仲景辨治咳嗽方法探要課件

1、 1仲景辨治咳嗽方法探要 治療咳嗽常用經(jīng)方1、小青龍湯 8、苓甘五味姜辛湯2、厚樸麻黃湯 9、小陷胸湯3、小柴胡湯 10、麥門冬湯4、麻杏石甘湯 11、理中湯5、越婢加半夏湯 12、桔梗湯6、瀉肺湯 13、栝萎薤白半夏湯7、半夏厚樸湯 2 3 辨咳大法治咳大法新版指南中醫(yī)辨證分型簡介臨床治咳有關(guān)問題的思考主講內(nèi)容第一部分 辨咳大法辨痰飲辨外邪辨臟腑4 （一）辨痰飲喻昌云：“咳嗽必因之痰飲” ，仲景辨痰飲，有稠痰（濁唾）、稀痰（涎沫）、熱痰（熱飲）、燥痰、濃痰（膿血痰）之分。5 1、稠痰 其狀稠厚粘膩，如咳嗽上氣病篇第7條：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”，乃是痰濁壅肺，肺失肅降，氣道、胸膈不

2、暢之故，濁痰隨氣上逆而頻頻吐出，仍但坐不得臥，可見痰濁之盛。6 2、稀痰 即清稀痰涎，不可發(fā)汗病篇第13條：“咳者則劇，數(shù)吐涎沫”，乃上焦陽虛寒飲致咳，故吐清稀涎沫。氣道貴乎清順，若痰飲阻於氣道，可見喉間痰鳴，呼吸迫促，如咳嗽上氣病篇第6條之“咳而上氣，喉中水雞聲” ，即是寒飲郁肺，肺失宣降，痰阻氣道，氣觸其痰之故。7 可見二者顯然有別，此處后者無寒，為稠痰壅肺，前者有之，為寒飲郁肺，其痰必清稀，然二者均無熱，故咯痰必白，且都為痰阻氣道，氣道不暢，肺不宣肅，故均見咳嗽上氣。痰飲為患，必氣機不利，反之，氣機通暢則水津四布而痰飲難成。8 3、熱痰 (熱飲) ：如肺痿肺癰病篇第l條 “濁唾涎沫”乃肺

3、氣痿弱，津液失布，又為熱邪熏灼的虛熱肺痿證候之一，雖稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉干燥，脈虛數(shù)。第2條之“多唾濁沫”乃風(fēng)熱內(nèi)壅，肺氣不利，氣不布津，痰涎內(nèi)結(jié)，此屬實熱之證，可見條文中之咳嗽口干，喘滿咽燥不渴，胸疼，時時振寒，脈象滑數(shù)。9 至於熱飲，如越婢加半夏湯證，厚樸麻黃湯證，小青龍加石膏湯證，均存在飲熱郁肺的病機。飲熱何以辨之?仲景雖未明言，但綜諸條文及其它篇章，可以認(rèn)為：除飲病的一般見癥外(如咳嗽，咯稀涎，氣喘，胸滿等)，必見熱象，如心胸?zé)?，發(fā)熱，口干，或見舌苔黃膩，如咳嗽上氣病篇第l4條的小青龍加石膏湯證，即小青龍湯證兼見煩躁，示飲已化熱。4、燥痰 咳嗽上氣病篇第10條云：“火逆上氣，咽喉

4、不利” ，用麥門冬湯治療，殷品之認(rèn)為“本病除咳嗽外，尚應(yīng)有咽喉干燥不利，咯痰不爽等”，顯然是燥痰表現(xiàn)，再以方測證及后世臨床運用，亦多能印證此說，仲景雖未明言，卻已示其端倪。11 5、膿痰、膿血痰：肺癰病篇第l2條“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰” ，即是典型的膿痰。肺癰病膿未成時見“多唾濁沫” ，若吐出米粥樣腥臭膿痰，則示膿已成，而“時時振寒”是“陽為陰閉也”(黃元御語)，乃陽郁於里，衛(wèi)氣不行，正邪交爭之故， 亦肺癰膿成特征之一。另外，肺癰膿成，血敗肉腐，還常見“咳唾膿血”(肺癰病篇第l條)，即膿血混為一體，且腥臭異常，尚可并見胸痛、脈滑數(shù)等。12 (二)

