ICU非計(jì)劃拔管PDCA最終修改

1、降低ICU非計(jì)劃拔管發(fā)生率ICU項(xiàng)目改善小組PDCA1編輯課件DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01020304PLAN階段DO階段CHECK階段ACTION階段2編輯課件DOCHECKACTIONPLAN概述0201 非計(jì)劃拔管（Unplanned Extubation,UEX）是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，也包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)發(fā)生的拔管。衡量指標(biāo)非計(jì)劃拔管發(fā)生率=監(jiān)測(cè)期間各項(xiàng)留置管道拔管人次監(jiān)測(cè)期間各項(xiàng)留置管道累計(jì)總?cè)舜?00%3編輯課件PLAN第一部分主題選定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定4編輯課件主題選定 非計(jì)劃拔管（U

2、EX）是ICU專(zhuān)科重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量安全指標(biāo)，二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2012版） 5.4.4“有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等”；4.8.5.2“重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)”如下所示：選題來(lái)源1、國(guó)家護(hù)理質(zhì)控中心將插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率作為護(hù)理敏感指標(biāo)的結(jié)果指標(biāo)之一；2、廣東省衛(wèi)計(jì)委將UEX作為重點(diǎn)臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)；3、2017年上半年（3例）較去年同期（1例）相比非計(jì)劃拔管發(fā)生率上升200%，且有1例需要重新置管。選題原因5編輯課件現(xiàn)狀把握月份留置管道人次發(fā)生意外脫管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月511201

3、7年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491總計(jì)28142017年1-7月非計(jì)劃拔管發(fā)生率=4281*100%=1.42%2017年非計(jì)劃拔管發(fā)生率調(diào)查表6編輯課件現(xiàn)狀把握調(diào)查對(duì)象： ICU 2016年1月1日至2017年7月31日發(fā)生的7例非計(jì)劃拔管事件非計(jì)劃拔管項(xiàng)目匯總非計(jì)劃拔管管道類(lèi)型不良例數(shù)占比累積百分比氣管插管457.14%57.14%腦室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%總計(jì)7100.00%100.00%7編輯課件現(xiàn)狀把握-改善前柏拉圖8編輯課件原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：2017

4、-7-03；制表人：ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫(yī)師 部分約束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法對(duì)高危管道預(yù)見(jiàn)性評(píng)估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評(píng)估護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適感宣教不到位護(hù)理巡視不到位護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識(shí)不清疼痛刺激或感覺(jué)不適患者不適患者拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足管道固定不當(dāng)氣管插管非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估不足9編輯課件原因分析制表目的：要因分析；制表時(shí)間：2017-7-03；制表人：ICU鎮(zhèn)靜藥物使用不當(dāng)，鎮(zhèn)靜效果差管道維護(hù)培訓(xùn)引不到醫(yī)師對(duì)高危管道預(yù)見(jiàn)性評(píng)估缺乏明確指引人材料制度護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識(shí)不

5、清疼痛刺激或感覺(jué)不適患者不適患者預(yù)見(jiàn)性評(píng)估不足管道固定方法不當(dāng)腦室引流管非計(jì)劃拔管缺乏部分約束工具使用指引約束不當(dāng)缺乏黏貼頭部引流管穩(wěn)固的固定材料一次固定未落實(shí)好10編輯課件現(xiàn)狀把握非計(jì)劃拔管項(xiàng)目查檢表關(guān)鍵環(huán)節(jié)評(píng)估固定約束健康宣教其它例數(shù)周?chē)芗捌つw（管道部位是否利于固定）拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估患者舒適度固定部位固定用物高舉平臺(tái)法盡量避免牽拉、彎曲約束方法約束部位約束用具告知患者管道相關(guān)注意事項(xiàng)告知患者約束相關(guān)注意事項(xiàng)若有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員其它改善前不良例數(shù)495322246261012調(diào)查對(duì)象： ICU 2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者11編輯課件現(xiàn)狀把握非計(jì)劃

