臨床用血管理及合理性評(píng)價(jià)檢查表(共11頁(yè))

1、第 PAGE 13 頁(yè) 共 NUMPAGES 13 頁(yè)佛山市臨床(ln chun)用血管理檢查表被檢查(jinch)單位： 年 月 日 確認(rèn)(qurn)人簽名：檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分1.領(lǐng)導(dǎo)組織(35分)1.1 臨床用血的組織管理:臨床用血管理委員會(huì)成立文件：有 ，無(wú) ；主任委員：院長(zhǎng) ，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng) ，其它 ；臨床用血管理委員包括：醫(yī)務(wù)部門 ，輸血科 ，麻醉科 。查臨床用血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，年度召開工作會(huì)議：1次 ，2次 ，2次以上 ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；全院輸血管理總結(jié)分析報(bào)告：有 ，無(wú) ；問題整改情況（整改完成時(shí)間）： 。

2、查推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)培訓(xùn)記錄：有 ，無(wú) ； 年 月 日，主題： ； 年 月 日，主題： ；查用血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，是否建立以下制度：臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度： 是 ，否 ；用血評(píng)價(jià)納入科室、個(gè)人的績(jī)效考核和全面考核： 是 ，否 ；臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度： 是 ，否 ；每季度對(duì)科室及醫(yī)師用血評(píng)價(jià)公示： 是 ，否 ；檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分1.領(lǐng)導(dǎo)組織(35分)1.2 輸血科管理:獨(dú)立建制輸血科：是 ，否 ；建立輸血質(zhì)量管理體系：是 ，否 ； 參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療：是 ，否 ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容：

3、； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ；配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查：是 ，否 ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ； 年 月 日，項(xiàng)目?jī)?nèi)容： ；查輸血科人員花名冊(cè)：科室人員數(shù)量： ；各專業(yè)人員數(shù)量：輸血 人，檢驗(yàn) 人，醫(yī)療 人，護(hù)理 人；接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核：是 ，否 。現(xiàn)場(chǎng)看輸血科布局：污染區(qū)與非污染區(qū)有物理隔離：是 ，否 ；或者污染區(qū)與非污染區(qū)無(wú)物理隔離但標(biāo)識(shí)明顯：是 ，否 ；設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室：是 ，否 ；1.3 臨床用血全過程的血液管理（查閱相關(guān)文件）:有明確的流程確?；颊咻斞^程中的安全：是

4、，否 ；明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限： 是 ，否 ；制定使用輸血器或輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程：是 ，否 ；明確輸血全過程的信息記錄要求： 是 ，否 ；請(qǐng)?zhí)峁┍驹号R床用血計(jì)劃： 有 ， 無(wú) 。檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分2.血液管理(40分)2.1 血液來(lái)源:詢問工作人員：_ _，回答：正確 ，錯(cuò)誤 ；詢問工作人員：_ _，回答：正確 ，錯(cuò)誤 ；2.2 查血液的出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記：查血袋條形碼為_，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ；查血袋條形碼為_，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ；查血袋條形碼為_，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有

5、，無(wú) ；查血袋條形碼為_，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ；查血袋條形碼為_，入庫(kù)核對(duì)登記：有 ，無(wú) ；領(lǐng)發(fā)記錄：有 ，無(wú) ；2.3 查血液的儲(chǔ)存要求2.3.1 查血液存放區(qū)現(xiàn)場(chǎng)看有連續(xù)儲(chǔ)存血液24小時(shí)的情況時(shí)，是否有雙路供電或應(yīng)急發(fā)電設(shè)備： 有 ， 無(wú) ；現(xiàn)場(chǎng)是否滿足整潔、衛(wèi)生、隔離的要求： 符合 ， 不符合 ；現(xiàn)場(chǎng)是否有防火、防盜、防鼠等安全設(shè)施： 有 ， 無(wú) ；現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有足夠的照明光源： 有 ， 無(wú) 。2.3.2血液存儲(chǔ)、運(yùn)輸設(shè)備、輸血相關(guān)設(shè)備及其運(yùn)行狀況2-6儲(chǔ)血專用冰箱_臺(tái)，校驗(yàn)合格證，有 ，無(wú) ； -20以下專用低溫冰箱_臺(tái)，校驗(yàn)合格證，有 ，無(wú) ；專用血液存儲(chǔ)設(shè)備無(wú)可

