T∕CHAS 20-2-6-2021 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù) 第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)查房

1、 ICS11.020C07團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CHAS 20-2-62021醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutionsPart 2-6:Pharmacy PracticePharmaceutical Ward Round2021-11-20發(fā)布2022-1-1實(shí)施 T/CHAS 20-2-62021目 次前言 . III 1范圍 . 1 2規(guī)范性引用文件 . 1 3術(shù)語(yǔ)和定義 . 1 4關(guān)鍵要素 . 1 5要素規(guī)范 . 2 5.1基本要求 .

2、25.1.1制度建設(shè).25.1.2設(shè)施設(shè)備.25.1.3服務(wù)場(chǎng)所.25.1.4人員要求.25.2查房準(zhǔn)備 .25.2.1患者情況.25.2.2藥學(xué)評(píng)估.35.2.3檔案記錄.35.2.4患教教具.35.3查房過(guò)程 .35.3.1基本情況介紹.35.3.2藥學(xué)問(wèn)診.35.3.3患者教育.45.3.4用藥咨詢.45.4質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn) .45.4.1查房記錄.45.4.2監(jiān)護(hù)計(jì)劃.45.4.3醫(yī)藥護(hù)溝通.45.4.4評(píng)價(jià)改進(jìn).4附錄A（資料性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)查房記錄表.5參考文獻(xiàn) .8I T/CHAS 20-2-62021前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)分為以下部分：-第1 部分總則-第2 部分臨床

3、藥學(xué)服務(wù)-第3 部分藥學(xué)保障服務(wù)-第4 部分藥事管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)包括以下部分：-第2-1部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)門診-第2-2部分：臨床藥學(xué)服務(wù)處方審核-第2-3部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥物重整-第2-4部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥咨詢-第2-5部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥教育-第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房-第2-7部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)-第2-8部分：臨床藥學(xué)服務(wù)居家藥學(xué)服務(wù)-第2-9部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)會(huì)診-第2-10部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)病例討論-第2-11部分：臨床藥學(xué)服務(wù)治療藥物監(jiān)測(cè)-第2-12部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)科普-第2-13部分：臨床藥學(xué)服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)

4、+藥學(xué)服務(wù)本標(biāo)準(zhǔn)是第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T 1.1-2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則起草。III T/CHAS 20-2-62021醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)第2-6部分：臨床藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)查房1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師開展藥學(xué)查房工作中的基本要求、準(zhǔn)備過(guò)程、查房過(guò)程、質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)各要素。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）衛(wèi)辦

5、醫(yī)管發(fā)2011148號(hào)關(guān)于印發(fā)二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201099號(hào)GB/T30240.7-2017公共服務(wù)領(lǐng)域英文譯寫規(guī)范第 7部分：醫(yī)療衛(wèi)生3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1藥學(xué)查房pharmaceutical ward round臨床藥師在病區(qū)內(nèi)對(duì)患者開展以合理用藥為目的的查房過(guò)程。包括藥師獨(dú)立查房，藥師與醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房。3.2藥學(xué)問(wèn)診pharmaceutical inquiry臨床藥師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)，全面了解患者的病史、診斷、用藥史、既往藥物過(guò)敏史及藥物不良事件處置等藥物治療相關(guān)情況的方法。4關(guān)鍵要素藥學(xué)查房關(guān)鍵

6、要素見圖1。1 T/CHAS 20-2-62021圖1藥學(xué)查房關(guān)鍵要素5要素規(guī)范基本要求5.15.1.1制度建設(shè)5.1.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）指導(dǎo)下，建立臨床藥師藥學(xué)查房制度。5.1.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)查房制度，應(yīng)明確開展藥學(xué)查房的參與人員、頻次要求、主要內(nèi)容、反饋方式、記錄書寫和質(zhì)量評(píng)估等環(huán)節(jié)。5.1.2設(shè)施設(shè)備5.1.2.15.1.2.2藥學(xué)部門應(yīng)設(shè)置臨床藥學(xué)組（科），并配備合適的工作空間和軟硬件條件。專科臨床藥師應(yīng)選擇專業(yè)對(duì)口的臨床科室，開展常規(guī)性藥學(xué)查房工作。5.1.3服務(wù)場(chǎng)所5.1.3.15.1.3.25.1.3.35.1.3.4臨床藥

7、師應(yīng)在選定專業(yè)的臨床科室開展藥學(xué)查房。臨床藥師宜對(duì)申請(qǐng)藥學(xué)會(huì)診的患者開展藥學(xué)查房。藥學(xué)常規(guī)查房的開展場(chǎng)所應(yīng)為病房床旁。條件允許的情況下可參與或開展遠(yuǎn)程藥學(xué)查房。5.1.4人員要求開展藥學(xué)查房的藥師應(yīng)符合以下條件之一：a)b)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書的臨床藥師。5.2查房準(zhǔn)備5.2.1患者情況5.2.1.1藥學(xué)查房前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備，明確藥學(xué)查房的患者數(shù)量及預(yù)期的查房時(shí)間。2 T/CHAS 20-2-620215.2.1.2應(yīng)獲取并熟悉患者的基本情況，尤其是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者如病危、病重、病情復(fù)雜及新入院患者等，內(nèi)容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體