5、 辨外邪外邪犯肺，必有表證，仲景主分風(fēng)寒、風(fēng)熱兩類，不似內(nèi)經(jīng)六淫多有敘及。一則，臨床所及，外感咳確多寒熱，故清吳澄說：“外感咳不離寒熱二癥”，已故名醫(yī)趙錫武亦認(rèn)為“外感咳嗽大致分風(fēng)寒、風(fēng)熱兩大類”，仲景僅以提綱挈領(lǐng)的形式提出，如傷寒論第40條之“傷寒表不解，心下有水氣”及辨脈法篇第34條之“傷寒咳逆上氣” ，即是風(fēng)寒犯表的咳嗽。既言傷寒，或表不解，必有畏寒，發(fā)熱，頭身疼痛，鼻塞流清涕，脈浮緊等傷寒表證。13 至於風(fēng)熱表證，如肺痿肺癰病篇第2條肺癰病之“風(fēng)傷皮毛”階段，患者當(dāng)有“惡寒發(fā)熱，有汗，咽喉干燥發(fā)癢，咳嗽，脈浮數(shù)”，此風(fēng)熱郁傷肺衛(wèi)的表現(xiàn)。另外，越婢加半夏湯證亦外有風(fēng)熱，或外感風(fēng)邪、風(fēng)寒郁

6、而化熱，又夾飲邪上逆而致病，原文言風(fēng)熱之具體見證不詳，僅有“脈浮大” ，浮主表，亦主在上，大主熱，故有風(fēng)熱之證，其浮大必有力，與該篇第3條虛陽外越之浮大迥然有別，并可兼見有汗，惡風(fēng)，咽干，口渴，發(fā)熱，鼻塞，身酸等風(fēng)熱表證。但臨床不一定全部出現(xiàn)，可參考病史、病程進(jìn)一步分辨。 14 (三) 辨臟腑 咳嗽的病位主要在肺，張景岳謂：“咳證雖多，無非肺病” 。但肺氣有表里之分，其宣散於皮毛者為外，肅降於臟腑者為內(nèi)。外邪客表犯肺，主於寒熱；內(nèi)邪上行犯肺，主於痰飲水氣，或因臟腑病損及肺，或因肺臟本身病變引起，素問咳論謂：“五臟六腑皆令人咳”。15 l、肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有氣喘，咯痰，胸悶等肺部病

7、癥，如肺脹之“咳而上氣”，肺癰之“咳而胸滿，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”，肺痿之“其人咳，口中反有濁唾涎沫” ，痰飲咳嗽病篇第37條之“沖氣即低而反更咳，胸滿” ， 傷寒論第4l條之“咳而微喘” 。這些病變均見咳嗽，其伴氣逆喘促，胸滿，咯痰等，是因肺氣壅塞，升降失常，水津失布。素問至真要大論謂：“諸氣歕郁，皆屬於肺”，故臨床見上述癥狀可認(rèn)為病位在肺。16 2、心 咳嗽涉及於心，常見心悸，胸悶或心痛，心煩，失眠等，如豬苓湯證之“心煩不得眠，乃心之陰虛陽亢，熱擾神明所致； 痰飲咳嗽病篇第33條“夫有支飲家，咳煩胸中疼者”，為飲邪上凌於心，阻礙氣道，心肺俱病，陽氣不通之支飲重證，其中心煩、胸痛病關(guān)

