒期： 每天VD400-800IU，一歲以后夏秋曬太陽，冬春季服VD綜合預(yù)防措施美國兒科學(xué)會營養(yǎng)委員會主席Greer FR博士:“我們推薦加倍攝入維生素D,是因?yàn)橛行碌呐R床證據(jù)表明這將可能為嬰兒帶來終生的健康益處。額外補(bǔ)充維生素D很重要,是因?yàn)榇蠖鄶?shù)兒童通過膳食本身將無法獲得足夠的維生素D”建

14、議對純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)或每天喂養(yǎng)不到1 L維生素D強(qiáng)化配方奶的嬰兒,應(yīng)在出生后兩周就開始補(bǔ)充維生素D3 400 IU /d,并且一直補(bǔ)充到青少年時期。以預(yù)防嬰幼兒的佝僂病,提高免疫力,進(jìn)一步還可能預(yù)防成人后可能發(fā)生的糖尿病、癌癥、骨質(zhì)疏松等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D中毒VD中毒劑量：個體差異大，2-5萬U/日，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月，敏感者4000U /日，連續(xù)1-3月。危害：持續(xù)高血鈣，鈣沉積于腎致腎損害，腦、心、大血管、軟組織、皮膚出現(xiàn)鈣化灶。表現(xiàn)：早期輕癥為低熱、煩躁、惡心、厭食、吐瀉、便秘、煩渴、無力。晚期重癥為高熱、多尿或少尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、嗜睡、昏迷、抽搐，血BUN高，尿蛋白、RBC管型。

15、甚至腎衰死亡。診斷：VD過量史，血鈣12mg/dl，25OHD50ug/L,X線示骨質(zhì)改變特殊類型的佝僂病 類 型 年齡 臨 床 特 點(diǎn) 血生化 X線先天性佝僂病 新生兒 母孕期VD缺乏史及 血鈣 典型改變 低血鈣的癥狀 血磷 冬季出生 鈣X磷5歲 女孩多見典型改變 （兒童期佝僂?。?下肢酸痛、無力 體征不明顯 Vit D治療有效Early adolescent nutritional ricketsbilateral knee pain, aggravation at night,lower-limb deformity, limpjoint swelling : wrist and ank

16、le,. Rachitic changes in :ulna, radius, upper tibia, lower fibula ,lower tibia,pathological fractures.hypocalcaemia, hypophosphataemia,raised ALPbiochemical resolution time:12 weeks( 324). radiological resolution: 5 months(26)維生素D缺乏性手足搐搦癥 Tetany of vitamin D eficiencyDefinition維生素D缺乏，血鈣降低,甲狀旁腺代償不足時，

17、低血鈣不能恢復(fù)，總血鈣1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl)，或離子鈣（4mg/dl）時神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣多見于6月以下嬰兒。影響血清鈣離子濃度的因素【Ca+】【HCO3-】【HPO4-】 【H+】 =K血pH： pH高時，離子鈣降低。如糾正酸中毒時。血漿蛋白濃度：蛋白結(jié)合鈣，如營養(yǎng)不良輸白蛋白時。 血磷濃度：血磷增加，血鈣離子減少。如發(fā)熱、感染、饑餓時。促發(fā)因素 春夏季陽光充足、維生素D治療佝僂病使鈣沉積于骨骼，但腸吸收鈣相對不足致低血鈣；早產(chǎn)兒易致低血鈣；含磷過高的奶制品致高磷、低鈣血癥；長期腹瀉或慢性病，維生素D和鈣吸收減少。 典型發(fā)作：

18、血清鈣。 Convulsion：全身發(fā)作，持續(xù)短，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，抽后意識恢復(fù)，精神萎靡而入睡，醒后活潑如常，發(fā)作次數(shù)可數(shù)日1次、或1日數(shù)次甚至數(shù)10次；Clinical ManifestationTetany :較大嬰、幼兒，手足強(qiáng)直痙攣，手腕屈曲、手指伸直、拇指內(nèi)收掌心；踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時向下彎曲Laryngospasm: 嬰兒多見，喉部肌肉及聲門突發(fā)痙攣，呼吸困難，可突然窒息、嚴(yán)重缺氧甚至死亡。無熱驚厥為最常見。隱匿型：血鈣。Chvostek征：輕擊顴弓與口角間的面頰部引起眼瞼和口角抽動，新生兒可假陽性； 腓反射：驟擊膝下外側(cè)腓神經(jīng)-足向外側(cè)收縮； Trousseau征：袖帶包裹上臂，

19、使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之后該手出現(xiàn)痙攣狀Diagnosis嬰幼兒突發(fā)無熱驚厥，且反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后神志清醒而無神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)首先考慮本病；有維生素D缺乏的病史可助于診斷?？傃}1.75-1.88mmol/L,離子鈣可確診。Differential Diagnosis低血糖癥：清晨空腹，進(jìn)食不足，嚴(yán)重驚厥后轉(zhuǎn)昏迷，口服或靜注葡萄糖后立即恢復(fù)，血糖。低鎂血癥：新生兒或小嬰兒，觸覺、聽覺過敏，肌肉顫動，甚至驚厥、手足搐搦，血鎂3.2mmol/L(10mg/dl)，血鈣降至1.75mmol/L(7mg/dl)，堿性磷酸酶正?；蛏缘停伙B骨X線可見基底節(jié)鈣化灶。Treatment1. 急救

20、處理：吸氧，呼吸道通暢，喉痙攣者必要時作氣管插管。迅速控制驚厥或喉痙攣： 安定靜脈注射； 10水合氯醛40-50mg/kg灌腸2. 鈣劑治療：10葡萄糖酸鈣5-10ml加10葡萄糖10-20ml，慢注（10分鐘以上），每日2-3次，連用2-3天癥狀控制后改口服。 注意：注射過快-心跳驟停， 皮下或肌肉注射-局部壞死。3.維生素D治療：搐搦停止后開始給小劑量VD 每日2000-5000IU口服 或補(bǔ)鈣數(shù)日后肌注VD20-40萬IU 明顯佝僂病者按常規(guī)治療預(yù)防：同維生素D缺乏性佝僂病精選試題舉例1女，8個月。睡眠不安，頭部汗多，有枕禿，未出牙，坐不穩(wěn)，方顱，肋緣外翻，考慮診斷為A散發(fā)性甲狀腺功能減低癥B地方性甲狀腺功能減低癥C維生素D缺乏性佝僂病活動早期D維生素D缺乏性佝僂病活動期E維生素D缺乏性佝僂病恢復(fù)期精選試題舉例28個月小兒，咳嗽2天，2小時前突然驚厥1次。查體：體溫：38，神志清，咽充血，心、肺無異常，無腦膜刺激征。白細(xì)胞6500，血清鈣160mmolL。最可能的診斷是A低血糖B維生素D缺乏性手足搐搦征C上感伴高熱驚厥D化膿性腦膜炎E中毒性腦病精選