《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識2016年版》解讀-PPT課件

1、多學(xué)科圍術(shù)期氣道管理專家共識（2016年版）主要內(nèi)容010203040506前言術(shù)前危險因素、風險評估及防治措施術(shù)中危險因素及防治措施術(shù)后危險因素及防治措施氣道管理常用藥物治療方案小結(jié)消化和營養(yǎng)插管相關(guān)問題應(yīng)激反應(yīng)乏力/睡眠不佳等活動受限相關(guān)問題疼痛心肺功能外科手術(shù)患者圍手術(shù)期面臨多種挑戰(zhàn)影響預(yù)后 延遲康復(fù) 增加醫(yī)療費用手術(shù)本身可導(dǎo)致各種問題Management of patients in fast track surgeryManual of fast track recovery for colorectal surgeryM. Springer Science & Business M

2、edia, 2012.采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達到加速康復(fù)目的ERAS的概念加速康復(fù)外科（Enhanced recovery aftersurgery，ERAS）的理念和治療康復(fù)模式，已逐步成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵1Br J Anaesth 1997; 78:606-17.李寧. 中華胃腸外科雜志 2015; 18(7):635-637.Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.應(yīng)用ERAS 優(yōu)化圍手術(shù)期管理快速康復(fù)縮短住院日降低醫(yī)療費用ERAS已在臨床普遍應(yīng)用并取得成功一

3、項研究比較了20名開放式結(jié)腸切除術(shù)/標準治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/加速康復(fù)治療的療效。 加速康復(fù)外科可減少手術(shù)時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用（4993美元 vs 11383美元 P0.001）。Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.P0.01P0.01P65 歲健康狀況和其他危險因素既往治療史肺部基礎(chǔ)疾病及其它胸部疾病吸煙指數(shù)大于400 年支氣管定植菌 哮喘或氣道高反應(yīng)性肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肥胖 BMI28 kg/m2 術(shù)前危險因素需綜合考慮患者身體狀況及既往病史，主要包括以下

4、 9 個方面：共識內(nèi)容術(shù)前危險因素氣道定植菌氣道定植菌是發(fā)生術(shù)后肺炎的獨立危險因素J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208變量OR95% CIP值DLCO 70%5.8381.318-25.8540.020手術(shù)時長 3小時6.3661.349-30.0330.019氣道定植菌9.4482.206-40.4650.001術(shù)后肺炎危險因素多因素分析結(jié)果一項研究分析了術(shù)后肺炎的危險因素，共納入78例肺癌手術(shù)的患者。多因素分析顯示，術(shù)前氣道定植菌是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨立危險因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）術(shù)前危險因素肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能肺功

5、能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能定義:第 1 秒用力呼氣容積（FEV1） 75歲和一氧化碳彌散量（DLCO） 50% 60% 共識內(nèi)容一項研究納入1999-2011年間行肺葉切除術(shù)的非小細胞肺癌患者共1259例，評價不同肺功能分級患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及生存率。結(jié)果顯示，肺功能臨界患者術(shù)后并發(fā)癥如肺炎的發(fā)生率顯著高于非肺功能臨界患者。術(shù)前危險因素合并肺部基礎(chǔ)疾病1 Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467.2Yasuo

6、 Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.合并呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等可增加發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風險共識內(nèi)容哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率高1合并COPD患者圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥顯著增加2P0.001COPD組非COPD組一項回顧性研究，共納入244例因非小細胞肺癌行肺切除術(shù)患者的研究顯示，其肺不張、肺炎及長時間氧療和機械通氣發(fā)生率顯著增加，可能是影響該組患者長期預(yù)后的原因。哮喘患者圍術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生率在0.8%-23%之間是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%)術(shù)前風險評估評估方法呼吸流速峰值簡便易行，可以更

7、好反映患者咳痰能力肺功能測試臨床常用，需關(guān)注彌散功能相關(guān)指標建議常規(guī)測定動脈血氣分析心肺功能運動試驗 可更好反應(yīng)心、肺功能在壓力負荷下的狀態(tài)，有助于隱匿性心、肺疾病的檢出；若檢測過程中血氧飽和度降低幅度大于15%，建議行支氣管舒張試驗PFTCPETPEFABG共識內(nèi)容術(shù)前風險評估評估標準指標低風險高風險極高風險或手術(shù)禁忌雙肺功能臨床因素氣促（04級）012334目前吸煙0排痰量（14級）01234肺活量測定FEV12.0 L0.82.0 L0.8 LFVC3.0 L，50%預(yù)計值1.53.0 L，50%預(yù)計值1.5 L，30%預(yù)計值FEV1/FVC70%70%50%支氣管舒張劑的效果15%1%

