乳腺癌疾病查房資料課件

1、八病區(qū)疾病查房乳腺癌病史介紹： 811床胡雪春，住院號(hào)：36034，女性，44歲，初中文化，個(gè)體戶，家庭和睦。因“B超發(fā)現(xiàn)右乳腫塊5天”收 住入院?；颊?天前體檢時(shí)查乳腺B超發(fā) 現(xiàn)右乳有一約彈珠樣大小腫塊， 無明顯疼痛 及其他不適。入院時(shí) 測(cè)T37.4， P96次/分，BP101/82mmHg， R19次/分。患者步行入院，有焦慮感。查體“右乳外上象限可及一大小約1.5*1.0cm腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，表面欠光滑，活動(dòng)度可，無壓痛。入院后予二級(jí)護(hù)理、普食，完善各項(xiàng)輔助檢查，做好心理護(hù)理。10-16 B超示：雙側(cè)乳腺小葉增生，右乳實(shí)性小團(tuán)塊，左側(cè)腋下見淋巴結(jié)。10-17做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，患者較擔(dān)

2、心自己病情，做好心理護(hù)理。10-18在全麻下行右乳腫塊切除術(shù)+術(shù)中快切+右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中快切示：（右）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。術(shù)后診斷為：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。于13:35術(shù)畢返病房，稍感頭暈，無惡心嘔吐情況。右腋下及胸壁引流管各1條接負(fù)壓瓶，有少量血性液體引出，靜脈鎮(zhèn)痛泵維持，VAS評(píng)分3分，壓瘡評(píng)分15分，墜床/跌倒評(píng)分6分。留置導(dǎo)尿引出尿色清，心電監(jiān)護(hù)，吸氧3升/分。測(cè)生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)，止血，化痰，護(hù)胃補(bǔ)液治療。術(shù)日晚惡心嘔吐頻繁，予甲氧氯普胺10mg肌注，并暫停靜脈鎮(zhèn)痛泵后緩解，頭 暈情況也緩解，墜床/跌倒評(píng)分4分,21:00疼痛較前加重,VAS評(píng)分4分，又開放止痛

3、泵。 10-19 8:00停吸氧，停心電監(jiān)護(hù)，10:30感頭暈， VAS評(píng)分3分，再次夾閉鎮(zhèn)痛泵后緩解。壓瘡評(píng)分17分。予當(dāng)日下午14:40停靜脈鎮(zhèn)痛泵。16:30VAS評(píng)分3分。晚上口服艾司唑侖片1mg后入睡。 10-20拔除導(dǎo)尿管，小便自解通暢，色清。晚上口服艾司唑侖片2mg后入睡。 10-21術(shù)后三天大便未解，聽腸鳴音4次/分，自覺無便意感。晚上口服艾司唑侖片2mg后入睡。 10-22晚口服艾司唑侖片2mg后入睡，壓瘡 評(píng)分20分,情緒較前穩(wěn)定。 10-23停右胸壁引流管。 10-24自解成形軟便一次，量約100g，晚口服艾司唑侖片2mg入睡。 10-27壓瘡評(píng)分22分，墜床/跌倒評(píng)分0

4、分，情緒穩(wěn)定，夜眠可。 10-31拆線，切口愈合好。 11-2停右腋下引流管。 11-6予二聯(lián)化療，經(jīng)過順利，無不適。 11-8出院。10月19日10月20日10月21日10月22日10月23日10月24日10月25日10月26日10月27日10月28日10月29日10月30日10月31日11月1日11月2日右腋下90血性110血性60血性30淡血性50淡血性30淡血性10淡血性90淡血性40淡血性20淡血性20淡血性20淡血性15淡血性00右胸壁10血性30淡血性10淡血性20淡血性10淡血性/引流管日期乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤 全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。 北美

