意識(shí)障礙的診斷與治療課件整理

意識(shí)障礙的診斷與處理編輯課件1意識(shí)障礙的診斷與處理編輯課件1目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的生理及病理意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的處理原則編輯課件2目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念編輯課件2概念編輯課件3概念編輯課件3意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識(shí)障礙即該能力減退或消失編輯課件4意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程

覺(jué)醒水平即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用編輯課件5意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒水平清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)編輯課件6意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)編輯課件6完整的意識(shí)由兩部分組成

意識(shí)內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯課件7完整的意識(shí)由兩部分組成編輯課件7意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué)的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)編輯課件8意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳編輯課件9編輯課件9大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病編輯課件10大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫編輯課件11顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷編輯課件11代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等編輯課件12代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙編輯課件12幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血編輯課件13幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)編輯課件13幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯課件14幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯意識(shí)障礙的分類編輯課件15意識(shí)障礙的分類編輯課件15按病情和病程分類急性意識(shí)障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等編輯課件16按病情和病程分類急性意識(shí)障礙編輯課件16按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)水平下降特殊的意識(shí)障礙編輯課件17按意識(shí)障礙的機(jī)制分類編輯課件17意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）

意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)編輯課件18意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）編輯課件18覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡編輯課件19覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）編輯課件19

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡編輯課件20

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件編輯課件20特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無(wú)動(dòng)性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）編輯課件21特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)編輯課件21去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué)睡眠－覺(jué)醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

編輯課件22去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變?；颊吣茏⒁暀z查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波編輯課件23無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺(jué)醒周期持續(xù)1個(gè)月（歐美）3個(gè)月（日本等）一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。編輯課件24持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。編輯課件25最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識(shí)狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單的指令不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回答是或否可被理解的語(yǔ)言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動(dòng)作編輯課件26最小意識(shí)狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M編輯課件27編輯課件27意識(shí)障礙的評(píng)定編輯課件28意識(shí)障礙的評(píng)定編輯課件28Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同程度意識(shí)障礙7分以下為昏迷，3分為過(guò)度昏迷編輯課件29Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total編輯課件30Date,意識(shí)障礙的診斷程序編輯課件31意識(shí)障礙的診斷程序編輯課件31病史體格檢查輔助檢查編輯課件32病史編輯課件32病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解編輯課件33病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史編輯課件34現(xiàn)病史編輯課件34既往史編輯課件35既往史編輯課件35藥物史編輯課件36藥物史編輯課件36體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確

編輯課件37體格檢查生命體征檢查編輯課件37意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分類和分級(jí)編輯課件38意識(shí)狀態(tài)編輯課件38體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量編輯課件39體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。編輯課件39脈搏不齊可能為心臟病微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征編輯課件40脈搏不齊可能為心臟病編輯課件40呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸編輯課件41呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua編輯課件42編輯課件42血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過(guò)低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài)編輯課件43血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血編輯課件43全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽(tīng)診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫編輯課件44全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味編輯課

對(duì)昏迷患者的視診編輯課件45編輯課件45神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無(wú)腦膜刺激征有無(wú)顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變（昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能）編輯課件46神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)編輯課件46顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動(dòng)角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害編輯課件47顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔編輯課件47編輯課件48編輯課件48運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)位置自主活動(dòng)對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓編輯課件49運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)編輯課件49編輯課件50編輯課件50感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺(jué)障礙編輯課件51感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)編輯課件51反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對(duì)稱編輯課件52反射檢查及其臨床意義深、淺反射編輯課件52腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性編輯課件53腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性編輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

編輯課件54輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大編輯課件54特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查編輯課件55特殊檢查腦脊液檢查編輯課件55定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見(jiàn)異常時(shí)，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時(shí)還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學(xué)檢查、腦脊液等檢查未見(jiàn)異常時(shí)，對(duì)那些原因不明的意識(shí)障礙和伴有偏癱的意識(shí)障礙患者有必要做血?dú)夥治龅葯z查，與心因性疾病的鑒別也很必要編輯課件56定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在懷疑中毒性疾病時(shí)要洗胃，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。即使沒(méi)有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無(wú)定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見(jiàn)異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查編輯課件57定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)編輯課件58昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷編輯課件58貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征混合性失語(yǔ)意志缺乏癥精神抑制狀態(tài)木僵狀態(tài)（stuporstate）編輯課件59貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征編輯課件59心因性意識(shí)障礙的特征編輯課件60心因性意識(shí)障礙的特征編輯課件60急性意識(shí)障礙的鑒別（按大致頻率排列）編輯課件61急性意識(shí)障礙的鑒別編輯課件61昏迷的處理原則維持生命體征盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害盡快確定意識(shí)障礙的病因,對(duì)癥治療編輯課件62昏迷的處理原則維持生命體征編輯課件62昏迷的急救處理保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡編輯課件63昏迷的急救處理保持呼吸道通暢編輯課件63昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作(GS,VB1)控制高熱,治療及預(yù)防感染降低顱壓、治療腦水腫控制興奮狀態(tài)促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥編輯課件64昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作編輯課件64病因治療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾病中毒性疾病編輯課件65病因治療顱內(nèi)疾病編輯課件65有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙編輯課件66有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙編輯課件66慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)