8、於心；而胸痹病之“胸背疼”、“心痛徹背”并咳喘，病位不僅與肺有關(guān)，而且與心有關(guān)，事實上，心病早期不一定均有心悸，而僅見胸前區(qū)悶痛，心煩，失眠。17 3、脾(胃) 咳嗽涉及脾胃，可見腹?jié)M，腹脹，腹疼，腹泄， 嘔吐等。如傷寒論第40條小青龍湯證之“干嘔”、“少腹?jié)M” ，316條真武湯證之“腹痛”“下利” ， 197條之“陽明病二三日嘔而咳” ，為寒水內(nèi)停，使脾胃運化失常，升降失序，故見上癥。而辨不可下病篇第137條之“微則為咳下之則咳止， 而利因不休粥入則出”，是本有陽虛里飲，又誤下更損脾胃之陽，脾不升則瀉，胃不降則吐。18 在咳嗽病證中，胃氣不降而上逆不僅見嘔逆，也使肺氣難於肅降而咳逆上氣不愈。

9、另外，脾胃運化水濕失常不僅見腹?jié)M、吐利，且常引起水濕內(nèi)停而見腫。前入謂：“脾為生痰之源，肺為貯瘀之器”，可見咳吐痰涎也是病涉脾胃的一個見癥。再， 胸痹心疼病篇第5條“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”，是病勢已由胸部向下擴(kuò)展至胃脘兩脅之間的胸胃合并證候，有虛實之異，其“心中痞”(實為心下痞)、“脅下逆搶心”與脾胃失運，胃氣上逆有關(guān)。19 4、肝(膽) 咳嗽涉及肝膽，必有反映肝膽病位的相應(yīng)表現(xiàn)，如傷寒論96條小柴胡湯證之“胸脅苦滿” ，“脅下痞硬”為邪郁少陽，經(jīng)氣不利；318條四逆散證見“四逆”，乃肝胃氣滯， 陽氣內(nèi)郁而手足輕度厥拎，其“腹中痛” ， “泄利下重”是肝木乘土之故，再如痰飲

10、咳嗽病篇第9條“留飲者，脅下疼引缺盆，咳嗽則輒已” ，此懸飲證飲留脅下，肝絡(luò)失和，故有“脅下痛” 。20 5、腎(膀胱) 咳嗽涉及於腎有肺腎陰虛、氣虛、陽虛等情況。言腎病必有反映腎病的癥狀，如辨不可發(fā)汗病篇第25條，“咳而小便利，若失小便者”，乃腎中陽氣虛弱，失其溫煦攝藏，膀胱失約故咳而小便失禁，與素問咳論中的膀胱咳相同，清何夢瑤說；“大小便不禁為腎敗” ，可見“失小便”病位在腎，此為虛證。21 綜上所述，臟病見咳須辨明病位究在何臟，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若與它臟相關(guān)，亦當(dāng)有相應(yīng)癥狀。同時，臟腑功能失調(diào)，除出現(xiàn)反映具體臟腑病位的見癥外，常須分析臟腑氣機失調(diào)的癥狀，如氣滯(主於肺、

11、肝、膽)常有胸脅脹滿疼痛；氣逆(主於肺胃)則“咳而上氣”、嘔吐等；氣虛(主於肺脾)。22 二 治咳大法（一）祛痰飲（二）解表邪（三）調(diào)臟腑23 （一）祛痰飲 咳因痰飲阻遏肺氣而起，痰飲又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰飲是治療咳嗽的一個重要環(huán)節(jié)。痰之與飲異名同類，可相互兼夾或轉(zhuǎn)化，故治療上難以截然分開。痰飲性陰易凝，溫化為其正治法；化熱則當(dāng)清化之；痰飲盛於里當(dāng)攻逐於外；又，痰飲常因氣滯津凝而成，反之亦可阻礙氣機，加重氣滯，彼此相倚互長，可形成痰氣交阻的證候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此臨床蠲飲化痰的同時，適情配以行氣藥，常能增加化痰止咳療效。24 仲景祛痰飲方法溫化法清化法潤化法攻逐法行氣法