5、、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美 我國(guó)上海發(fā)病率最高 發(fā)病的高危險(xiǎn)因素： 1、家族史：38倍于正常人群。2、月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲。3、生育年齡：第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕4、射線輻射、病毒感染、精神因素。5、飲食：飲酒者、高脂肪飲食者。6、其他：肥胖與飲食，藥物等。病理類型 非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，乳頭濕疹樣乳腺癌 （早期，預(yù)后好）早期浸潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，早期浸潤(rùn)性小葉癌 （早期， 預(yù)后好）浸潤(rùn)性乳腺癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊狀癌，粘液腺癌，大汗腺癌，鱗狀細(xì)胞癌 （分化良好, 預(yù)后尚好)浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌 ， 浸潤(rùn)性導(dǎo)

6、管癌,硬癌,髓樣癌,單純癌,腺癌(分化低 ，預(yù)后差, 最常見 80%)其它罕見癌：分泌型癌， 富脂質(zhì)癌， 纖維腺瘤癌變， 乳頭狀瘤癌變，伴化生的癌 轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織 2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同 側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約 有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 1 、腫塊 首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。2、乳房外型改變 酒窩征：腫瘤侵及COOPER

7、韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。 乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。 桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣. 局部突起。3 晚期局部表現(xiàn) 腫塊固定形成所謂“鎧甲胸” 衛(wèi)星結(jié)節(jié) 癌細(xì)胞浸潤(rùn)表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。皮膚破潰 腫瘤向外生長(zhǎng)突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。 診斷 1、根據(jù)臨床體檢： 無痛性孤立的腫塊，硬、不 光正、邊界不清，有的伴有 “橘皮征”、“酒窩征”。晚期 可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 2、 B超、乳腺 透照、鉬靶拍片、核磁共振等有利于 診斷。 3、病理學(xué)證實(shí)。臨床分期:國(guó)際上統(tǒng)一的TNM分期原則:T:

8、原發(fā)腫瘤 根據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷決定。N:區(qū)域淋巴結(jié) 根據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷決定。M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 根據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷決定。 N:區(qū)域淋巴結(jié): Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能估計(jì)（如已切除） N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1：同側(cè)腋窩有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以活動(dòng) N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋淋巴結(jié)，相互融合，或與其他 組織固定 N3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移： Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能估計(jì) M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期： 0期： Tis N0 M0 期： T1 N0 M0 期A：T0 N1 M0； T1 N1 M0； T2 N0 M0 期B: T2 N1 M0； T3 N0 M0 期A：T0 N2

9、M0； T1 N2 M0；T2 N2 M0 ； T3 N1，N2 M0 期B：T4 任何N M0；任何T N3 M0 期 ：任何T 任何N M1治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。手術(shù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)乳腺癌的手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)( Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳房部分切除術(shù)保乳手術(shù)改良根治術(shù) (modified radical mastectomy) 單純?nèi)橄偾谐?同時(shí)作淋巴

10、結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。 適用于腋窩無或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于、期乳腺癌，目前常用。乳腺癌改良根治術(shù)后3月護(hù)理診斷與措施1、焦慮緊張：害怕手術(shù)過程，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后及腫瘤疾病的發(fā)展。告知病人有關(guān)手術(shù)方面的知識(shí)。說明手術(shù)必要性及意義。多安慰病人，與病人溝通，消除其顧慮和恐懼。針對(duì)其過度緊張與焦慮，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。疼痛不適會(huì)加重病人對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，故需遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。引導(dǎo)其能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合后續(xù)治療。效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。2、舒適的改變，切口疼痛，手術(shù)側(cè)肢體不適：由手術(shù)引起。護(hù)理措施：術(shù)前教會(huì)患 者自行對(duì)疼痛進(jìn)