8、征、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往史、既往用藥史、過(guò)敏史、家族史、個(gè)人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案及疾病進(jìn)展等情況。5.2.1.3在熟悉患者資料過(guò)程中，對(duì)于有疑問(wèn)及需著重了解的部分應(yīng)做好相應(yīng)記錄。5.2.2藥學(xué)評(píng)估5.2.2.1對(duì)新入院患者院外使用藥物進(jìn)行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對(duì)使用重點(diǎn)藥物及各?？葡嚓P(guān)重點(diǎn)藥物的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。5.2.2.2從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性等方面對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的初始治療方案進(jìn)行用藥合理性分析，記錄和干預(yù)不合理醫(yī)囑。用藥有效性分析應(yīng)包括但不限于藥物適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑和療程等評(píng)價(jià)；用藥安全性分析包括但不限于藥品不良反應(yīng)預(yù)

9、防和處置、藥物相互作用評(píng)估等；用藥經(jīng)濟(jì)性分析包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)和患者承受能力等評(píng)估；用藥適宜性分析包括但不限于藥品劑型與規(guī)格和重復(fù)用藥等。5.2.2.3對(duì)在院重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者的醫(yī)囑分析至少應(yīng)包括在院患者的疾病進(jìn)展、輔助檢查結(jié)果和治療方案調(diào)整等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新（如肝臟和腎臟功能變化等）、合并用藥改變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。5.2.2.4通過(guò)合理用藥分析提煉出下一步藥學(xué)問(wèn)診的內(nèi)容、患者教育的要點(diǎn)及需要詢問(wèn)患者的問(wèn)題等藥學(xué)查房的思路與內(nèi)容。5.2.3檔案記錄5.2.3.15.2.3.2開始查房前應(yīng)根據(jù)患者情況準(zhǔn)備患者查房記錄表格（可參考附錄A表A.1）?？筛鶕?jù)藥學(xué)查

10、房對(duì)象的疾病特征、用藥情況和其他個(gè)體化需求設(shè)計(jì)表格并準(zhǔn)備相應(yīng)資料，檔案記錄宜信息化，有條件的情況下可被納入電子病歷管理。5.2.4患教教具根據(jù)患者用藥情況準(zhǔn)備相應(yīng)的患者教育教具?；冀探叹叩念愋蛻?yīng)根據(jù)患者的文化水平、溝通能力等情況確定。5.3查房過(guò)程5.3.15.3.1.1基本情況介紹對(duì)患者進(jìn)行初次查房需進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我介紹，告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能為之提供的藥學(xué)服務(wù)。5.3.1.2應(yīng)告知患者藥學(xué)查房的主要目的在于宣教與用藥相關(guān)的注意事項(xiàng)，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。5.3.2藥學(xué)問(wèn)診5.3.2.1藥學(xué)問(wèn)診的主要內(nèi)容包含患者整個(gè)診療過(guò)程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息，評(píng)估患者藥物治療的獲益和

11、風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者治療需求，為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的制定和實(shí)施提供基礎(chǔ)信息和客觀證據(jù)。5.3.2.2重點(diǎn)關(guān)注患者用藥問(wèn)題，核實(shí)患者是否按要求用藥、用藥后的反應(yīng)、是否有不適情況、嗜好、生活方式、日常飲食習(xí)慣及現(xiàn)階段服用的保健品等信息，以便有針對(duì)性地進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者正確使用治療藥物，適當(dāng)調(diào)整生活方式，為患者制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。5.3.2.3對(duì)剛?cè)朐夯颊撸帋煈?yīng)與患者或家屬積極進(jìn)行交流，詢問(wèn)患者此次入院治療目的，既往所患疾病及用藥情況，藥物及食物過(guò)敏史，藥品不良反應(yīng)及處置史等基本信息。對(duì)患者既往用藥，應(yīng)詳細(xì)詢3 T/CHAS 20-2-62021問(wèn)藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物

12、過(guò)敏史，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸等。5.3.2.4對(duì)診治過(guò)程中的患者，詢問(wèn)患者對(duì)自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫(yī)囑用藥。詢問(wèn)患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發(fā)癥狀、判斷患者目前藥物治療的臨床療效。5.3.2.5問(wèn)診過(guò)程中注重儀表，并按照相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，注意醫(yī)院感染的防控工作。問(wèn)診時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)患者的用藥問(wèn)題，避免誘導(dǎo)式提問(wèn)。5.3.3患者教育可按照“第 2-5部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥教育”分冊(cè)執(zhí)行。5.3.4用藥咨詢可按“第 2-4部分：臨床藥學(xué)服務(wù)用藥咨詢”分冊(cè)執(zhí)行。質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)改進(jìn)5.45.4.1查房記錄5.4.1.1初次查房問(wèn)診記錄至少應(yīng)包括入院主訴（癥狀