12、25 l、溫化法 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ，是仲景提出的治療痰飲病的總原則，后人多以苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸為其代表方，然就痰飲致咳論，仲景對干姜、細(xì)辛、五味子三藥的配伍使用，似為溫藥和之的最好體現(xiàn)，亦溫化痰飲止咳的常用配伍。26 據(jù)統(tǒng)計，仲景同用姜辛味者共有9方，而治療咳嗽的l9首方劑中就有6首，如小青龍湯，小青龍加石膏湯，苓甘五味姜辛湯，厚樸麻黃湯，射干麻黃湯(此方以生姜易干姜)。另如，真武湯證“若咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩” ，小柴胡湯證“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩” ；四逆散證之“咳者，加五味子、干姜各五分”。仲景治痰飲咳嗽，無論專證或兼證加減，均處以姜

13、辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。27 綜上三者，細(xì)辛溫肺散寒，入肺腎；干姜溫陽燥痰，守脾臟，主升；五味子斂肺益腎，主降。三者配伍有升有降，則肺氣宣肅平調(diào)，一散一溫一斂，則寒飲得化而咳嗽自止，姜辛溫散主動，五味子酸斂主靜，則動靜結(jié)合，且三者同用，既可溫上以治痰飲之標(biāo)，又可溫中以絕痰飲之源，還可助腎納氣化氣，如此標(biāo)本同治，動靜結(jié)合，溫散而不耗氣，斂正而不留邪，可謂治痰飲之極佳配伍。故陳修園說：“姜細(xì)味，一齊烹，長沙法，細(xì)而精” ，28 2、清化法 痰飲乃陰凝之品，故多溫化，若因熱而生， 或郁而化熱，而成熱痰熱飲，則須清化，此變法也。仲景常在姜辛味等溫化痰飲藥中加石膏，成了姜辛味石的組

14、合，如小青龍加石膏湯，厚樸麻黃湯；若痰飲不甚，則去姜辛味而僅用石膏半夏，如越婢加半夏湯，亦上乘之法。29 石膏辛甘大寒，歸肺胃經(jīng)，本經(jīng)謂其“主中風(fēng)寒熱，心下氣逆，驚喘，不能息” ，清熱瀉火，除煩止渴，質(zhì)重主降，既能清肺熱，又能清胃熱，張錫純謂：“為清陽明胃腑實熱之圣藥， 無論內(nèi)傷外感，用之皆效”。因其味辛氣薄，“薄則通”，能透肌解表，雖寒而甘，不傷脾胃，具分解表里之能是“寒而勿凝”之品。30 半夏辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，功專燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，其性主降。與石膏配伍雨成辛涼之性，清化痰飲的同時，亦肅降肺氣，且二者均味辛，辛有利於宣散，故於肺之宣降之性也極相宜。同時，仲景還通過調(diào)整二者的用量比

15、例主要是增減石膏用量，以適應(yīng)飲與熱之偏頗，里熱輕者，石膏用量輕，如小青龍加石膏湯證郁熱較輕，故石膏僅用二兩，熱重則加重石膏份量，如越婢加半夏湯用石膏半斤，厚樸麻黃湯之石膏“雞子大”。31 此外，葦莖湯中葦莖與瓜瓣的配伍，澤漆湯中半夏、紫苑、白前加黃芩的配伍，皆有清熱化痰之功，因僅一方之用，未成規(guī)律，但為后世清熱化痰治療咳嗽提供了思路。至若仲景用治痰熱結(jié)胸之小陷胸湯，亦具清熱化痰止咳之功，臨床用治痰熱咳嗽，頗具功效，可隨證加入使用。32 3、潤化法 久嗽不已，必耗氣傷津，仲景出潤燥化痰一法，治肺胃津液枯燥，虛火上炎，見咳吐濁唾涎沫，咽喉干燥不利，上氣，脈虛，主以麥門冬湯，重用麥冬七升潤肺胃之陰，

