MODS的護理-PPT課件

1、多器官功能障礙綜合征（MODS）病人的護理 7/15/2022概述 1.多器官功能障礙綜合癥（MODS） : 是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。 7/15/2022概述2. MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān): （1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；.7/15/2022概述2. MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān): （5）大量輸血、輸液，藥物或機械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如

2、心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。7/15/2022發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 正常情況下，感染和組織損傷時，局部炎癥反應(yīng)對細菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護性作用。當炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機體的作用從保護性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導致自身組織細胞死亡和器官衰竭。7/15/2022 無論是感染性疾病（如嚴重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導致MODS?？梢娙魏文軌?qū)е聶C體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。 一般肺先受

3、累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。 7/15/2022發(fā)病機制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬細胞激活炎性介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷7/15/2022MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日7/15/2022MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，

4、一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 7/15/2022 病 癥 判 斷 標 準 急性心功能衰竭 心動過速、心律失常 心電圖異常急性呼吸窘迫綜 呼吸加快、窘迫、發(fā)紺， 血氣分析PaO2降合癥 需吸氧輔助呼吸 低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭 意識障礙，對語言、疼 痛刺激等反應(yīng)遲鈍 急性腎功能衰竭 血容量正常的情況下， 尿相對密度低，恒定在 尿量減少 1.010 ，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高應(yīng)急性潰瘍出血 進展期嘔血、便血、腹脹、 胃鏡、放射線、B超可見病變 彌散性血管內(nèi) 皮膚、粘膜出血、瘀斑， 血小板減少，凝血酶凝血（DIC）

5、 嘔血、咯血等 原時間延長，血漿纖維蛋白 原降低，3P試驗陽性休克 肢端發(fā)涼，尿量減少， 平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙 血壓下降 表4-1 MODS的評估標準7/15/2022急性呼吸窘迫綜合癥 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）指因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。7/15/2022病因 由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷。7/15/2022主要臨床表現(xiàn) 1、 進行性呼吸困難 2、難以糾正的低氧血癥。 治療的關(guān)鍵 迅速糾正缺氧； 消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。 7/15/2022一

6、、護理評估1.健康史 有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如休克、感染、嚴重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。 7/15/2022一、護理評估2. 身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后1272h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期： 期：原發(fā)病后1224h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘?、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。7/15/2022一、護理評估2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn) 期：早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質(zhì)水

7、腫。7/15/2022一、護理評估2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn) 期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。 7/15/2022一、護理評估2.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn) 期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。7/15/2022一、護理評估2.身心狀況 （2）心理狀態(tài) ： 由于發(fā)病突然、病情危重和進行性呼吸困難等使病人感到極度不安、

8、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機而無法表達意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。 7/15/2022一、護理評估2.身心狀況 （3）實驗室檢查 動脈血氣分析有顯示PaO2 降低（60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。 7/15/2022二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題 1焦慮/恐懼 與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài) 與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險 與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關(guān)。 7/15/2022三、護理目標1.病人呼吸困難、發(fā)紺

9、等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減??；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。7/15/2022四、護理措施1預(yù)防 多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當高。當有三個系統(tǒng)或器官功能損害時死亡率可高達80%，因此預(yù)防更顯得重要，預(yù)防措施主要著重以下幾點：針對引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時進行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。 7/15/2022四、護理措施2觀察病情 ARDS是一種急性危重病

10、，將病人安置于監(jiān)護室內(nèi)實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。7/15/20223配合治療 （1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（50%）給氧，需及早應(yīng)用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、

11、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。 四、護理措施7/15/2022呼吸支持-呼吸機、人工肺(人工膜氧合技術(shù))7/15/2022氣道的建立與管理7/15/20223配合治療 （2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（15002000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物不良反應(yīng)。 （3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 （4）治療原發(fā)?。号浜厢t(yī)生針對病因進行治療，如積極控制感染、抗休克等。 7

12、/15/2022四、護理措施4心理護理 應(yīng)根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。7/15/2022五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機體抗病能力得到提高。 7/15/2022急性腎衰竭 急性腎衰竭(ARF) 指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。7/15/2022 ARF的主要臨床表現(xiàn): 少尿或無尿 治療原則 去除病因，糾正水電解質(zhì)和

