ICU非骨隆凸部位壓瘡護理-PPT課件

1、ICU非骨隆凸部位壓瘡護理壓 瘡壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。 重癥患者壓瘡的好發(fā)部位（一）與體位有關(guān)的部位 壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與體位有密切關(guān)系與體位有關(guān)的壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：發(fā)生于枕外隆凸、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處。平臥位：最常發(fā)生于骶尾部，還可見于足后跟、背部。與體位有關(guān)的壓瘡的好發(fā)部位側(cè)臥位：發(fā)生于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。與體位有關(guān)的壓瘡的好發(fā)部位俯臥位時：發(fā)生于面頰部、耳廓、肩峰、女性的乳房、肋緣突出處、男性的生殖器、骼

2、前上棘和足尖部等位置。 與體位有關(guān)的壓瘡的好發(fā)部位坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等。重癥患者壓瘡的好發(fā)部位（二）與體位無關(guān)的部位即非骨隆突部位壓瘡重癥監(jiān)護患者常有血液循環(huán)障礙、體位姿勢固定、全身營養(yǎng)不良、貧血、水腫、應(yīng)用血管活性藥物,加上意識不清、焦慮、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切作用等多方面的原因而很容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦加重病情,延長疾病康復(fù)時間,嚴(yán)重者可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。臨床護士對于骶尾部、內(nèi)外踝、足跟、肩部等骨隆突處易發(fā)生壓瘡有足夠的認(rèn)識，能采取及時有效的預(yù)防措施進行護理。但對于重癥監(jiān)護患者非骨隆突部位的壓瘡危險因素認(rèn)識不夠。

3、 對非骨隆突部位壓瘡的認(rèn)識壓瘡原因分析 12護理對策 監(jiān)護設(shè)備導(dǎo)致的壓瘡電極片：重癥患者，特別是合并水腫的患者，黏貼電極片所產(chǎn)生的壓力，可導(dǎo)致局部皮膚壓瘡的發(fā)生。壓力袖帶：重癥患者由于血壓監(jiān)測頻率高，長期使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測的患者，血壓袖帶的壓迫可導(dǎo)致患者上臂 發(fā)生不同級別壓瘡，甚至可累及前臂及腋下的皮膚。導(dǎo)聯(lián)線：水腫嚴(yán)重的患者，監(jiān)護儀的導(dǎo)聯(lián)線對皮膚可產(chǎn)生壓迫，如不能及時解除可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。血氧飽和度監(jiān)測指套：重癥患者需持續(xù)監(jiān)測末梢血氧飽和度，如指套長期套在同一手指，也可對患者的皮膚產(chǎn)生壓迫，甚至導(dǎo)致壓瘡。呼吸治療設(shè)備的壓瘡氣管插管：重癥患者呼吸功能不全需實施機械通氣，經(jīng)口氣管插管是常見的人工氣

4、道建立的途徑，但是隨著留置時間的延長，氣管插管本身以及牙墊或口咽通氣道等輔助固定設(shè)備，長可導(dǎo)致壓瘡性口炎，表現(xiàn)為口唇、口腔內(nèi)黏膜、舌面的破損，甚至壞死。氣切套管：長期使用機械通氣的重癥患者接受氣管切開術(shù)，術(shù)后固定氣切套管的片帶，由于長期壓迫患者的頸項皮膚，?？蓪?dǎo)致壓瘡的發(fā)生。呼吸機管路：水腫嚴(yán)重的重癥患者，呼吸機管路放在患者身上即可產(chǎn)生壓迫，如不及時處理可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。氧氣面罩：接受高流量面罩吸氧的重癥患者或氣管插管的患者。固定帶多由耳上經(jīng)過，長時間的壓迫，可導(dǎo)致耳上皮膚壓瘡的形成，另外，面罩的邊緣亦可導(dǎo)致面部的壓瘡。引流管導(dǎo)致的壓瘡胃管：無論是胃腸減壓還是鼻飼營養(yǎng)，胃管均是重要的治療導(dǎo)管，

