加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的方案(共6頁(yè))

1、關(guān)于加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量(zhling)管理的相關(guān)規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量(zhling)是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量才能產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。只有扎扎實(shí)實(shí)的做好每一件事，做好每一個(gè)環(huán)節(jié)，有了優(yōu)質(zhì)的環(huán)節(jié)質(zhì)量才能保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量。為確保我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的措施，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。對(duì)各重要醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制管理可分為十個(gè)環(huán)節(jié)的工作，即院前急救環(huán)節(jié)、門(mén)診急診環(huán)節(jié)、新入院環(huán)節(jié)、住院環(huán)節(jié)、疑難危急重病人環(huán)節(jié)、轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)、手術(shù)環(huán)節(jié)、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)、特檢環(huán)節(jié)、出院環(huán)節(jié)等，對(duì)各環(huán)節(jié)要求分述如下： 一、院前急救(jji)1、醫(yī)護(hù)人員、司機(jī)要隨時(shí)做好出診準(zhǔn)備，包括

2、救護(hù)車(chē)輛、設(shè)備、器材和藥品的準(zhǔn)備等，確保5分鐘內(nèi)出診速度。2、值班員接到求救電話后，問(wèn)清病人所處地點(diǎn)、大致病情，立即通知醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)出診。若是縣市外出診，須告知患方收費(fèi)政策。（急救車(chē)4元/公里，里程含往返，出診費(fèi)按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收?。┙勇?tīng)電話時(shí)要注意言語(yǔ)清晰，要有禮貌、耐心。3、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，服務(wù)要熱情，詢問(wèn)病史要仔細(xì)，檢查要認(rèn)真，對(duì)危急患者要履行告知簽字手續(xù)。運(yùn)送病人的途中，醫(yī)護(hù)人員要和病人在一起，監(jiān)護(hù)要到位，并依據(jù)病情進(jìn)行合理的院前處置。嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員坐副駕駛室，與病人分開(kāi)。4、120接回病人應(yīng)向相關(guān)科室交班，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)雙交接班制度，及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)物品和藥品，并在“120”接診登記本簽名。5、若

3、患者病情危急需緊急搶救，出診醫(yī)生須提前通知相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備，并做好電話通知的記錄。6、接診人員（含司機(jī)）應(yīng)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，協(xié)同病人上下車(chē)，指導(dǎo)家屬辦理相關(guān)手續(xù)。7、完成出診任務(wù)后，工作人員要將藥品、物品歸位，交好班。為下一次出診做好準(zhǔn)備。 二、門(mén)診、急診環(huán)節(jié)1、門(mén)診醫(yī)生護(hù)士要求按時(shí)上下班，必須嚴(yán)格交接班制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，切實(shí)履行告知義務(wù)，加強(qiáng)和患方的溝通。3、詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，要有初步診斷。4、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。如果是急診病人，要注明就診時(shí)間和開(kāi)檢查單的時(shí)間，并具體到分鐘。5、合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。若患方拒絕必要的檢查，要在門(mén)診病歷中加以記錄，并要

4、求患方簽字。6、合理用藥，藥物的用法、用量、療程和配伍合理，并要在門(mén)診(mnzhn)病歷中詳細(xì)記載。7、第二次就診(ji zhn)診斷仍未明確者，接診醫(yī)生應(yīng)：建議?？?zhun k)就診；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；收住院。8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。9、留觀輸液患者應(yīng)堅(jiān)持執(zhí)行醫(yī)護(hù)雙交班制度。10、危重病人就診，應(yīng)先在急診科緊急處理，同時(shí)通知相關(guān)科室急診會(huì)診，并根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)一步處置。 三、新入院環(huán)節(jié)1、醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)熱情接待，安排新入院病人。接診醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查，并對(duì)檢查、治療、初步診斷及病情可能變化、意外等進(jìn)行初步溝通。護(hù)士應(yīng)向新入院病人介