6、拔管項(xiàng)目匯總查檢項(xiàng)目改善前不良例數(shù)占比累積百分比患者約束不當(dāng)1428.57%28.57%固定方法不當(dāng)1020.41%48.98%非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足918.37%67.35%鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不適36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%總計(jì)49100.00%100.00%（非計(jì)劃拔管真因驗(yàn)證）12編輯課件現(xiàn)狀把握13編輯課件非計(jì)劃拔管真因制表目的：要因分析；制表時(shí)間：2017-8-16；制表人：ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果差缺乏部分約束工具使用指引醫(yī)師 部分約束工具老化部分管道缺

7、乏有效的固定方法對(duì)高危管道預(yù)見(jiàn)性評(píng)估缺乏明確指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前評(píng)估護(hù)士方法缺乏有成效的肢體約束約束用具易致患者不適約束不當(dāng)護(hù)理巡視不到位護(hù)理操作技術(shù)不當(dāng)意識(shí)不清疼痛刺激或感覺(jué)不適患者對(duì)宣教內(nèi)容理解能力差患者拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足管道固定不當(dāng)非計(jì)劃拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估不足透明敷料不透氣，致患者瘙癢無(wú)拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具14編輯課件P-目標(biāo)設(shè)定（半年內(nèi)目標(biāo)）改善幅度（%）=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值 =（1.42%-0.74%）/1.42% =47.89%非計(jì)劃拔管發(fā)生率0%目標(biāo)值（%）=現(xiàn)況值-改善值 =現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值改善重點(diǎn)圈能力） =1.42%-1.42% 71.43% 67.5

8、% =0.74% 夢(mèng)想15編輯課件對(duì)策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對(duì)策擬定HOW評(píng)分采納地點(diǎn)WHERE完成時(shí)間WHEN負(fù)責(zé)人WHO編號(hào)固定方法不當(dāng)將管道固定方法簡(jiǎn)單明了化制定各種管道固定的方法指引：將各類(lèi)管道固定方法制成可視化樣板60ICU病房2017年7月20日沈遂英對(duì)策一管道固定正確培訓(xùn)管道固定方法包括：膠布剪裁方法、張貼技巧等51ICU病房2017年8月1日-8月30日羅漪靜、沈遂英對(duì)策一切實(shí)落實(shí)正確的管道固定方法將管道固定納入質(zhì)控重點(diǎn)范疇，每日進(jìn)行檢查質(zhì)控管道固定是否有效落實(shí)，未按照管道固定方法執(zhí)行的記錄在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)本中，晨會(huì)或科室會(huì)議時(shí)匯總46ICU病房2017年9月30日10月

9、31日孟黎對(duì)策一氣管插管固定良好使用氣管插管質(zhì)控自檢量表質(zhì)控氣管插管固定是否正確，組長(zhǎng)重點(diǎn)質(zhì)控54ICU病房2017年8月30日彭曉婷 、吳小 影等對(duì)策一16編輯課件對(duì)策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對(duì)策擬定HOW評(píng)分采納地點(diǎn)WHERE完成時(shí)間WHEN負(fù)責(zé)人WHO編號(hào)約束不當(dāng)約束手套使用正確擬定保護(hù)性約束手套使用指引60ICU病房2017年8月30日孟黎對(duì)策二肢體約束方法正確保護(hù)性肢體約束方法及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、微信自學(xué)、實(shí)踐教學(xué)54ICU病房2017年8月25日-8月30日簡(jiǎn)麗峰對(duì)策二約束工具選用不當(dāng)教學(xué)如何選用約束工具32鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估不足正確使用RASS評(píng)分量表，評(píng)估結(jié)果反應(yīng)患者真實(shí)狀況組織學(xué)習(xí)

10、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表如RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分、氣管插管質(zhì)控自檢量表）56ICU病房2017年10月7日彭曉婷對(duì)策三試行開(kāi)展重癥患者疼痛評(píng)估制定ICU疼痛評(píng)估量表并培訓(xùn)50ICU病房2017年10月1-3日簡(jiǎn)麗峰對(duì)策三17編輯課件對(duì)策擬定真因WHAT目標(biāo)WHY對(duì)策擬定HOW評(píng)分采納地點(diǎn)WHERE完成時(shí)間WHEN負(fù)責(zé)人WHO對(duì)策編號(hào)非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足有效識(shí)別非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)患者擬定非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引并組織培訓(xùn)60ICU病房2017年9月30日孟黎對(duì)策四18編輯課件DO第二部分對(duì)策實(shí)施19編輯課件 對(duì)策實(shí)施對(duì)策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前： 無(wú)直觀的各類(lèi)管道固定方法指引圖，部分低年資

