高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo) 隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，居民健康狀況明顯改善，人民生活水平普遍提高，期望壽命等主要健康指標(biāo)接近發(fā)達(dá)國家水平。但伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化和生活方式的改變，慢性病問題日益突出。高血壓本身既是一種疾病，同時(shí)也是諸多慢性病的危險(xiǎn)因素，與心腦血管病的關(guān)系尤為密切。我國現(xiàn)有2.億高血壓患者，患病人數(shù)還在逐年上升;高血壓已成為當(dāng)前我國迫切需要應(yīng)對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題。授課內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、附件高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢(shì)患病率高、死亡率高、殘疾率高知曉率低、治療率低、控制率低高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢(shì) 2012年10月我國

2、成人高血壓患病率為：25-30，全國患病人數(shù)約2.5億，比2004年增加9000多萬，且每年約1000萬人的速度在遞增，10個(gè)成人中約兩個(gè)人患有高血壓，高血壓的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的41%，高血壓每年的醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)400億元。高血壓病流行現(xiàn)狀和趨勢(shì) 如果不能將血壓長期平穩(wěn)的控制在正常值內(nèi)，就會(huì)引發(fā)腦中風(fēng)、冠心病、心肌腦梗塞。我國每年約有150萬人死于因高血壓病引起的中風(fēng)。高血壓病發(fā)病機(jī)制 目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為，其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)在于小動(dòng)脈痙攣使外周阻力增加，血壓升高。 高血壓病發(fā)病機(jī)制 而小動(dòng)脈痙攣的發(fā)生是大腦皮層興奮和抑制過程平衡失調(diào)的結(jié)果。各種外界或內(nèi)在不良刺激，長期反復(fù)地作用于大腦皮層

3、，可使皮層和皮層下中樞互相調(diào)節(jié)作用失調(diào)，引起丘腦下部血管運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高，兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，結(jié)果引起全身小動(dòng)脈痙攣，使血管外周阻力加大，以致血壓升高。 高血壓病的危害頭疼，并伴有惡心、嘔吐等 眩暈耳鳴心悸氣短，導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全,腎臟損害 失眠，這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)肢體麻木，常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活高血壓的預(yù)防對(duì)策 在積極治療高血壓病人的同時(shí)大力開展預(yù)防工作，因地制宜地進(jìn)行群眾宣教，提高群眾的自我保健能力，自覺改變行為危險(xiǎn)因素，努力提高高血壓的知曉率、治療率及控制率、降低全人群的血壓水平。 高

4、血壓的預(yù)防對(duì)策一級(jí)預(yù)防：一、合理膳食 二、適量運(yùn)動(dòng) 三、戒煙限酒 四、心理平衡 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容(一)、高血壓篩查(二)、高血壓隨訪(三)、高血壓健康檢查（一）高血壓篩查概念篩查范圍復(fù)查、轉(zhuǎn)診條件高危人群管理（一）高血壓篩查1.高血壓概念高血壓： 是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓。占總高血壓的95%以上； 繼發(fā)性高血壓：在不足5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立

5、的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。 （一）高血壓篩查血壓：血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。通常所說的血壓是指動(dòng)脈血壓。 收縮壓：當(dāng)人的心臟收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的壓力最高，此時(shí)內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓。舒張壓：當(dāng)人的心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈血管彈性回縮時(shí)，動(dòng)脈血壓降到最低的壓力脈壓差：指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常值一般在60-20之間。 （一）高血壓篩查篩查年齡：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 篩查地點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心篩查血壓時(shí)間：首診測(cè)量血壓（登記值）（一）高血壓篩查3、高血壓復(fù)查、轉(zhuǎn)診條件復(fù)查：第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升

6、高的因素后納入高血壓患者健康管理：對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診:對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者， （一）高血壓篩查4.血壓高危人群管理血壓的高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)： 1.血壓高值：收縮壓120139mmHg和（或）舒張壓8089mmHg； 2.高血壓病家族史； 3.超重及肥胖者；4.長期膳食高鹽者（攝鹽量超過10克日) 5.長期過量飲酒和吸煙者； 6.高膽固醇血癥及糖尿病者； 7.長期接觸有害因素如噪音者； 8.長期服用避孕藥者； 血壓監(jiān)測(cè)：每半年至少測(cè)量1次血壓及身體體檢 正確指導(dǎo)：醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予生活方式的指導(dǎo) （二）高血壓隨訪高血壓病隨訪次數(shù)高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診高血壓未轉(zhuǎn)診

7、記錄高血壓評(píng)估干預(yù)隨訪管理內(nèi)容（二）高血壓隨訪原發(fā)性高血壓患者隨訪次數(shù) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（前提是血壓控制穩(wěn)定的人群）（二）高血壓隨訪高血壓分級(jí) 收縮壓 （mmHg ） 舒張壓正常血壓 120 和 80正常高值 120 139 或 80 89高血壓 140 或 901級(jí)（輕度） 140159 或 90992級(jí)（中度） 160179 或 1001093級(jí)（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90高血壓隨訪高血壓危險(xiǎn)分層低危層中危層高危層 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀出現(xiàn)收縮壓180mmHg 舒張