11、行評(píng)分，根據(jù)病人的主 訴，記錄結(jié)果。防止術(shù)側(cè)肢體發(fā)生水腫 和功能障礙?；贾o貼胸壁，功能位制動(dòng)， 并適當(dāng)肩部抬高，避免在術(shù)側(cè)肢體上行 靜脈穿刺。術(shù)后使用止痛泵，妥善安置各導(dǎo)管。乳腺癌護(hù)理應(yīng)協(xié)助生活護(hù)理。術(shù)后病人臥床期間，生活自理能力下降，責(zé)任護(hù)士應(yīng)給予完全幫助、部分協(xié)助、支持教育等不同方式護(hù)理，滿足其自理需要。效果評(píng)價(jià)：患者自行疼痛評(píng)分，正確使用止痛泵，按指導(dǎo)進(jìn)行早期功能鍛煉，未訴特殊不適。3.自我形象絮亂：與手術(shù)前擔(dān)心乳房缺失、術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。護(hù)理措施：做好病人心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)自己今后角色的影響，介紹病人與曾接受過類似手術(shù)且已經(jīng)愈合的婦女聯(lián)系（成功例案

12、：胡秀珍，術(shù)后三年，已完成整個(gè)化療過程）；通過成功者的 現(xiàn)身說法幫助病人度過心理調(diào)適期，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。效果評(píng)價(jià)：患者曾有過擔(dān)憂焦慮，但通過心理護(hù)理，10-22情緒已經(jīng)較穩(wěn)定，家人也較關(guān)心。4、知識(shí)缺乏：缺乏與手術(shù)、麻醉知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)，患肢功能鍛練等知識(shí)。護(hù)理措施： （1）講解疾病相關(guān)的知識(shí)，使之理解手術(shù)的必要性及手術(shù)方式。 （2）宣教麻醉及手術(shù)的經(jīng)過相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。 （3）向患者及家屬宣教術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容及意義取得配合 （4）指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流管注意事項(xiàng)及活動(dòng) （5）提供患者患肢功能鍛煉知識(shí)。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾

13、病知識(shí)和治療的認(rèn)識(shí)提高，能說出術(shù)前準(zhǔn)備的意義并配合，能按指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。5、潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫。皮下積液：乳癌術(shù)后 皮下積液較為常見，發(fā)生率在10%20%，除手術(shù) 因素外，術(shù)后要特別注意保持引流通暢，包扎松 緊度適宜，避免過早外展術(shù)側(cè)上肢。積液要早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)穿刺或引流排出，并加壓包扎，防止皮瓣再度漂起。同時(shí)應(yīng)用抗生素防治感染。皮瓣壞死：乳癌切除術(shù)后皮瓣壞死率約10%30%。皮瓣縫合張力大是壞死的主要原因。壞死初期皮瓣邊緣出現(xiàn)皮下積液，繼之全層皮膚變黑、變硬。術(shù)后防止皮瓣壞死的主要措施是觀察創(chuàng)面勿加壓包扎過緊，及時(shí)處理皮瓣下積液。壞死的皮瓣常需植皮治療。上肢水腫：主要原因

14、是上臂的淋巴回流不暢，皮瓣壞死后感染，腋部死腔積液等。術(shù)后要避免在術(shù)側(cè)上肢靜脈穿刺、測(cè)量血壓，及時(shí)處理皮瓣下積液。通常手術(shù)后病人手臂會(huì)有輕度水腫，臥床時(shí)將患側(cè)手臂抬高能夠預(yù)防或減輕腫脹。出現(xiàn)明顯水腫時(shí)，除繼續(xù)抬高患肢外，可采用按摩患側(cè)上肢、進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖直圻\(yùn)動(dòng)、腋區(qū)及上肢熱敷等措施。效果評(píng)價(jià)：患者住院期間，無皮下積液、皮瓣壞死、患肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。乳房癌術(shù)后功能鍛煉術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術(shù)后13日：進(jìn)行上肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵作用促進(jìn)血液、淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈30，

15、后伸15）。術(shù)后47日：病人可坐起，鼓勵(lì)病人用患側(cè)收洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并作以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。術(shù)后12周：術(shù)后1周皮瓣基本愈合后，開始作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進(jìn)地作抬高患側(cè)上肢（將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈、手掌置于對(duì)側(cè)肩部，直 至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平）、手指爬墻（每天標(biāo)記高度，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭）、梳頭（以患側(cè)手越過頭頂梳對(duì)側(cè)頭發(fā)、捫對(duì)側(cè)耳朵）等的鍛煉。指導(dǎo)病人作患肢功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意鍛煉的內(nèi)容和活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，一般以每日34次，每次2030分鐘為宜;應(yīng)循序漸進(jìn)，功能鍛煉的內(nèi)容應(yīng)逐漸增加;術(shù)后71