8、15%未改善負荷試驗亞極量試驗爬樓梯3層3層1層運動血氧檢測運動中下降4%極量試驗運動氧耗20 ml/（minkg）1119 ml/（minkg）10 ml/（minkg）VO2max75%預(yù)計值60%預(yù)計值氣體交換靜息PaO2（mm Hg）6080456045靜息PaCO2（mm Hg）45455050靜息DLCO50%預(yù)期值30%50%預(yù)期值30%預(yù)期值患者術(shù)后氣道并發(fā)癥及死亡風險的肺功能預(yù)測指標共識內(nèi)容防治措施術(shù)前宣教醫(yī)護人員應(yīng)在術(shù)前通過集體或個體化宣教手術(shù)方法及圍手術(shù)期注意事項戒煙大于2周正確的咳嗽、咳痰方法呼吸訓(xùn)練的意義及方法緩解焦慮、緊張情緒幫助患者理解并配合圍手術(shù)期治療，促進加速

9、康復(fù)共識內(nèi)容防治措施高?；颊叻乐畏桨父呶Ｒ蛩匦g(shù)前管理方案管理方案病史年齡65歲或吸煙史400年/支且戒煙15天+抗感染（備選）（有明確的應(yīng)用證據(jù)）祛痰消炎和平喘：霧化吸入糖皮質(zhì)激素或支氣管舒張劑激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練: （必需）功率自行車運動訓(xùn)練爬樓梯訓(xùn)練氣管定植菌+氣道高反應(yīng)性（BHR）+呼吸末峰值流速(PEF) PEF250L/min+或肺功能臨界狀態(tài)(MPE)+或合并高危因素患者術(shù)前防治方案共識內(nèi)容消炎和平喘-藥物治療方案對合并高危因素患者，推薦在術(shù)前37d和術(shù)后37d進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日23次，如布地奈德劑量為2mg/次+硫酸特布他林霧化吸入5mg/次哮喘及氣

10、道高反應(yīng)性患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑可降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風險。如硫酸特布他林霧化吸入 5 mg/ 次，每日 23 次，療程714 d主要內(nèi)容010203040506前言術(shù)前危險因素、風險評估及防治措施術(shù)中危險因素及防治措施術(shù)后危險因素及防治措施氣道管理常用藥物治療方案小結(jié)術(shù)中危險因素體液失衡術(shù)中輸液量輸液種類輸液速度麻醉操作困難氣道氣管內(nèi)插管麻醉藥物機械通氣單肺通氣小兒手術(shù)操作開胸不同術(shù)式手術(shù)時間過長手術(shù)操作損傷術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中危險因素體液失衡晶體液輸入過多可導(dǎo)致肺水腫和彌散障礙，從而造成缺氧輸液量不足/過分利尿可導(dǎo)致過度脫水、氣道干燥、黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留

11、甚至發(fā)生肺不張術(shù)中輸液量、種類及速度控制不當可增加并發(fā)癥風險共識內(nèi)容術(shù)中危險因素麻醉操作(1)困難氣道明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴重燒傷瘢痕、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現(xiàn)插管或通氣困難，反復(fù)插管引起組織水腫、出血等導(dǎo)致急性氣道梗阻。氣管內(nèi)插管明確的大氣道狹窄并困難氣道史、嚴重燒傷瘢痕、頭頸部放療史、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，易出現(xiàn)插管或通氣困難，反復(fù)插管引起組織水腫、出血等導(dǎo)致急性氣道梗阻。麻醉藥物麻醉藥物可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣/血流比值，引起術(shù)中低氧血癥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼家族、鹽酸哌替啶、鹽酸嗎啡等）對呼吸中樞有抑制作用。高濃度和