適用于頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的慢性意識(shí)障礙(除外昏迷、半昏迷，意識(shí)障礙持續(xù)3周以內(nèi))。也可改善兩側(cè)旁正中丘腦梗塞引起的癡呆和情感淡漠。副作用少，既往有抽搐和大腦皮質(zhì)病變的病例禁用金剛烷胺適用腦梗塞后遺癥(意志和自發(fā)性減退）其他溴隱亭、胞二磷膽堿、氯脂醒、左旋多巴和腦脊髓電刺激可改善意識(shí)水平編輯課件67慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)編輯課件THANKYOU!編輯課件68THANKYOU!編輯課件68意識(shí)障礙的診斷與處理編輯課件69意識(shí)障礙的診斷與處理編輯課件1目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的生理及病理意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的處理原則編輯課件70目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念編輯課件2概念編輯課件71概念編輯課件3意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識(shí)障礙即該能力減退或消失編輯課件72意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程

覺(jué)醒水平即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用編輯課件73意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒水平清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)編輯課件74意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)編輯課件6完整的意識(shí)由兩部分組成

意識(shí)內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯課件75完整的意識(shí)由兩部分組成編輯課件7意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué)的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)編輯課件76意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳編輯課件77編輯課件9大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病編輯課件78大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫編輯課件79顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷編輯課件11代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等編輯課件80代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙編輯課件12幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血編輯課件81幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)編輯課件13幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯課件82幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)編輯意識(shí)障礙的分類編輯課件83意識(shí)障礙的分類編輯課件15按病情和病程分類急性意識(shí)障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等編輯課件84按病情和病程分類急性意識(shí)障礙編輯課件16按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)水平下降特殊的意識(shí)障礙編輯課件85按意識(shí)障礙的機(jī)制分類編輯課件17意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）

意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)編輯課件86意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）編輯課件18覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡編輯課件87覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）編輯課件19

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡編輯課件88

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件編輯課件20特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無(wú)動(dòng)性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）編輯課件89特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)編輯課件21去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué)睡眠－覺(jué)醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

編輯課件90去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變。患者能注視檢查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波編輯課件91無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺(jué)醒周期持續(xù)1個(gè)月（歐美）3個(gè)月（日本等）一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。編輯課件92持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。編輯課件93最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識(shí)狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單的指令不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回答是或否可被理解的語(yǔ)言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動(dòng)作編輯課件94最小意識(shí)狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M編輯課件95編輯課件27意識(shí)障礙的評(píng)定編輯課件96意識(shí)障礙的評(píng)定編輯課件28Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同程度意識(shí)障礙7分以下為昏迷，3分為過(guò)度昏迷編輯課件97Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total編輯課件98Date,意識(shí)障礙的診斷程序編輯課件99意識(shí)障礙的診斷程序編輯課件31病史體格檢查輔助檢查編輯課件100病史編輯課件32病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解編輯課件101病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史編輯課件102現(xiàn)病史編輯課件34既往史編輯課件103既往史編輯課件35藥物史編輯課件104藥物史編輯課件36體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確

編輯課件105體格檢查生命體征檢查編輯課件37意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分類和分級(jí)編輯課件106意識(shí)狀態(tài)編輯課件38體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量編輯課件107體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。編輯課件39脈搏不齊可能為心臟病微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征編輯課件108脈搏不齊可能為心臟病編輯課件40呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸編輯課件109呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua編輯課件110編輯課件42血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過(guò)低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài)編輯課件111血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血編輯課件43全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽(tīng)診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫編輯課件112全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味編輯課

對(duì)昏迷患者的視診編輯課件113編輯課件45神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無(wú)腦膜刺激征有無(wú)顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變（昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能）編輯課件114神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)編輯課件46顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動(dòng)角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害編輯課件115顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔編輯課件47編輯課件116編輯課件48運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)位置自主活動(dòng)對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓編輯課件117運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)編輯課件49編輯課件118編輯課件50感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺(jué)障礙編輯課件119感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)編輯課件51反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對(duì)稱編輯課件120反射檢查及其臨床意義深、淺反射編輯課件52腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性編輯課件121腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性編輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

編輯課件122輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大編輯課件54特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查