安全分享硫化氫中毒事故詳解

1、大港油田集團(jtun)井下作業(yè)公司10.12硫化氫中毒事件 楊琦安全(nqun)經(jīng)驗分享共二十三頁大港油田集團有限責任公司井下作業(yè)公司第三修井分公司從事油氣水井(shujng)維護性作業(yè)、簡單大修及措施等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來，開始采用除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。（一）單位(dnwi)簡介共二十三頁 2005年10月5-12日，306隊在小6-3井進行換管柱作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)油管斷裂，打撈時發(fā)現(xiàn)井內(nèi)結(jié)垢嚴重，12日上午向甲方進行匯報，甲方?jīng)Q定進行除垢作業(yè)，并下發(fā)設(shè)計變更通知單。該公司生產(chǎn)技術(shù)部門接到通知單后，組織編寫施工設(shè)計，經(jīng)審核、審批(shnp)，交作業(yè)隊組織實施。變更(bingng)

2、通知（二）事故經(jīng)過共二十三頁10月12日下午，該隊接到設(shè)計后，由技術(shù)員進行技術(shù)交底，副隊長組織(zzh)現(xiàn)場施工： 按設(shè)計要求倒出儲液罐內(nèi)殘液，進行簡單清罐將40袋除垢劑搬至罐上平臺副隊長帶領(lǐng)其他(qt)3名員工站在罐上向罐內(nèi)倒除垢劑（二）事故經(jīng)過共二十三頁19時50分，當?shù)怪恋?4袋(每袋25千克)時，4人突然暈倒，其中3人掉入罐內(nèi)，1人倒在罐蓋上，現(xiàn)場(xinchng)人員發(fā)現(xiàn)后：立即將倒在罐蓋上的人員搶救到安全地帶感覺有難聞氣味，懷疑存在有毒有害氣體，未冒然入罐搶救向分公司匯報，向周邊(zhu bin)作業(yè)隊求救（二）事故經(jīng)過共二十三頁事故(shg)現(xiàn)場19:50分公司應(yīng)急辦19:55分

3、公司經(jīng)理公司應(yīng)急辦20:0019:57油田應(yīng)急辦公司經(jīng)理20:0520:10總經(jīng)理20:1220時20分搶險人員倒達事故現(xiàn)場，經(jīng)過應(yīng)急處置(chzh)和救援，將掉入罐內(nèi)的3人救出，送醫(yī)院搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，為硫化氫中毒致死。倒在罐頂平臺上的1人脫離危險。（二）事故經(jīng)過共二十三頁除垢劑中氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生(fshng)化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒。 1、直接(zhji)原因硫化亞鐵含量為62.4% 該井長期停止注水，井筒內(nèi)硫酸鹽還原菌和電化腐蝕綜合作用產(chǎn)生硫化亞鐵。 H+S2-H2S H2S氨基磺酸（三）事故原因分析共二十三頁 配液罐底存有殘泥配液罐內(nèi)殘留該井

4、洗井時返出的黑色泥狀物，配液前沒有清理(qngl)干凈。2、 間接原因（三）事故原因(yunyn)分析共二十三頁罐頂只有不足四平方米的工作面，還放置(fngzh)了40袋除垢劑，未安裝防人員墜落設(shè)施。2、間接原因（2）配液罐結(jié)構(gòu)(jigu)不合理罐底內(nèi)側(cè)三道加強筋凸起，不易于清洗。（三）事故原因分析共二十三頁（3）現(xiàn)場人員(rnyun)對異常情況沒有采取防范措施在配液過程中，現(xiàn)場作業(yè)人員對異常氣味沒有(mi yu)分析判斷其來源及是否有害，沒有(mi yu)停止作業(yè)，也沒有(mi yu)采取任何防范措施。 2、 間接原因異常氣味未防范高濃度H2S導(dǎo)致人員死亡（三）事故原因分析共二十三頁3、管理