5、紹住院環(huán)境。2、醫(yī)生要及時(shí)開(kāi)出醫(yī)囑。A、C型病歷一小時(shí)內(nèi)開(kāi)出醫(yī)囑，B、D型病歷立即開(kāi)出醫(yī)囑，緊急情況下口頭醫(yī)囑，但必須及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)書(shū)面醫(yī)囑。3、遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成；急診手術(shù)病人術(shù)前完成；入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；患者入院不足24小時(shí)出院或死亡的，由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄。所有病歷入院初三天，要求每天有病志。4、高危病人應(yīng)立即處理，并向科主任報(bào)告，科主任要在30分鐘內(nèi)見(jiàn)診，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織搶救。5、所有病例在入院24小時(shí)內(nèi)必須有科主任或科室負(fù)責(zé)醫(yī)師見(jiàn)診，有記錄可查，力爭(zhēng)明確診斷。主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

6、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括對(duì)病情分析和診斷意見(jiàn)等。6、醫(yī)生要履行告知義務(wù)。患者拒絕做的治療、檢查、手術(shù)要在病志中加以記錄，并要求患者簽名。7、按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。8、屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完善各種相關(guān)資料并報(bào)醫(yī)?？茖徍?。 四、住院環(huán)節(jié)1、主管醫(yī)生對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡視一次。 2、遵守病歷和處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，按規(guī)定時(shí)間及要求(yoqi)完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。3、24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、

7、胸片和其他所需的專科檢查，手術(shù)病人應(yīng)在病人入院的13天內(nèi)完善術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)，并完成手術(shù)（疑難病例除外）。4、對(duì)所管病人(bngrn)的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。5、診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。6、嚴(yán)格遵守交接班制度，危重病人必須床頭交接班。7、及時(shí)追查各種檢查結(jié)果報(bào)告單，并及時(shí)、耐心、詳細(xì)告知患者檢查結(jié)果。陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)在出院前進(jìn)行復(fù)查，患者拒絕的應(yīng)簽字證明。8、必須遵守“四個(gè)合理”的規(guī)定（即合理檢查、合理用藥、合理用材、合理收費(fèi)），維護(hù)患方的各種權(quán)益，避免醫(yī)患糾紛。一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，及時(shí)調(diào)解。9、更改診斷和治療方案，必須向上

8、級(jí)醫(yī)生報(bào)告，并在病志中記錄更改的原因、依據(jù)和上級(jí)醫(yī)生見(jiàn)診的意見(jiàn)。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，按會(huì)診記錄要求和收費(fèi)執(zhí)行。 五、疑難、危重病人環(huán)節(jié)管理1、一般要求與住院病人相同。2、主治醫(yī)師以上職稱必須在8小時(shí)內(nèi)查看新入院疑難病例，立即查看新入院的危重病歷。3、經(jīng)治醫(yī)生每天至少三次查房，主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生每天至少一次查房，做到四個(gè)及時(shí)（及時(shí)觀察、及時(shí)記錄、及時(shí)請(qǐng)示、及時(shí)會(huì)診和討論）。護(hù)士對(duì)危重病人必須嚴(yán)密觀察，15至30分鐘巡視一次患者，對(duì)心、肺、神志等情況至少每小時(shí)有觀察記錄。經(jīng)管醫(yī)師必須每天與家屬交談病情變化情況，并說(shuō)明進(jìn)一步檢查及治療意見(jiàn)。每次搶救后及時(shí)記錄病志。4、疑難病例3日內(nèi)不能確診，必須

9、進(jìn)行科間會(huì)診或全院會(huì)診。5、對(duì)疑難危重病人，要特別注意履行告知義務(wù)，須科內(nèi)或院內(nèi)集體討論，精心準(zhǔn)備告知內(nèi)容，精心策劃告知方式，力求達(dá)到告知效果。6、危重病人的特殊檢查（如CT、磁共振等）須主治醫(yī)師同意，經(jīng)管的醫(yī)護(hù)人員事先通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，確保危重病人能及時(shí)檢查。醫(yī)護(hù)人員要陪同前往，并做好應(yīng)急的準(zhǔn)備。7、危重病人的手術(shù)，術(shù)前必須請(qǐng)麻醉科和其他相關(guān)科會(huì)診，做好術(shù)前討論記錄。8、危重病人停病危病重，要有科主任見(jiàn)診，病志中要有記錄(jl)說(shuō)明。9、死亡(swng)病例的死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論應(yīng)在1周內(nèi)完成，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)。手術(shù)病人涉及麻醉問(wèn)題，麻醉科必須參加討論。 六、手術(shù)(sh