16、少用半夏一升降逆開結(jié)化痰，人參甘草大棗粳米益氣養(yǎng)胃，則津生燥潤，虛火得降，燥痰得除。尤怡謂；“火熱挾飲致逆，為上氣，為咽喉不利，與表里挾飲上逆者懸殊矣。故以麥冬之寒治火逆，半夏之辛治飲氣，人參、甘草之甘益中氣”。33 4、攻逐法 此法可分逐痰與逐飲二種， 其中逐痰法適於痰濁壅肺，氣道不通，肅降無權(quán)，而見咳逆上氣，頻唾稠痰，不能平臥，胸滿或痛連胸脅，脈滑，苔膩而粘的證候，如咳嗽上氣病篇第7條“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂葵丸主之”，困胸中壅寨之氣過盛，膈上膠固之痰難拔，故用祛痰峻劑皂莢丸排痰通膈，決其壅塞，且通大便，使痰濁從大便排出，使氣道暢通則可兔痰壅氣閉之殆。皂莢辛咸(一謂辛溫)有小毒

17、，入肺大腸經(jīng)，除痰力猛，酥制蜜丸以潤其燥烈，棗膏調(diào)下而兼膊胃氣，但畢竟峻劑，須痰涎壅盛而正氣不虛者方可用之。34 逐飲法適於水飲停滯胸膈或脅下，水飲射肺的懸飲、支飲，證見咳嗽，脅下脹痛，或疼引胸背，轉(zhuǎn)側(cè)或咳嗽時牽引疼痛加重，心煩，脈弦，用十棗湯治療，如痰飲咳嗽病篇第33祭“夫有支飲家，咳煩胸中疼，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯”，第32條“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之” ，此水飲內(nèi)停實證，故用十棗湯逐化水飲。喻昌謂；“去支飲取十棗湯惟亟去其邪，可安其正，所以不嫌其峻攻也”。即便如此，仍須“強人服一錢匕，贏人服半錢”，孫武所謂“智者之慮，必雜於利害” ，故須量人體質(zhì)虛實而用。35 若痰水阻肺

18、，肺失通調(diào)，水氣逆行，見咳喘胸滿，身面浮腫，小便不利，即如肺痿肺癰咳嗽上氣病篇第15、11條所載，用葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺逐飲。葶藶子辛苦寒，入肺膀胱經(jīng)，瀉肺行水峻品，慮其傷正故用大棗甘溫安中而緩藥性，亦如十棗湯用大棗之意。36 5、行氣法 仲景治咳多不離治痰，痰飲之成常因氣機失調(diào)，氣滯痰凝可相互促進(jìn)而病不已。仲景根據(jù)痰阻氣滯之征創(chuàng)行氣化痰一法，以分解邪勢，如厚樸麻黃湯治表寒里飲郁熱之咳逆上氣，重用厚樸五兩以行氣降逆，且助姜辛味夏之溫化痰飲；又如四逆散加五味子、干姜治肝胃不調(diào)，虛寒氣逆之咳，用柴胡枳實疏肝氣理胃氣，加姜味溫化痰飲，合之氣順則痰消，痰清則氣暢，病必可愈。37 虞摶醫(yī)學(xué)正傳指出：“夫

19、欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先。治痰者，必以順氣為主，是以南星半夏勝其痰而咳嗽自愈，枳殼橘紅利其氣而痰飲自降” ，雜病廣要說：“療痰之法，理氣為上，和胃次之”，再如枳實薤自桂枝湯治“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心”，言胸痹則有“喘息咳唾胸背疼” ，此條胸痹偏實證，方中薤自桂枝通陽宣痹，栝萎實開胸化痰，枳實厚樸寬胸下氣，行氣除滿，亦是行氣化痰的典型例證。38 （二） 解表邪 外邪犯人， 客表犯肺，不急治之，久則生變，故必解表祛邪，宗“其在皮者，汗而發(fā)之” ，就近祛邪外出。傷寒論第5 l條謂：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗” 。仲景還根據(jù)六淫邪氣的性質(zhì)，創(chuàng)數(shù)十首治療表證之方。然而，“外感咳易治，內(nèi)傷咳