13、酸堿平衡紊 亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。 急性腎衰竭 7/15/2022一、護理評估 1、健康史 臨床上將這些高危因素一般分為三種： （1）腎前性： 腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉(zhuǎn)為腎實質(zhì)性損害。 7/15/2022一、護理評估（2）腎性： 由腎本身疾病所致腎實質(zhì)性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導致的急性腎小管壞死。 7/15/2022 （3）腎后性： 從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF

14、。常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。 一、護理評估7/15/20222.身心狀況 （1）軀體表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期： 1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下： 水中毒 因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫 表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫 表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。一、護理評估7/15/2022一、護理評估1）少尿或無尿期 電解質(zhì)紊亂 有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥

15、和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。 代謝性酸中毒 病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。 7/15/20221）少尿或無尿期 尿毒癥： 腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。 尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。 此期持續(xù)時間約714天，平均56天，最長可達一個月以上。但

16、時間越長預(yù)后越不理想。一、護理評估7/15/20222.身心狀況 2）多尿期： 在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3 000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。 多尿期一般持續(xù)12周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。一、護理評估7/15/20222.身心狀況 3）恢復(fù)期 ：由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？?/p>

17、轉(zhuǎn)入慢性腎功不全。腎功能的恢復(fù)與少尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。 一、護理評估7/15/2022一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài) 因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。 7/15/20222.身心狀況 （3）實驗室檢查 1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.0101.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。 2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，

18、尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉尿、血肌酐比，腎性RFI1，腎前性RFI1。 3）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。 4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。 一、護理評估7/15/2022二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題 1焦慮/恐懼 與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。2體液過多 與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。3有感染的危險 與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。 4潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。7/15/2022三、護理目標1病人焦慮、悲觀減輕或消失。2

19、病人排尿量，恢復(fù)正常，體液保持平衡。3病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。7/15/2022四、護理措施 1心理護理 有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復(fù)信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復(fù)。 7/15/2022四、護理措施2少尿或無尿期的護理 （1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機體分解代謝亢進，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿34天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(zhì)(低于20gd)。進行透析治療者，可適當多補充一

20、些蛋白質(zhì)。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。7/15/2022四、護理措施2少尿或無尿期的護理 （2）控制入水量：準確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質(zhì)，限制補液。補液原則是“量出為入寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補液比較恰當：體重每日減輕05kg；血鈉超過130mmolL；中心靜脈壓正常；無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。 7/15/2022四、護理措施2少尿或無尿期的護理 （3）常見電解質(zhì)紊亂的護理 1）高鉀血癥：在護理時，應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；可用10葡萄糖酸鈣20

21、ml40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；必要時采用血液凈化療法。 7/15/2022四、護理措施2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。 3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10葡萄糖酸鈣10ml20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。 7/15/2022四、護理措施2少尿或無尿期的護理（4）代謝性酸中毒護理：應(yīng)定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH725或CO2CP13mrnolL時，應(yīng)根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既

22、可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。7/15/2022四、護理措施2少尿或無尿期的護理（5）預(yù)防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應(yīng)注意：病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；嚴格遵守無菌操作規(guī)程；盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。 7/15/2022（6）血液凈化 是對ARF病人糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應(yīng)癥為： 血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于

23、6.5mmol/L; 水中毒經(jīng)一般措施不能改; 酸中毒經(jīng)補堿而難以糾正者。四、護理措施7/15/2022血液凈化7/15/2022四、護理措施3多尿期的護理 （1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護理時應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補液量，以出水量的l2或l3為宜。 （2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。 7/15/2022四、護理措施3多尿期的護理 （3）預(yù)防感染：應(yīng)繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染。 （4）營養(yǎng)支持：加

24、強營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進康復(fù)。7/15/2022四、護理措施4恢復(fù)期的護理 此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。7/15/20225健康指導 主要目的是保護腎功能，促進康復(fù)。注意合理飲食，增加營養(yǎng)；適當參加活動，避免過度勞累；消除或避免加重病情的有害因素；定期復(fù)查。 四、護理措施7/15/2022五、護理評價1病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。3病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。4病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。7/15/2022小結(jié)1.MODS一般認為是由嚴重損傷、感染和休克等多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物，損傷機體細胞，從而導致多個器官功能衰竭。2.ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染的危險。其有效的護理措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。7/15/2022小結(jié)3.ARF是因為腎