12、大劑量的全身麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用。肌松藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉藥抑制呼吸道的保護性反射，當胃內(nèi)容物反流至口咽部，可誤吸入呼吸道內(nèi)引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。共識內(nèi)容術(shù)中危險因素麻醉操作(2)機械通氣機械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負壓消失，生理無效腔和分流增加，大潮氣量、高氣道壓等機械通氣不當可致肺氣壓傷和高容量損傷。單肺通氣單肺通氣時，灌注無通氣肺的血流未經(jīng)氧合進入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽拉易造成肺損傷，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥。小兒麻醉危險因素小兒體內(nèi)氧儲備少，耐受缺氧的能力更差，插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫，插管后導(dǎo)管

13、位置易移位或扭折。共識內(nèi)容術(shù)中危險因素手術(shù)因素共識內(nèi)容術(shù)式及切除范圍開胸對胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的破壞和損傷大手術(shù)切除范圍大小對肺功能的損失不一樣，盡量多保留肺實質(zhì)術(shù)中并發(fā)癥如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等手術(shù)時間手術(shù)時間越長，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性大手術(shù)操作過度擠壓或牽拉，電刀燒灼、剝離、切割等都可造成肺組織損傷壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管可干擾循環(huán)，間接影響呼吸功能 術(shù)中危險因素防治措施適量補液術(shù)前患者若無糖尿病史，術(shù)前2小時飲用400毫升碳水化合物術(shù)中采用目標導(dǎo)向液體方案，以平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補液，通常為12 ml/（kgh）。補充額外的液體需求，最大可達40 ml/k

14、g。輸注的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合靜脈血氧飽和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。術(shù)前補充碳水化合物采用目標導(dǎo)向液體方案輸注速度和劑量共識內(nèi)容小兒麻醉危險因素術(shù)中危險因素防治措施麻醉操作(1)處理非緊急氣道的目標是無創(chuàng)，處理緊急氣道的目的是挽救生命氣道處理首選最適用最熟悉的方法，維持通氣和氧合為第一任務(wù)困難氣道麻醉藥物用非去極化肌松藥置入喉罩劑量為12倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為23倍ED95避免使用長效肌松藥，防止術(shù)后肌松藥殘余作用小兒潮氣量1015 ml/kg分鐘通氣量100200 ml/kg呼

15、吸頻率2025次/分呼氣吸氣時間比值1:1.5（新生兒可調(diào)至11）吸入氧濃度一般80%-90%不超過6 h，60%-80%不超過1224 h定容型呼吸機適用于體重15 kg以上小兒定壓型呼吸機是小兒必須的機械通氣模式共識內(nèi)容術(shù)中危險因素防治措施麻醉操作(2)對于哮喘及氣道高反應(yīng)患者，建議麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性給予霧化吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑以減少氣管內(nèi)插管時支氣管痙攣的發(fā)生Mallampati分級12級、心肺功能良好、氣道分泌少、BMI指數(shù)小于23kg/m2 的患者可進行僅抑制術(shù)側(cè)肺和支氣管的神經(jīng)反射的非氣管插管的高選擇性麻醉選擇雙腔支氣管導(dǎo)管，大小適中，寧細勿粗推薦使用纖維光導(dǎo)喉鏡或氣管鏡引導(dǎo)

16、等可視化插管，或用支氣管堵塞器進行肺隔離盡量在肌松藥充分發(fā)揮作用時進行操作輕柔，避免插管或小套囊過度充氣的氣道損傷建議喉鏡輔助吸引口咽部分泌物、血液及手術(shù)碎片污染，用細的支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的血液、凝血塊、分泌物等術(shù)前降低氣道高反應(yīng)性麻醉方式 選擇支氣管導(dǎo)管選擇插管時機插管操作拔管前清除氣道異物氣管內(nèi)插管共識內(nèi)容術(shù)中危險因素防治措施麻醉操作(3)機械通氣單肺通氣氣道壓力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H2O，單肺通氣時氣道壓力不超過40cm H2O3 ml/kg6 ml/kg的小潮氣量低的呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度小于50%60%時間超過1h，應(yīng)間斷膨脹萎陷肺在膨肺前盡