20、難療” 。39 l、辛溫解表：外感咳多寒邪，故仲景表散多用麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛等辛溫宣散走表藥，發(fā)汗以散風(fēng)寒，尤喜用麻黃配桂枝，如小青龍湯，小青龍加石膏湯。既云咳嗽，里必已傷，故不可峻汗復(fù)傷表里，因而用麻桂同時又配芍藥酸收之；若表寒不重，可去桂枝、芍藥，如射干麻黃湯，厚樸麻黃湯等，僅用麻黃發(fā)表宣肺，加姜辛以助之。40 2、辛涼解表：用治風(fēng)熱咳嗽，仲景有越婢加半夏湯，麻杏甘石湯之麻黃石膏的配伍，用辛溫之麻黃配辛甘大寒之石膏而成辛涼之劑，既能宣肺散表又能清熱，合于肺主宣發(fā)之性，故可治外感風(fēng)熱咳嗽。趙錫武認(rèn)為，用辛涼解表法治風(fēng)熱咳嗽，桑菊飲類不如麻杏甘石湯類療效顯著“，確系經(jīng)驗之談。仲景論咳原文中

21、有三方用麻黃石膏配伍，由于兩者份量的增減，使其配合后的功效也不盡同(三) 調(diào)臟腑 素問咳咳論謂：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也” ，內(nèi)傷之咳，不離水飲痰瘀，而臟腑功能失調(diào)則是產(chǎn)生水飲瘀瘀的病理基礎(chǔ)，兩者相互影響而成各種虛實夾雜，標(biāo)本互見，上下同病之證候。肺者，華蓋之臟，肺病久之，可由上及下而傳他臟，他臟病變亦可由下及上傳之于肺，或上焦肺病與中、下焦諸臟病變證候互見，此時，既有咳喘痰等肺病之征，又有諸臟功能失調(diào)表現(xiàn)，總以本虛標(biāo)實為多，邪實正不虛者次之，純虛者再次之。 l、宣降肺氣 “咳不止于肺，而亦不離乎肺”，肺主氣司呼吸，具宣肅二性，宣肅失常則咳生，肺是外邪內(nèi)侵，下邪上犯的焦點，治肺是恢復(fù)肺主治

22、節(jié)功能的直接手段，因之，仲景治咳，總以平調(diào)肺氣為目的，無論瀉實祛邪或補虛扶正，總須理肺治肺，諸如宣、降、溫、清、散、斂、補、瀉均有所及，其中尤以宣降二者最為重要，肺氣不能宣發(fā)而壅滯，可見胸滿、咳喘、鼻塞，失其肅降而上逆，亦可見咳喘胸悶等，因此，恢復(fù)肺氣宣發(fā)、肅降之能，乃治咳要法。43 宣者，宣散、宣解、宣透也，即宣發(fā)在肺在表之邪，使肺氣暢達(dá)，宣通痰氣，使津氣流通，咳遂止。宣肺作用有三：一是恢復(fù)肺氣宣發(fā)氣血津液功能，使痰飲宣散，氣道寬順，胸脯豁達(dá)；二則宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，增其抗邪御敵之能祛表邪于外；三可防上外邪入里化熱，寓“火郁發(fā)之”之意。因此外感內(nèi)傷之咳均多配伍，尤以咳嗽初起兼外邪者最為常用，內(nèi)傷