6、視溫度監(jiān)測(cè)的_臺(tái)，無(wú)溫度超限聲、光報(bào)警裝置的_臺(tái)。查儲(chǔ)血設(shè)備溫度記錄，至少每4h監(jiān)測(cè)記錄溫度1次：是 ，否；溫度不符合血液儲(chǔ)存要求的_臺(tái)。查儲(chǔ)血設(shè)備記錄：貯血冰箱每周消毒一次：是 ，否 ；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，且結(jié)果符合要求：是 ，否 ；輸血科是否擁有以下設(shè)備：2-8標(biāo)本冰箱 ；2-8試劑冰箱 ；血小板保存箱（根據(jù)臨床需求） ；溶漿機(jī)（血漿解凍箱） ；血型血清學(xué)離心機(jī) ；標(biāo)本離心機(jī) ；恒溫水浴箱 ；顯微鏡 ；專用取血箱 ；信息管理系統(tǒng) 。2.3.3現(xiàn)場(chǎng)觀察血液的儲(chǔ)存方式紅細(xì)胞類制品 分血型放置：是 ，否； 垂直放置：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。血漿類制品 分血型放置：是 ，

7、否； 擺放整齊：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。血小板類制品 震蕩保存：是 ，否； 按先進(jìn)先出的原則發(fā)放：是 ，否 。檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分3.輸血申請(qǐng)(10分)3.1 臨床用血申請(qǐng)單的填寫3.1.1 隨機(jī)抽查臨床用血申請(qǐng)單10份。填寫內(nèi)容清晰完整：是 ，否 （請(qǐng)?zhí)顚?.1.2條款內(nèi)容）；3.1.2 內(nèi)容填寫不完整表單統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)表單申請(qǐng)日期、患者姓名、住院號(hào)血型未填寫品種未填寫血量未填寫b未填寫（適用于懸浮紅細(xì)胞輸注者）纖維蛋白原未填寫（適用于冷沉淀輸注者）出凝血時(shí)間未填寫（適用于血漿輸注者）無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名申請(qǐng)醫(yī)師職稱為中級(jí)以下運(yùn)送人員無(wú)受血者血樣運(yùn)送培訓(xùn)記錄（適用

8、于送血人員為非醫(yī)護(hù)人員）3.2 一天用血或備血1600ml的報(bào)批3.2.1 在輸血科隨機(jī)抽查一天用血或備血1600ml的用血申請(qǐng)例。3.2.2 未履行報(bào)批手續(xù)例數(shù)統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)表單申請(qǐng)日期、患者姓名、住院號(hào)無(wú)輸血科或血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診記錄無(wú)科主任簽字無(wú)醫(yī)務(wù)科簽字無(wú)醫(yī)務(wù)科蓋章既無(wú)醫(yī)務(wù)科簽字，亦無(wú)醫(yī)務(wù)科蓋章未建立報(bào)批手續(xù)制度（適合于一天用血或備血無(wú)超過1600ml的醫(yī)院）檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目及結(jié)果評(píng)價(jià)得分4.血液標(biāo)本管理(10分)4.1 血液標(biāo)本管理4.1.1隨機(jī)抽查血液發(fā)放記錄份，結(jié)合血樣保存銷毀記錄和血袋保存銷毀記錄，追溯記錄受血者標(biāo)簽流水號(hào)、供血者標(biāo)簽流水號(hào)、血袋流水號(hào)。相關(guān)記錄完整可追溯性強(qiáng)：是

9、，否 （請(qǐng)?zhí)顚?.2.2條款內(nèi)容）；4.2.2 不符合項(xiàng)統(tǒng)計(jì)不符合項(xiàng)例數(shù)發(fā)血日期、標(biāo)簽流水號(hào)配血標(biāo)本采集日期距輸血日期天以上血樣未保存在冰箱血樣保存期未超過7天血袋保存期未超過1天4.2.3查回收血袋銷毀交接記錄是否完整：是 ，否 （核查某時(shí)間段內(nèi)發(fā)出的血液是否均送回輸血科銷毀）5.自身輸血管理(5分）統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)手術(shù)病人數(shù)： ；手術(shù)病人輸血人數(shù)： 。5.1 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的貯存式自身輸血： 例；5.2 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的急性等容血液稀釋： 例；5.3 統(tǒng)計(jì)規(guī)定時(shí)間段內(nèi)的回收式自身輸血： 例；表格(biog)設(shè)定依據(jù)法律法規(guī)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號(hào)）；血液運(yùn)輸要求（WS/T