11、護(hù)士對(duì)管道固定方法不掌握，固定混亂，形似神不似。對(duì)策內(nèi)容：1.制定各類(lèi)管道固定方法可視化樣板2.培訓(xùn)固定方法和敷料裁剪；3.每日組長(zhǎng)重點(diǎn)質(zhì)控并做好記錄，使用氣管插管質(zhì)控自檢量表對(duì)氣管插管進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：沈遂英、羅漪靜、孟黎、彭曉婷、吳小影實(shí)施時(shí)間：2017年8月15日2017年10月30日實(shí)施地點(diǎn)：ICU病房固定不當(dāng)由改善前“10例降低到5例對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策2.可視化樣板常規(guī)放置在文物柜，便于護(hù)士查看3.組長(zhǎng)每班使用“氣管插管質(zhì)控自檢量表”對(duì)責(zé)任護(hù)士氣管插管固定情況進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控，并簽名確認(rèn)20編輯課件對(duì)策一：特別關(guān)注由于呼吸機(jī)管道支架外固定時(shí)未留足活

12、動(dòng)空間，從而由于患者頭部運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致管道牽拉而造成的管道脫出意外21編輯課件對(duì)策二：23編輯課件對(duì)策三：各類(lèi)培訓(xùn)及會(huì)議討論場(chǎng)景25編輯課件對(duì)策實(shí)施強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度促進(jìn)溝通協(xié)作27編輯課件CHECK第三部分效果評(píng)價(jià)28編輯課件效果確認(rèn)階段非計(jì)劃拔管發(fā)生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中：非計(jì)劃拔管發(fā)生率=1/109=0.92%29編輯課件效果確認(rèn)（隨機(jī)調(diào)查40例留置管道患者）改善前改善中30編輯課件發(fā)現(xiàn)問(wèn)題問(wèn)題：部分管道置管長(zhǎng)度難以定位，出現(xiàn)交接盲區(qū)問(wèn)題：約束有效性 1例尿管部分脫出，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然部分已經(jīng)脫出，但仍然在尿道內(nèi)，所以仍然有尿液引出，

13、且尿量無(wú)明顯變化，且由于病情因素患者溝通障礙，不能表達(dá)訴求，再加上管道固定上外觀上并無(wú)改變，以上均是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的原因； 反思：尿管置管長(zhǎng)度的觀察上難以執(zhí)行，因尿管本身無(wú)刻度。 暫定對(duì)策：用筆在外露5CM處標(biāo)識(shí)，每班查看，間接判定置管長(zhǎng)度，但是新一批次硅膠尿管難以用筆標(biāo)識(shí)，有時(shí)候會(huì)在相應(yīng)部位貼3M透明膠布，院感有無(wú)影響尚待考證和指導(dǎo)。（建議購(gòu)買(mǎi)有刻度尿管）肢體約束有效性仍存在問(wèn)題：包括約束方法在執(zhí)行時(shí)未按照規(guī)范落實(shí)、對(duì)患者實(shí)施約束的時(shí)機(jī)選擇等在實(shí)際操作中仍存在問(wèn)題；31編輯課件發(fā)現(xiàn)問(wèn)題問(wèn)題：拔管時(shí)機(jī)選擇這往往跟醫(yī)生的臨床判斷力和臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，實(shí)際操作中存在一定難度，且護(hù)士的話語(yǔ)權(quán)有限。鎮(zhèn)靜效果差往往是導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的重要因素之一，但在實(shí)際工作中，不能僅靠鎮(zhèn)靜評(píng)分指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物使用劑量來(lái)控制患者處于最佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，比如：很多時(shí)候醫(yī)生需要停用鎮(zhèn)靜藥物讓患者逐漸清醒，以增加拔除氣管插管的成功率，這時(shí)候是導(dǎo)致患者突然躁動(dòng)致意外拔管的高危因素；問(wèn)題：鎮(zhèn)靜效果32編輯課件ACT