23、久咳亦可用之，概之則有邪即應(yīng)“宣” 。仲景常用辛開宣閉之品以宣之，如麻黃，桔梗，生姜或配杏仁、石膏。如外寒則麻黃配生姜辛開宣散，有熱配石膏，至于杏仁，因其“具有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力”(本草求真)，宣而不引氣上逆，降而不令邪內(nèi)陷，于肺之宣降二性若合符節(jié)。44 宣降常相輔為用，如射干麻黃湯用射干、紫菀、冬花、半夏降氣化痰飲，則配麻黃生姜宣肺散表；厚樸麻黃湯用麻黃杏仁宣肺平喘發(fā)散表邪，即配厚樸、半夏降氣化痰，如此則肺氣平衡而咳嗽可愈。臨床運用中，還須根據(jù)肺氣宣肅失常的輕重主次，采用不同的宣降比側(cè)，亦當(dāng)隨病因、病機的差別配以其它藥物，如散寒、清熱、化痰、行氣藥等。45 另外，宣散藥中，仲景常

24、配五味子，使散中有收。五味子酸溫，斂肺滋腎，生律止汗，用于久病肺氣耗散之證，此常也。仲景治咳十九方中，用五味子者八，而僅苓甘五味姜辛湯證和真武湯加姜辛味證有虛可言，其余皆邪盛之實證，且為內(nèi)外合邪或上下同病的復(fù)雜證候，喻昌云：“凡邪盛咳頻，斷不可用收澀藥，咳久邪衰，其勢不脫，方可澀之，誤則傷肺，必至咳無休止”，然邪盛之實證，仲景敢用收斂肺氣之五味，不畏“閉門留寇”之嫌。調(diào)理肺臟，除上述宣降斂補外，伸景還論述了散寒、清熱、瀉肺等方法，如散肺中寒用姜辛，清肺熱投石膏、葦莖、黃芩，瀉肺之壅實用葶藶大棗瀉肺湯等。臨床運用須據(jù)病情需要將上述方法靈活配伍，總以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能為目的，宣降復(fù)常，則咳嗽可止

25、。如附二例四黃修德案是表里同病，宜降失常，寒熱飲互見之證，故用小青龍加石膏湯表里雙解，宣降同法，溫清合用，散斂并施，則病邪得祛，宣降可復(fù)而咳止。47 2、健運脾胃 在咳嗽的治療中，健運脾胃作用主要有二：一是培士生金， 二是根絕痰源。仲景治咳，多不離痰飲，痰飲之成與脾胃運化水濕功能失常有關(guān)。清王泰林說：“肺為貯痰之器，脾為生痰之源” ，張介賓亦云：“痰之為物脾健則無，脾弱則有，而脾敗則甚矣?！?，當(dāng)然，這里所言之脾當(dāng)賅言胃之功能， 素問咳論提出咳嗽“此皆聚于胃關(guān)于肺”的觀點，認(rèn)為咳嗽雖必關(guān)于肺，卻與胃中聚生之痰濁上犯密不可分，仲景諳此，明確了咳嗽多與脾胃失健水飲痰濁上犯相關(guān)，因而采取了健運脾胃，根

26、絕痰源的辦法，這從仲景治咳的方藥運用中可以充分體現(xiàn)出來。48 3、疏肝行氣肝與肺以經(jīng)脈相連，靈樞經(jīng)脈篇謂：“肝足厥陰之脈，其支者，復(fù)從肝別貫隔，上注于肺”，肝喜條達(dá)而惡抑郁，其性主升，如清陽伏郁，氣滯逆上，木火刑金，肺失清肅亦咳嗽常見原因，故仲景有疏肝行氣兼以清熱化痰的運用。 病見咳嗽，往來寒熱，口苦咽干，胸脅苦滿，心煩喜嘔，此肝膽氣滯化熱上犯，夾有痰飲之證候(見傷寒論96條)，仲景用小柴胡湯去人參大棗生姜加五味子干姜，方以柴胡、黃芩疏肝清熱和解少陽，半夏、干姜、五昧化痰降逆，臨床凡咳嗽見少陽病，或肝膽氣郁夾痰飲證侯的一至二個主癥即可運用，所謂“但見一證便是，不必悉具?！?、溫通心脈心肺同居上