10、 400-2012）；血液儲(chǔ)存要求（WS/T 399-2012）；臨床輸血技術(shù)規(guī)范；三級(jí)綜合(zngh)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）；二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則；關(guān)于開展2012年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血專項(xiàng)檢查的通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血合理性評(píng)價(jià)表（手術(shù)科室） 編號(hào)：醫(yī)院科室性別男/女年齡病案號(hào)血型轉(zhuǎn)歸出院/死亡診斷住院時(shí)間手術(shù)日期手術(shù)種類輸血史有/無(wú)失血量輸血時(shí)間術(shù)前/中/后不良反應(yīng)有/無(wú)病歷摘要血液檢驗(yàn)時(shí)間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白 治療過程晶體液品種及用量病程記錄與輸血理由膠體液品種及用量時(shí)間血液品種量時(shí)間血液品種量臨床

11、輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由： 血紅蛋白100g/L 3. 失血量 20% 自身血容量 血小板合理輸血理由：1.血小板100109 /L 2. 血小板50-100109/L,無(wú)出血 3. 量不足(成人一次性輸注正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 2. 輸血量自身血容量 3. 凝血功能障礙 4. 緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用 不合理輸血理由：1. 無(wú)上述血漿輸注指征 2. 用于擴(kuò)容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細(xì)胞搭配輸注 5. 用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6. 用于提高免疫力 7. 促進(jìn)傷口愈合 8. FFP量不足(10-15ml/kg) 冷沉淀合理輸血理由：纖維蛋白原 1g/L 2. 纖維蛋白原 0.8g

12、/L，無(wú)出血表現(xiàn) 3. 量不足(1.5單位/10kg) 全血合理輸血理由：1. 低血容量性休克 2. 持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量的30% 不合理輸血 初步評(píng)價(jià)輸血前用藥填表人（簽名(qin mng)）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血合理性評(píng)價(jià)表（非手術(shù)科室） 編號(hào)：醫(yī)院科室性別男/女年齡病案號(hào)血型診斷住院時(shí)間輸血史有/無(wú)貧血類型急性/慢性貧血原因失血/溶血/造血障礙不良反應(yīng)有/無(wú)轉(zhuǎn)歸出院/死亡血液檢驗(yàn)時(shí)間Hb（g/L)Hct(%)PltPT(s)APTT(s)Fig總蛋白白蛋白治療過程替代液品種及用量病程記錄與輸血理由時(shí)間血液品種量時(shí)間血液品種量臨床輸血指征掌握情況紅細(xì)胞合理輸血理由： 血紅蛋白

13、60g/L或Hct 60g/L或Hct0.2，無(wú)缺氧癥狀 血小板合理輸血理由：1. 血小板計(jì)數(shù)10-50109/L，伴有出血，可輸血小板 2. 血小板計(jì)數(shù) 50109/L時(shí)輸血小板 2. 血小板 5109/L，未立即輸注血小板 3. 量不足(一次性輸注 2.01011) 新鮮冰凍血漿合理輸血理由：各種原因引起的多種凝血因子或抗凝血酶 = 3 * ROMAN III缺乏并伴有出血表現(xiàn) 不合理輸血理由：1. 無(wú)上述血漿輸注指征 2. 用于擴(kuò)容 3. 治療低蛋白血癥 4. 與紅細(xì)胞搭配輸注 5. 用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 6. 用于提高免疫力 7. FFP量不足(10-15ml/kg) 冷沉淀合理輸血理由：1. 治療甲型血友病 2. 纖維蛋白原 1g/L 2. 纖維蛋白原 0.8g/L，無(wú)出血表現(xiàn) 3. 乙型血