10、ush)環(huán)節(jié)管理1、一般要求同住院病人。但因手術(shù)及麻醉對(duì)人體存在潛在的危險(xiǎn)及意外可能，患者及家屬不易理解和接受，容易造成醫(yī)療安全糾紛，故外科與麻醉醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)和患者及家屬的溝通，切實(shí)履行告知義務(wù)。2、遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)通知書(shū)以及麻醉前評(píng)估和麻醉計(jì)劃均應(yīng)在手術(shù)前完成并注明時(shí)間，急診手術(shù)要精確到分鐘。急診手術(shù)術(shù)前應(yīng)完成首次病志，術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，必須有上級(jí)醫(yī)師見(jiàn)診，急診三、四類(lèi)手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開(kāi)術(shù)前討論。致殘手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科室討論填報(bào)審批書(shū)，科主任（負(fù)責(zé)醫(yī)師）簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。擇期手術(shù)必須有麻醉醫(yī)師查看患者的記錄，所有由麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉病例必須要有麻醉知情同意書(shū)。3、擇

11、期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備要完善三、四類(lèi)手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，如三大常規(guī)、血型鑒定、血糖、胸片、B超（肝膽、雙腎、胰腺）心電圖、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半。由科主任把關(guān)，術(shù)前24小時(shí)負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論，并做好記錄。急診手術(shù)必須在術(shù)前完成相關(guān)鑒別檢查，常規(guī)快速檢查如血常規(guī)、血型、心電圖等。三、四類(lèi)手術(shù)應(yīng)在術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前談話必須有科主任把好關(guān)，力求效果。4、手術(shù)通知單應(yīng)提前送交手術(shù)室（急診手術(shù)可電話通知）。停手術(shù)或更改手術(shù)要及時(shí)通知手術(shù)室。5、經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)陪同病人進(jìn)手術(shù)室，并當(dāng)面告知麻醉師和手術(shù)室護(hù)士擬行手術(shù)，并將病歷交由手術(shù)室護(hù)士，由護(hù)士和麻醉師核對(duì)病人姓名、床號(hào)、診斷，擬行手術(shù)等。6、術(shù)中麻醉

12、醫(yī)生負(fù)責(zé)管理病人，按規(guī)范書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單，不得離崗。在手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。患者病情變化時(shí)麻醉醫(yī)生要向手術(shù)醫(yī)生通報(bào)，請(qǐng)求配合，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生見(jiàn)診，或請(qǐng)其他科室的醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同處置。7、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況或術(shù)式更改應(yīng)與家屬說(shuō)明并簽字。8、術(shù)后病人由麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)送回病房，外科醫(yī)生協(xié)助。9、手術(shù)病人回病房后，病房醫(yī)生、護(hù)士立即接收病人，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士在床頭交接班，不得延誤。10、對(duì)術(shù)后病人必須加強(qiáng)觀察，特別注意圍手術(shù)期內(nèi)生命體征的觀察，合理處置。要妥善固定各種引流管，拔除前要有主治醫(yī)生見(jiàn)診。病情有變化要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生要隨時(shí)見(jiàn)診并記錄。11、按要求(yoq

13、i)規(guī)范(gufn)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄、術(shù)后病志。 七、轉(zhuǎn)診(zhun zhn)（轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院）環(huán)節(jié)1、轉(zhuǎn)診病例經(jīng)過(guò)在原醫(yī)院、原科室診斷治療后，病情仍需進(jìn)一步診治或診斷不明確或效果不滿意或發(fā)現(xiàn)新的疾病需要相應(yīng)的治療，因而要掌握患者心理及病情特點(diǎn)，予以足夠重視。2、轉(zhuǎn)科病人的一般要求同新入院病人。遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，按時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科及接收記錄。3、尊重以前為病人服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，尤其是其他醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，注意說(shuō)話的方式，避免引發(fā)醫(yī)患糾紛。4、轉(zhuǎn)科病人要杜絕不合理的重復(fù)檢查。轉(zhuǎn)院病人按新入院病人安排檢查項(xiàng)目。5、因受條件限制或患方要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的病人，病志上要詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)院原因和理由。6、轉(zhuǎn)診前應(yīng)征得科室主任或