17、可能將雙側(cè)氣道分泌物和血液吸引干凈檢查肺漏氣時膨肺的壓力不大于20cm H2O，檢查支氣管殘端是否漏氣時的膨肺壓力不大于25cm H2O關(guān)胸前確認肺已經(jīng)膨脹良好,保證胸腔引流管通暢,于側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排出胸內(nèi)殘余氣體共識內(nèi)容術(shù)中防治措施手術(shù)操作(1)手術(shù)盡可能微創(chuàng)化，盡可能保持胸廓完整性在處理重癥胸外傷、胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時，防止胸壁軟化選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式合理設(shè)計切口對于需行肺葉切除術(shù)的患者，應(yīng)合理設(shè)計切除范圍，推薦對合適的患者進行亞肺葉切除無論何種手術(shù)，均應(yīng)根據(jù)術(shù)者熟練程度和患者特征選擇最適用最熟悉的術(shù)式共識內(nèi)容術(shù)中防治措施手術(shù)操作(2)盡可能地保護肺組織，做到無創(chuàng)牽拉肺，避免

18、過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織盡量控制并縮短手術(shù)時間，以減少相關(guān)氣道炎癥復(fù)雜手術(shù)可利用3D打印等技術(shù)制定更精準的手術(shù)程序，減少副損傷 操作輕柔縮短手術(shù)時間精細解剖共識內(nèi)容主要內(nèi)容010204030506前言術(shù)前危險因素、風險評估及防治措施術(shù)中危險因素及防治措施術(shù)后危險因素及防治措施氣道管理常用藥物治療方案小結(jié)術(shù)后危險因素容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥；過長機械通氣會增加呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率疼痛可限制患者體位改變，無法有力咳嗽，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加肺部感染的發(fā)生率排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等疼痛 麻醉后蘇醒時間延遲 排痰不充

19、分共識內(nèi)容術(shù)后危險因素未早期下床活動 胸腔積液中量或積氣大于30%則出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，可增加呼吸道相關(guān)并發(fā)癥易引起肺不張、肺炎及靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥術(shù)前合并疾病控制不佳術(shù)前合并疾病控制不佳增加術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率胸腔積氣、積液共識內(nèi)容術(shù)后危險因素防治措施手術(shù)結(jié)束前適當提前停用肌肉松弛藥，避免術(shù)后呼吸機過度輔助通氣強調(diào)個體化治療提倡多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用鼓勵并協(xié)助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，體位引流、胸背部拍擊等方法，保持呼吸道通暢，促進痰液排出及肺復(fù)張必要時行支氣管鏡吸痰，并根據(jù)患者的具體情況輔以抗菌藥物、局部使用糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑（詳見“4氣道管理常用藥物治療方案”）縮短蘇醒時間 保持

20、氣道通暢 有效鎮(zhèn)痛 術(shù)后危險因素防治措施早期下床活動盡可能術(shù)后第1d 即下床活動 經(jīng)主管醫(yī)師和麻醉師評估后可更早下床嚴格管理液體入量 術(shù)后前3 d 液體攝入量控制在3550ml/（kg24h）全肺切除者液體攝入量控制應(yīng)更嚴格鼓勵術(shù)后早期恢復(fù)飲食，減少靜脈液體攝入量同時應(yīng)防止補液過少加強合并疾病控制加強如COPD，哮喘等氣道疾病的控制加強營養(yǎng)支持合理補充蛋白質(zhì)主要內(nèi)容010205030406前言術(shù)前危險因素、風險評估及防治措施術(shù)中危險因素及防治措施術(shù)后危險因素及防治措施氣道管理常用藥物治療方案小結(jié)常用藥物治療方案抗菌藥物共識內(nèi)容對于術(shù)后氣道感染風險較高的人群，如氣管內(nèi)致病性定植菌感染發(fā)生率顯著增高的患者，應(yīng)于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如術(shù)后出現(xiàn)肺部感染臨床表現(xiàn)，應(yīng)進一步行血常規(guī)檢查、胸部 X 線片、痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果針對性選用抗菌藥物。具體可依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)抗菌藥物常用藥物治療方案糖皮質(zhì)激素共識內(nèi)容糖皮質(zhì)激素對于應(yīng)激調(diào)控具有重要臨床意義，有益于減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，且具有咽喉黏膜保護作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小， 可避免或減少全身給藥的毒副作用建議糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與2 受體激動劑有協(xié)同增效作用對于