16、0日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動(dòng)而影響創(chuàng)面愈合。乳腺惡性腫瘤出院指導(dǎo)（腋清）1.傷口如醫(yī)生無特殊關(guān)照需再次換藥，一周后可自行拆下紗布綁帶，但仍要保持傷口清潔、干燥，特別在夏季要避免出汗。綁帶拆除后傷口無異常，兩周 內(nèi)只可用清水沐浴，傷口處不可使用肥皂、 沐浴露等堿性化學(xué)品并不可硬搓，待傷口完 全愈合，約一月后可正常沐浴。2 . 飲食1） 可選用易消化的高蛋白加豐富的維生素為宜，例如鴿子、黑魚、瘦肉等以及各種新鮮蔬菜、水果。2） 需禁忌的飲食有：蜂皇及其制品 胎盤及其制品 花粉及其制品未知成分的保健品。3. 提高自身免疫力1） 生活規(guī)律，作息正常。2） 勞逸結(jié)合，可適當(dāng)外出

17、散步、打太極拳、做操，以不感疲勞為宜。4. 堅(jiān)持患肢的功能鍛煉1） 出院后傷口恢復(fù)正常、良好，可遵循循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行患肢功能鍛煉。2） 可按術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。3） 最終達(dá)到的目標(biāo)為患肢上臂能伸直、抬高繞過頭頂?shù)綄?duì)側(cè)的耳 。5. 終身保護(hù)患肢1）不能抽血、注射、輸液、量血壓、測(cè)血糖等。2）不能佩戴戒指、鐲子、手表等各類首飾。3）不可提重物大于5kg，不可長(zhǎng)時(shí)間下垂，背包不可過重。4）避免穿緊身、化纖質(zhì)地的衣服，可選擇寬松、全棉的衣服。5）避免皮膚破損及蚊蟲叮咬，如一旦損傷，應(yīng)立即用消毒藥水處理傷口，勿抓破，避免感染、6）睡覺時(shí)以鍵側(cè)臥姿為宜，避免患肢受壓。平睡時(shí)需在患側(cè)肩關(guān)節(jié)下墊小枕，

18、始終保持患肢有一點(diǎn)的高度，可改善患肢的靜脈回流。7）患肢發(fā)生水腫，在排除腫瘤復(fù)發(fā)、感染的情況下，可以佩戴彈力手臂套，以預(yù)防水腫的發(fā)生。6. 佩帶義乳 1）待傷口完全愈合后可佩戴義乳，起到美觀，使自己更有自信。 2）可保持傷口防止碰撞。 3）同時(shí)因一側(cè)乳腺切除會(huì)造成重心偏移引起脊柱側(cè)彎，佩帶義乳可改善這一癥狀。7. 性生活 1）不影響性生活，以不感疲憊為度。 2） 治療期間需避孕（建議工具避孕），如有妊娠需求，建議咨詢醫(yī)生。8. 做好乳房自查： 1）檢查時(shí)間：月經(jīng)正常的婦女，月經(jīng)來潮的第911天是乳腺檢查的最佳時(shí)間。絕經(jīng)婦女，每月固定一天進(jìn)行乳腺檢查。 2）檢查方法：乳房的自我檢查動(dòng)畫 視診：脫去衣服，在明亮的光線下，面對(duì)鏡子做雙側(cè)乳房視診：雙臂下垂，觀察兩邊乳房的弧形輪廓有無改變、是否在同一高度，乳房、乳頭、乳暈皮膚有無脫皮或糜爛，乳頭是否提高或回縮。然后雙手叉腰，身體做左右旋轉(zhuǎn)狀繼續(xù)觀察以上變化。 觸診：取立位或仰臥位，左手放在頭后方，用右手檢查左乳房，手指要并攏