8、壓110mmHg 劇烈頭痛、惡心嘔吐、視力模糊、意識(shí)改變，喘憋不能平臥 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)診腹痛、腹脹及食欲減退妊娠期血壓高于正常等危險(xiǎn)情況哺乳期血壓高于正常等危險(xiǎn)情況存在不能處理的其他疾病時(shí) 必須在處理后緊急轉(zhuǎn)診并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪 （二）高血壓隨訪高血壓隨訪應(yīng)急轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 （二）高血壓隨訪高血壓未轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容1.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。2.測(cè)量： 體重 心率 計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。 （二）高血壓隨訪高血壓未轉(zhuǎn)診記錄內(nèi)容3.詢問患者癥狀和生活方式包括： 心腦血管疾病 糖尿病 吸煙飲酒 運(yùn)動(dòng) 攝鹽情況4

9、.了解患者服藥情況 （二）高血壓隨訪5.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（二）高血壓隨訪（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（二）高血壓隨訪（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （二）高血壓隨訪 6、健康教育 健康教育的定義

10、 健康教育的目的和意義 健康教育內(nèi)容 健康教育目標(biāo)和方向 健康教育的形式 健康教育的方法 高血壓病人的自我管理（二）高血壓隨訪 健康教育1988年第13屆世界健康大會(huì)提出健康教育的概念 健康教育是一門研究傳播保健知識(shí)和技術(shù)的 一門學(xué)科 即是一種干預(yù)過程，是以社區(qū)為基本單位 以社區(qū)人群為教育對(duì)象，改變?nèi)藗儾涣嫉慕】敌袨椤＃ǘ└哐獕弘S訪健康教育的目的和意義消除或減輕高血壓的危險(xiǎn)因素，預(yù)防新發(fā)高血壓提高患者對(duì)醫(yī)生的信任感和依從性實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和高危人群的心理保健和行為治療 提高生活質(zhì)量 （二）高血壓隨訪 健康教育內(nèi)容什么是高血壓 高血壓的危害指導(dǎo)并糾正不良生活方式定期監(jiān)測(cè)血壓 非藥物治療與長期隨訪的重

11、要性堅(jiān)持終身治療的必要性正確認(rèn)識(shí)藥物的療效和副作用 （二）高血壓隨訪 高血壓病人健康教育目標(biāo)、方向擴(kuò)大健康教育對(duì)象的范圍 采取多種形式的宣傳教育 認(rèn)識(shí)到預(yù)防重要性并付諸行動(dòng) 采取健康生活方式 控制高危因素自覺遵從醫(yī)囑與治療方案 減少并發(fā)癥 （二）高血壓隨訪 健康教育形式口頭宣教、宣傳材料、健康講座（門診） 社區(qū)宣傳1.對(duì)社區(qū)一般人群3.宣傳形式多樣化4.動(dòng)員一切可以參與的力量參與進(jìn)來 家庭訪視、入戶調(diào)查等進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳材料 通過為社區(qū)宣傳欄或當(dāng)?shù)仉娕_(tái)、電視臺(tái)提供高血壓防治資料進(jìn)行宣傳 定期在社區(qū)內(nèi)舉辦健康講座。 定期為居民進(jìn)行常規(guī)血壓測(cè)量 （二）高血壓隨訪 健康教育的方法擴(kuò)大高血壓健康

12、教育對(duì)象的范圍 加強(qiáng)隨訪，早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療高危人群：采用有效的監(jiān)督、控制，減少和避免高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)人群：督促其自覺養(yǎng)成遵醫(yī)行為 培訓(xùn)自測(cè)血壓技術(shù)， （二）高血壓隨訪 高血壓病人的自我管理定期測(cè)量血壓治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”，即信心，決心，恒心,以推遲機(jī)體重要臟器受到損害定時(shí)定量服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥備血壓計(jì)及學(xué)會(huì)自測(cè)血壓注意勞逸結(jié)合，飲食運(yùn)動(dòng)，情緒穩(wěn)定，睡眠充足出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)（二）高血壓隨訪 對(duì)高血壓病人針對(duì)性的健康教育改變不良的生活習(xí)慣用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥飲食指導(dǎo)：給予低鹽飲食，每天鹽的攝入量不超過6 g運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：堅(jiān)持合理、長期和有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)量心理指導(dǎo)：避免

13、長期焦慮、緊張，及時(shí)調(diào)節(jié)和控制情緒高血壓病人除了要考慮遺傳因素外，還應(yīng)重視其個(gè)性行為，社會(huì)因素、生活事件等多種因素，以達(dá)到提高患者的生存質(zhì)量。（二）高血壓隨訪 高血壓患者參加健康管理服務(wù)有哪些好處 患者通過有效的社區(qū)護(hù)理管理方法,加強(qiáng)防病治病意識(shí)。通過對(duì)高血壓新的教育觀點(diǎn),指導(dǎo)患者擇時(shí)監(jiān)測(cè)血壓,擇時(shí)服藥,擇時(shí)運(yùn)動(dòng),選擇合適飲食,高血壓急癥的預(yù)防，能最大限度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡因素,有效提高生活質(zhì)量。 （二）高血壓隨訪高血壓評(píng)估干預(yù)隨訪管理內(nèi)容管理項(xiàng)目 一級(jí)管理 二級(jí)管理 三級(jí)管理管理對(duì)象 低?；颊?中危患者 高?；颊呓⒔】禉n案 立即 立即 立即非藥物治療 立即開始 立即開始 立即開始