27、焦，一主血之循環(huán)，一主氣之出納，二者常相互影響。若氣不足則陽必虛，心陽不足，瘀濁等陰邪乘肺，胸陽痹阻，心脈不通， “陽微陰弦，即胸痹而瘸，今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”(胸痹心痛病第l條)， 該條所謂“陽微陰弦”是對胸痹心痛病機的高度概括。病見“喘息咳唾，胸背痛” 甚則“胸痹不得臥，心瘸徹背” 可用瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯治療， 5、溫腎化氣咳嗽反復(fù)發(fā)作，經(jīng)年不愈，可由肺傳它臟，反之，它臟諸恙亦可及肺而見咳嗽，若腎陽虛弱，水氣內(nèi)停，寒水射肺，見咳嗽，身冷惡寒，小便不利，四肢沉重疼痛，或見水腫、或見吐利，脈沉徽者， 如傷寒論316條所載，仲景以真武湯加姜辛味投之，方中炮附

28、子辛熱以壯腎陽，使水有所主，白術(shù)健脾燥濕，使水有所制，生姜宣散水氣，佐附子助陽，茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾，干姜細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺滋腎，白芍?jǐn)筷幒蜖I，制姜附之燥，如此溫中有潤，散中有收，升中有降，標(biāo)本兼圖，三焦并調(diào)，乃治腎陽虛弱，寒水射肺而咳喘腫逆之良方。即便不腫，只要具腎陽虛弱，寒飲內(nèi)停射肺之病機，投之皆效。 51 久病肺腎氣虛，或腎之陰陽兩虛，氣失攝納，咳而兼喘，后世用金匱腎氣丸；治肺腎陰虛證用六味地黃丸為基礎(chǔ)方，亦多獲效，則是對仲景方用的拓展。綜上所述，仲景調(diào)理臟腑功能的治法，主要針對本虛標(biāo)實，標(biāo)本互見的證候，臟虛則見于肺胃脾腎之虛，臟實見于肝，心則虛實兼有之；實邪多為痰飲水濕，因其

29、邪正相并，虛實錯雜，其辨治不易，故仲景述之較詳。52 2015版咳嗽的診斷與治療指南“中醫(yī)中藥治療”辨證分型簡介【肺陰虧虛證】干咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，起病緩慢。 治法：養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳。 方藥舉例：沙參麥冬湯（溫病條辨）加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。 53 【肺腎陽虛證】咳嗽聲怯，遇寒易發(fā)或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。 治法：補肺益腎，溫陽止咳 方藥舉例：小青龍湯（傷寒論）合金匱腎氣丸（金匱要略）加減：麻黃，芍藥，細(xì)辛，干姜，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。 54 【胃氣上逆證】陣發(fā)性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食后癥狀加

30、重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同胃食管反流性咳嗽。 治法：降濁化痰，和胃止咳。 方藥舉例：旋覆代赭湯（傷寒論）合半夏瀉心湯（傷寒論）加減：旋復(fù)花，赭石，人參，半夏，生姜，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。 55 【肝火犯肺證】咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，口干口苦。 治法：清肺瀉熱，化痰止咳。 方藥舉例：黃芩瀉白散（癥因脈治）合黛蛤散（中國藥典）加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。 56 【風(fēng)邪伏肺證】咳嗽陣作，咳伴咽癢，干咳或少痰，咯痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發(fā)，身無明顯寒熱。外感常誘發(fā)咳嗽加重或復(fù)發(fā)。舌淡紅，苔薄白。 治法

31、：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。 方藥舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子?；蛉譁?太平惠民和劑局方)合止嗽散（醫(yī)學(xué)心悟）加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。 57 【風(fēng)寒襲肺證】癥見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。 方藥舉例：止嗽散（醫(yī)學(xué)心悟）+玉屏風(fēng)散（究原方）。 58 【風(fēng)熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 方藥舉例：銀翹散（溫病條辨）。 59 【風(fēng)熱犯肺證】癥見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。 方藥舉例：銀翹散（溫病條辨）。