14、醫(yī)務(wù)科的簽字同意。 八、檢驗(yàn)環(huán)節(jié)（住院部和門(mén)診）1、臨床醫(yī)師必須根據(jù)病情合理確定檢驗(yàn)項(xiàng)目，按要求填寫(xiě)好檢查申請(qǐng)單，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)齊全，字跡清楚。2、臨床醫(yī)生要嚴(yán)格區(qū)分急診和非急診檢查，急診檢查申請(qǐng)單必須注明“急診”字樣，注明時(shí)間要具體到分鐘，一般申請(qǐng)單注明時(shí)間到小時(shí)。檢驗(yàn)科要優(yōu)先安排急診檢查項(xiàng)目，緊急情況下可以將檢驗(yàn)報(bào)告電話通知科室，并做好通報(bào)情況的記錄。3、醫(yī)技科室要嚴(yán)格遵守各種操作規(guī)程，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定正確處置申請(qǐng)單和標(biāo)本，及時(shí)、準(zhǔn)確出具檢驗(yàn)報(bào)告單。對(duì)難以下結(jié)論的，要進(jìn)行科室內(nèi)討論。4、對(duì)有疑問(wèn)或爭(zhēng)議的報(bào)告結(jié)果，臨床科室要及時(shí)與醫(yī)技科室討論做進(jìn)一步的處理。5、對(duì)檢查結(jié)果特別異常的，尤其是有潛

15、在生命危險(xiǎn)的，應(yīng)及時(shí)電話通知相關(guān)醫(yī)師以提高警惕。6、門(mén)診醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)出檢查申請(qǐng)單后，應(yīng)耐性告知患者該檢查項(xiàng)目的、意義及費(fèi)用，告示患者該檢查項(xiàng)目應(yīng)該注意的事項(xiàng)。不能當(dāng)時(shí)出結(jié)果的檢查，接診醫(yī)生或檢驗(yàn)科應(yīng)告知患者或陪人拿檢查結(jié)果的時(shí)間、地點(diǎn)。凡屬住院部的，輔檢科室應(yīng)每天兩次將當(dāng)天的結(jié)果單送往各住院部。7、各科要建立輔查登記本并保存，作為醫(yī)院的醫(yī)療文書(shū)檔案。 九、特殊(tsh)檢查、特殊治療環(huán)節(jié)1、特殊(tsh)檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診療活動(dòng)：有一定(ydng)危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查

16、和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。2、特殊檢查、特殊治療必須征求患者或其家屬陪人的同意，由操作者履行告知義務(wù)，并醫(yī)患雙方簽字。3、須嚴(yán)格按診療常規(guī)進(jìn)行操作。進(jìn)修實(shí)習(xí)人員或無(wú)證醫(yī)師操作時(shí)，應(yīng)征得科主任同意，在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并由上級(jí)醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。4、特殊檢查和特殊治療前應(yīng)分析記錄其必要性、指征、操作的注意事項(xiàng)。 十、出院環(huán)節(jié)1、病人出院要有主治醫(yī)生見(jiàn)診，病志要有記錄。2、患方主動(dòng)要求出院的疑難危重病人，病志要有記錄說(shuō)明和患方簽字，并在病志和科診斷書(shū)注明“建議繼續(xù)治療”。3、受我院條件限制要轉(zhuǎn)院治療的出院病人，病志要詳細(xì)記錄，科診斷書(shū)上要注明“建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診”。4、按要求書(shū)寫(xiě)出院記錄。需要復(fù)診的病例，出院記錄和科診斷書(shū)上要注明什么情況、什么時(shí)間復(fù)診。 十一、違規(guī)責(zé)任