5、但是隨著胃管留置時間的延長可導(dǎo)致鼻部壓瘡的形成，而固定胃管的膠布也會導(dǎo)致表面皮膚的破損。尿管：導(dǎo)尿管是重癥患者經(jīng)常放置的引流管，長時間留置可導(dǎo)致尿道口壓瘡的形成；對于合并水腫的患者，尿管還可導(dǎo)致會陰部皮膚的壓瘡。敷料導(dǎo)致的壓瘡?fù)该鞣罅希汗潭ǜ鞣N靜脈導(dǎo)管會使用透明敷料，如果貼敷料時過度牽拉敷料，隨著黏貼時間的延長，敷料回縮的力量就會在皮膚上產(chǎn)生剪切力，使得敷料周邊的皮膚破潰。而在去除敷料時，如果90度角撕開會產(chǎn)生較大的剪切力，促使整個敷料黏貼局部皮膚破損。膠布：使用膠布固定各種敷料及導(dǎo)管、引流管時，如果過度牽拉或黏貼過于用力均可導(dǎo)致患者局部皮膚壓瘡的形成，特別是水腫明顯的重癥緩和。使用冰毯潛在壓

6、瘡冰毯是一種由數(shù)排便于水循環(huán)的硬膠管和防水布交替制成的毯子，質(zhì)地硬。在采用冰毯進行治療或物理降溫時，由于冷或冰的持續(xù)作用，持續(xù)低體溫導(dǎo)致末梢循環(huán)不好，局部組織受壓后，更容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，而引起組織破損或壞死。其他臀裂處的壓瘡：皮膚問題是護理交接班的重點，護士在協(xié)助患者翻身或者在檢查患者皮膚情況時，如未充分?jǐn)[好患者體位，用力牽拉、推拉臀部皮膚，造成此處皮膚受到過度剪切力而引起臀溝處的壓瘡。陰囊水腫導(dǎo)致的壓瘡：當(dāng)男性重癥患者因各種原因發(fā)生水腫時，陰囊處常有水腫表現(xiàn)。水腫的陰囊在潮濕等因素的作用下極易發(fā)生壓瘡。同時，水腫的陰囊對大腿內(nèi)側(cè)皮膚構(gòu)成壓迫，使該處發(fā)生壓瘡。陰莖處的壓瘡：在為重癥男患者行

7、清潔尿道口等操作時，需要患者包皮上提，操作完畢后如未能及時將包皮歸位，就會導(dǎo)致包皮水腫，進而形成壓瘡。其他乳房下壓瘡：女性重癥患者，如果患者偏胖或者乳房大，或者乳房下垂明顯均易在乳房下形成壓瘡。針翼導(dǎo)致的壓瘡：靜脈輸液是重癥患者常用的治療手段之一。無論是使用留置針，還是中心靜脈導(dǎo)管或者PICC導(dǎo)管，其針翼長時間固定在皮膚上均可導(dǎo)致局部皮膚壓瘡的發(fā)生。約束帶導(dǎo)致的壓瘡：當(dāng)重癥患者出現(xiàn)躁動，不配合治療等情況時，需要接受保護性約束治療，但是由于約束過緊或者患者掙脫約束的力量越大，會導(dǎo)致約束區(qū)域的皮膚出現(xiàn)壓瘡。其他被服導(dǎo)致的壓瘡：重癥患者平臥于病床上，身上蓋的被子或毛毯可對腳趾構(gòu)成壓迫導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

8、護理對策確定高位人群，堅持非骨隆突部位壓瘡的預(yù)見性護理 壓瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜的病理過程。主要的病因：壓力因素，營養(yǎng)狀況，年齡，皮膚濕度等，甚至與心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。尤其是重癥監(jiān)護患者集多種因素于一身，護士對非骨隆凸部位壓瘡缺乏認(rèn)識。因此，在壓瘡護理中護理人員的預(yù)見性非常重要，在對患者進行評估的基礎(chǔ)上，找出患者壓瘡發(fā)生的危險因素。護理對策使用心電監(jiān)護儀時壓瘡的預(yù)防措施 1、因頻繁測壓，血壓袖帶持續(xù)綁在手臂上，皮膚組織受到摩擦或者潮濕等因素作用，使發(fā)生壓瘡的危險性大大增加。可以采用雙上肢輪換監(jiān)測血壓，測后松開袖帶，需要測壓時再綁上袖帶。 2、心電監(jiān)護電極片至少每兩天更換一次，更換時應(yīng)手法輕