14、藥物治療 可隨訪3-6個(gè)月后仍 可隨訪1-3個(gè)月后仍 立即開始（初診者） 140 /90即開始 140 /90即開始 藥物治療血壓未達(dá) 3周一次 2周一次 1周一次標(biāo)隨訪常規(guī)隨訪 3個(gè)月一次 2個(gè)月一次 至少一個(gè)月一次 測(cè)血壓轉(zhuǎn)診 必要時(shí) 必要時(shí) 必要時(shí) （三）高血壓健康檢查高血壓健康檢查內(nèi)容包括: 血壓 視力 體重 聽力 空腹血糖 一般體格檢查 活動(dòng)能力 （三）高血壓健康檢查高血壓健康檢查內(nèi)容包括:有條件可增加: 血鉀濃度 血脂 血鈉濃度 眼底 血常規(guī) 心電圖 尿常規(guī) 超等檢查 大便潛血 老年患者增加： 認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。 三、服務(wù)流程高血壓篩查流程圖 三、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流

15、程圖 四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) 未接受隨訪的患者由： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，負(fù)責(zé)隨訪。四、服務(wù)要求（二）隨訪包括： 預(yù)約 電話追蹤 家庭訪視四、服務(wù)要求 （三）篩查和發(fā)現(xiàn)血壓值為 130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。 四、服務(wù)要求 （四）用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強(qiáng)宣傳,使更多患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案?？刂聘哐獕菏欠乐涡哪X血管病的關(guān)健；科學(xué)的管理既可實(shí)現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；高血壓是可以控制的!高血壓的防治是一項(xiàng)目社會(huì)

16、工程，需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、專家培訓(xùn)指導(dǎo)、媒體宣傳教育、企業(yè)支持參與、社區(qū)具體實(shí)施?；鶎邮欠乐胃哐獕旱闹鲬?zhàn)場(chǎng)，基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率五、考核指標(biāo)（二）高血壓患者規(guī)范管理率 = 按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率 = 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。六、附 件 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容 癥狀 輔助檢查 體征 服藥依從性 生活方式 服藥藥物不良反應(yīng) 指導(dǎo)

17、 此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診六、附 件 填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年 的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：六、附 件 填表說明4輔助檢查：5服藥依從性：6藥物不良反應(yīng)：7此次隨訪分類：8用藥情況：9轉(zhuǎn)診：10隨訪醫(yī)生簽名：高血壓病治療 非藥物治療 戒煙酒或限制煙酒 減輕和控制體重 合理膳食 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減輕精神壓力保持心理平衡 高血壓病治療藥物治療6類藥物：利尿劑 氫氯噻嗪 受體阻滯劑 如心得安，倍他樂克（酒石酸美托洛爾），比索洛爾，普萘洛爾等，它同時(shí)能治療冠心病。不良反應(yīng)主要是使心率減慢。有支氣管或慢阻肺部疾病是不能用，心率較慢或有心臟等疾病者慎用。

18、高血壓病治療藥物治療鈣離子拮抗劑 第一類“異搏定”，抑制心肌收縮。第2類是地爾硫草，也使心率減慢。第3類為“地平類”，硝苯地平（拜新同）控釋片，尼群地平，非洛地平（波依定），等。除降壓作用外還能治療心絞痛為長效制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為“普利”類，如卡托普利，依那普利，賴諾普利等。副作用干咳、無痰。如果咳嗽較重，不能耐受，必須停藥。高血壓病治療藥物治療受體阻滯劑 主要用于治療高血壓.作用于中樞的受體阻滯劑如可樂寧,由于其副作用較明顯目前已經(jīng)很少使用.主要作用于外周的受體阻滯劑常用的有哌唑嗪。 高血壓病治療藥物治療特異性血管緊張素II受體拮抗劑 替米沙坦、纈沙坦分散片、氯沙坦鉀片。 小復(fù)方制劑例如常用降壓藥，復(fù)方羅布麻片，和珍菊降壓片等。所含藥物主要成份是2-3種降壓藥，有的還含有維生素和鎮(zhèn)靜劑，缺點(diǎn)是降壓作用較弱，對(duì)中、重型高血壓療效不理想。同時(shí)藥片中所含降壓藥較陳抑制血小板藥：阿司匹林 根據(jù)有否心、腎、腦等靶器官的情況，調(diào)整用藥高血壓用藥注意事項(xiàng)遵醫(yī)囑服藥按個(gè)體差異選擇藥物和劑量警惕藥物耐受性的產(chǎn)生預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生注意鎮(zhèn)靜作用不可使血壓驟降不可擅自調(diào)整