13、及出現(xiàn)時(shí)間）、現(xiàn)病史（主訴的展開，對(duì)患者癥狀更完整的描述）、既往病史、既往用藥史（名稱、劑量、途徑、方法、療程等）、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況、個(gè)人史及婚育史（教育背景、職業(yè)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等）、藥品不良反應(yīng)及過(guò)敏史等。5.4.1.2再次查房問(wèn)診記錄內(nèi)容應(yīng)關(guān)注患者主訴、醫(yī)囑落實(shí)情況，確認(rèn)患者是否正確用藥（用藥教育），觀察并詢問(wèn)患者用藥后的反應(yīng)，認(rèn)真記錄患者的問(wèn)題。5.4.1.3應(yīng)從患者年齡、病生理情況以及用藥依從性等方面入手進(jìn)行入院藥學(xué)評(píng)估和用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并做記錄。5.4.2監(jiān)護(hù)計(jì)劃5.4.2.15.4.2.2臨床藥師應(yīng)根據(jù)入院藥學(xué)評(píng)估結(jié)果，整理出患者用藥問(wèn)題，分析問(wèn)題，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

14、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃應(yīng)包括患者癥狀及各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)指標(biāo)的變化、用藥依從性、不良反應(yīng)的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要調(diào)整給藥方案等。5.4.2.3給醫(yī)護(hù)人員提出治療方案的建議，并記錄是否接受，以確保監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行。5.4.3醫(yī)藥護(hù)溝通5.4.3.15.4.3.25.4.3.35.4.3.4查房后應(yīng)就查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師、護(hù)士及患者溝通。應(yīng)與醫(yī)師溝通治療方案的合理性和相應(yīng)的調(diào)整方案。應(yīng)與護(hù)士溝通給藥方法（如滴速）、藥品貯存（如避光）和藥物給藥順序等問(wèn)題。所有溝通過(guò)程應(yīng)有記錄，并持續(xù)跟進(jìn)溝通效果和醫(yī)護(hù)人員的反饋意見。5.4.4評(píng)價(jià)改進(jìn)5.4.4.15.4.4.2應(yīng)定期對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)

15、，對(duì)藥學(xué)查房服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。藥學(xué)查房服務(wù)的評(píng)價(jià)內(nèi)容至少應(yīng)包括儀容儀表、查房準(zhǔn)備、查房記錄、建議采納率、臨床反饋、患者滿意度等方面。5.4.4.3對(duì)于藥學(xué)查房服務(wù)中存在的共性問(wèn)題，藥學(xué)部門應(yīng)定期進(jìn)行溝通糾正，記錄溝通過(guò)程和改正效果。4 T/CHAS 20-2-62021附錄 A（資料性）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)查房記錄表表A.1患者藥學(xué)查房記錄表入院日期：查房日期：床號(hào)查房科室：住院號(hào)年齡姓名基本情況體重/身高性別主訴與診斷腎功能肝功能其他主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果用藥依從性評(píng)估不合理用藥干預(yù)院外用藥醫(yī)囑重整患者具體使用的藥物初始治療方案有效性既往史家族史藥品不良反應(yīng)安全性藥學(xué)評(píng)估相互作用經(jīng)濟(jì)性適宜性藥學(xué)問(wèn)診

16、患者教育5 T/CHAS 20-2-62021監(jiān)護(hù)計(jì)劃問(wèn)題及患者反饋依從性評(píng)價(jià)：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：與醫(yī)師溝通內(nèi)容：與護(hù)士溝通內(nèi)容：日期：年月日查房總結(jié)再次查房修正診斷實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新腎功能肝功能其他治療方案調(diào)整原因治療方案調(diào)整不合理用藥干預(yù)有效性藥品不良反應(yīng)處理藥品不良反應(yīng)安全性相互作用用藥分析經(jīng)濟(jì)性適宜性藥學(xué)問(wèn)診患者教育6 T/CHAS 20-2-62021監(jiān)護(hù)計(jì)劃問(wèn)題及患者反饋依從性評(píng)價(jià)：患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：與醫(yī)師溝通內(nèi)容：與護(hù)士溝通內(nèi)容：查房總結(jié)7 T/CHAS 20-2-62021參考文獻(xiàn)1234567公共服務(wù)領(lǐng)域英文譯寫規(guī)范第7部分：醫(yī)療衛(wèi)生. GB/T30240.7-2017.醫(yī)院感染管理

17、辦法.衛(wèi)生部令200648號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號(hào).關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥師制體系建設(shè)的通知.醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)201630號(hào).衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知.衛(wèi)醫(yī)療便函2007190號(hào).國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等 5項(xiàng)規(guī)范的通知.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2021520號(hào)EB/OL.2021-10-13.89關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見.國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201845號(hào).醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn).國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)20188號(hào).10教育部高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)組織編寫.臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)M.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社.2016.1112魏吟秋，林清江.國(guó)內(nèi)