9、柔，溫水擦拭局部皮膚。 3、血氧飽和度監(jiān)測指套夾也應(yīng)該2小時更換手指，當(dāng)指套夾過緊或手指腫脹時應(yīng)每30分鐘至1小時更換一次。 4、胸帶松緊適宜，心電導(dǎo)聯(lián)線下使用毛巾等棉質(zhì)物品與胸部皮膚隔離，避免棉被、胸帶直接受壓于導(dǎo)聯(lián)線形成條索狀壓瘡。 護理對策使用無創(chuàng)機械通氣的鼻罩或面罩，氣管插管固定器潛在壓瘡的預(yù)防措施。 可以用一片6060CM的潰瘍貼剪成蝶形，將潰瘍貼上端寬大處粘貼在眉毛上方，中間較窄處貼于鼻梁。然后罩上鼻罩或面罩，每3天更換一次潰瘍貼，可以有效的預(yù)防鼻、面部受壓而形成壓瘡，經(jīng)氣管插管行有創(chuàng)呼吸機通氣的患者，在氣管插管成功后，將1010CM的潰瘍貼的1/2粘貼在兩側(cè)口角周圍即氣管插管固定

10、器受壓處。護理對策頸部壓瘡的預(yù)防 固定氣管套管的繃帶應(yīng)松緊適宜，保持清潔、干燥，每兩小時觀察一次皮膚，必要時在繃帶下墊軟棉布或敷料。護理對策PICC、頸靜脈導(dǎo)管壓瘡的預(yù)防 在導(dǎo)管接頭和導(dǎo)管夾下面墊2-4層大小適宜的無菌敷料，再松緊適度的貼上透明貼膜。護理對策留置導(dǎo)尿患者預(yù)防壓瘡的護理措施1.做好尿道口護理，預(yù)防尿路感染。2.尿道口出血的患者，應(yīng)及時將尿管上形成的血痂清除，以避免造成對尿道口的摩擦。3.觀察患者有無溢尿現(xiàn)象，應(yīng)及時使用軟毛巾將尿液沾干。4.觀察會陰部皮膚有無潮濕及尿液浸漬，如出現(xiàn)切記擦洗。正確的方法是用溫水清洗皮膚后用軟毛巾吸干水分。護理對策使用冰毯潛在壓瘡的預(yù)防措施 冰毯是一種

11、由數(shù)排便于水循環(huán)的硬膠管和防水布交替制成的毯子，質(zhì)地硬。在采用冰毯進行治療或物理降溫時，由于冷或冰的持續(xù)作用，持續(xù)低體溫導(dǎo)致末梢循環(huán)不好，局部組織受壓后，更容易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，而引起組織破損或壞死，因此我們每1-2小時翻身一次，采取30側(cè)臥位更換法。翻身順序：平臥右側(cè)30左側(cè)30如此循環(huán)，可預(yù)防壓瘡的形成。 護理對策使用約束帶時壓瘡的預(yù)防措施1.選擇專用的約束裝置。2.實施約束時，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊事宜，能伸進一指為原則。3.保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束。4.密切觀察約束部位的皮膚情況，防止約束部位壓瘡的發(fā)生。5.需較長時間約束者，每2h松解約束帶一次，并活動肢體，協(xié)助患者翻身。6.肢體被約束部位可使用柔軟毛巾或?qū)Ｓ盟z體敷料保護約束帶接觸面皮膚。護理對策對于潮濕皮膚的形成壓瘡的預(yù)防措施1.保持皮膚清潔干凈，每日為重癥患者做好晨晚間護理，保證患者的口腔、面部、手部、足部、會陰部的清潔。在為患者清潔皮膚時，忌用刺激性強的清潔劑，避免用紗布類粗纖維材料反復(fù)刺激皮膚。2.對大小便失禁者、嘔吐或出汗多的患者應(yīng)及時擦洗干凈，更換衣服和被單；使用尿片（墊）者，應(yīng)保持尿片清潔、干燥，及時更換；滲出液多及時更換敷料。護理對策潮濕皮膚不建議