5、(gunl)原因該公司井場配置修井液質(zhì)量控制(kngzh)辦法、井下小修作業(yè)指導(dǎo)書和施工設(shè)計書等明確規(guī)定配液作業(yè)前要將配液罐清理干凈，但作業(yè)人員沒有認真執(zhí)行。 規(guī)章制度不落實（三）事故原因分析共二十三頁（2）設(shè)備管理(gunl)存在漏洞該井配液時使用的是儲液罐該公司對儲液罐當配液罐使用沒有規(guī)定罐本身設(shè)計不合理的現(xiàn)象多年就存在(cnzi)，一直沒有改進3、管理原因（三）事故原因分析共二十三頁（3）培訓(xùn)教育(jioy)不到位員工(yungng)對習(xí)慣性作業(yè)存在的風險沒有識別出來在硫化氫產(chǎn)生的初期，沒有意識到風險的存在（三）事故原因分析3、管理原因?共二十三頁（4）副隊長帶頭(di tu)違章帶班干

6、部沒有對清罐提出具體要求在配液罐沒有徹底清理干凈的情況下，帶領(lǐng)其他(qt)人員向罐內(nèi)倒除垢劑 事故原因分析共二十三頁人員(rnyun)設(shè)備(shbi)管理環(huán)境材料事故意識淡薄違章操作培訓(xùn)不到位氨基磺酸與硫化亞鐵反應(yīng)產(chǎn)生硫化氫設(shè)計缺陷應(yīng)急設(shè)備不足識別不全陰天無風設(shè)備管理不到位（三）事故原因分析共二十三頁1、必須要嚴格按照規(guī)章制度(u zhn zh d)辦事 規(guī)章制度是員工的行為規(guī)范和準則(zhnz)，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的管理基礎(chǔ)，任何情況下，都必須嚴格執(zhí)行。（四）事故教訓(xùn)共二十三頁2、必須提高設(shè)備設(shè)施本質(zhì)(bnzh)安全性能 如果不是儲液罐底加強筋隔離，罐底結(jié)構(gòu)合理，清理罐時就會很容易把殘泥清理干凈

7、；如果罐口有護欄和格柵，人員昏倒時就不會掉入罐中無法救助。因此(ync)，我們必須要及時發(fā)現(xiàn)和治理隱患，不斷提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全性能。 （四）事故教訓(xùn)共二十三頁3、對成熟的生產(chǎn)工藝必須定期進行安全(nqun)評估（四）事故(shg)教訓(xùn)風險是隨時間、條件等變化而產(chǎn)生的，風險識別不可能一勞永逸，既使是成熟工藝也要進行風險識別與評估。使用十幾年的成熟工藝，卻發(fā)生了重大事故，必須引起我們足夠的重視。共二十三頁4、必須(bx)進一步提高基層干部的素質(zhì)基層干部的HSE素質(zhì)對基層安全工作的作用尤為重要基層干部違章，要比崗位(gng wi)工人違章造成的后果更為嚴重“強三基”，應(yīng)該從提高基層干部的基本素質(zhì)

8、抓起（四） 事故教訓(xùn)共二十三頁對儲液罐，在罐頂加格柵，防止(fngzh)人員作業(yè)墜落；對配液罐，設(shè)計制作易清洗、防止人員墜落和氣體中毒的專用罐；改進儲液配液設(shè)備清洗及殘液回收方法。1、改造完善(wnshn)生產(chǎn)設(shè)施（五）防范措施共二十三頁2、建立完善(wnshn)作業(yè)規(guī)程 （五）防范措施對于配液作業(yè)，進一步明確崗位職責、工作程序、方式方法和應(yīng)達到的工作效果，確保制度健全、責任(zrn)落實到位。共二十三頁注水井作業(yè)前，組織對井筒水進行取樣分析，若含有硫化亞鐵成分禁止使用酸性(sun xn)液體洗井；在配制除垢劑作業(yè)前，進行除垢劑與井筒返出物反應(yīng)檢測實驗，確認無有毒氣體產(chǎn)生后，方可進行作業(yè)。3、強化(qinghu)事故源頭控制（五）防范措施共二十三頁內(nèi)容摘要大港油田集團井下作業(yè)公司10.12硫化氫中毒事件。大港油田集團有限責任公司井下作業(yè)公司第三修井分公司從事油氣水井維護性作業(yè)、簡單大修及措施等工程技術(shù)服務(wù)。1995年以來，開始采用除垢工藝從事油水井的除垢作業(yè)。向分公司匯報，向周邊作業(yè)隊求救。除垢劑中氨基磺酸與儲液罐內(nèi)殘泥中的硫化亞鐵發(fā)生(fshng)化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生硫化氫氣體，導(dǎo)致人員中毒