開(kāi)放性骨折診療常規(guī)指南骨科治療方案

1、開(kāi)放性骨折診療常規(guī)指南骨科治療方案【概述】開(kāi)放性骨折是指骨折處皮膚或黏膜破裂，骨折端與外界相通。開(kāi)放性骨折占各種類型骨折的1/3.1/2左右。在四肢開(kāi)放傷中腕手部為多見(jiàn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、診斷依據(jù)（1）疼痛傷后在骨折處常有疼痛。（2）畸形外傷后肢體有明顯畸形，同時(shí)有開(kāi)放性創(chuàng)口。（3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦?xí)r，可聽(tīng)到骨擦音或感到骨擦感。但此體征檢查要慎重，以免加重病人骨折處神經(jīng)和血管損傷。（4）X線攝片拍攝患肢的正側(cè)位X線片，可了解骨折的類型和移位情況。符合上述第（2）（4）項(xiàng)任1項(xiàng)可確診，或者檢查傷口發(fā)現(xiàn)有骨刺即可確診。必要時(shí)可行CT和MRI（他院）檢查,以指導(dǎo)手術(shù)。2、分類診斷根據(jù)損傷性

2、質(zhì)和皮膚損傷等特點(diǎn)分為兩大類。（1）A類自內(nèi)向外的開(kāi)放性骨折；皮膚損傷是骨折刺破皮膚所致?？煞譃?個(gè)小類一一1）尖端哆出（A1）：骨折端由內(nèi)向外穿破皮膚，傷口一般不超過(guò)2cm,其軟組織損傷輕，骨折端少量外露。2）鈍端哆出（A2）：寬鈍的骨折端有內(nèi)向外穿破皮膚，傷口多呈橫向，大小與骨折直徑相當(dāng)，外露骨端不易還納，傷口邊緣皮膚多有挫壓傷。3）哆出挫裂（3）：強(qiáng)大暴力使骨端哆出，皮膚沿骨折段縱行撕裂，長(zhǎng)度可達(dá)20cm以上，傷口邊緣挫傷嚴(yán)重，肌肉可有較嚴(yán)重?fù)p傷，骨折段外露很長(zhǎng)，皮瓣容易壞死。（2）B類自外向內(nèi)的開(kāi)放性骨折，分為4個(gè)小類一1）高速貫穿傷（B1）：為子彈、彈片等高速投射物穿破皮膚、軟組織或

3、擊斷骨骼。傷口大小取決于投射物。軟組織的損傷程度因投射物的性質(zhì)不同而異。骨折多為粉碎性。2）銳器傷（B2）：銳器使皮膚裂開(kāi)合骨折，如刀斧傷等,創(chuàng)緣較整齊，挫傷不嚴(yán)重，骨折移位不明顯，傷口雖長(zhǎng)，但皮膚挫傷面積不大。3）打擊壓扎傷（B3）：重物直接打擊局部造成。皮膚損傷往往不規(guī)則，因致傷物不同而各異。均有一定范圍的挫傷,骨折多呈粉碎型，不易正確判斷范圍。4）碾壓撕脫傷（B4）：多為重物積壓或機(jī)器絞軋傷所致。皮膚有廣泛撕脫傷，可合并深部組織如肌肉、神經(jīng)、血管等損傷。骨折常為多發(fā)或多段上傷?！局委煼桨浮?、現(xiàn)場(chǎng)急救凡疑為骨折的病人均應(yīng)按骨折處理，維持生命征的穩(wěn)定。簡(jiǎn)單止血，包扎創(chuàng)口，骨折端已戳出創(chuàng)口，

4、未壓迫血管神經(jīng)是，不應(yīng)復(fù)位。骨折肢體有效固定，迅速運(yùn)往醫(yī)院。（1）在68小時(shí)以內(nèi)的新鮮傷口，徹底清創(chuàng)，24小時(shí)以上不予清創(chuàng)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備，攝X片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及備血。（3）術(shù)前30分鐘給足量的抗生素。（4）麻醉。2、清創(chuàng)處理無(wú)菌敷料覆蓋傷口，肥皂液刷洗患肢23次，無(wú)菌生理鹽水沖洗。若傷口污染嚴(yán)重，生理鹽水沖洗后，用0.1%的碘伏浸泡510分鐘。常規(guī)消毒鋪巾。休整皮緣，切除挫傷組織及傷口內(nèi)可見(jiàn)到的異物。再次沖洗患肢。（1）骨折固定傷后時(shí)間短且傷口潔凈可釆用內(nèi)固定，感染機(jī)會(huì)多的小腿和大腿開(kāi)放性性骨折可考慮外固定支架，或采用骨牽引。（2）血管、神經(jīng)損傷的處理神經(jīng)斷裂者須爭(zhēng)取對(duì)端縫接。有缺損者

5、應(yīng)用黑絲線或金屬絲將兩斷端固定在臨近軟組織上。主要血管斷裂者迅速吻合。動(dòng)脈缺損者可釆用自體靜脈倒置移植，血運(yùn)建立后應(yīng)第二次清創(chuàng)。動(dòng)脈缺損又有皮膚缺損者可考慮使用顯微外科技術(shù)設(shè)計(jì)一期組織移植，同時(shí)解決皮膚和血管的缺損。（3）關(guān)閉創(chuàng)口傷口張力過(guò)大的可做減張縫合和做植皮。受傷8小時(shí)以后的創(chuàng)口，經(jīng)清創(chuàng)后留縫合線，但不打結(jié),觀察35天，如無(wú)異常，即可將縫線打結(jié)，關(guān)閉切口。皮膚有缺損時(shí)首先考慮用中厚皮膚移植。骨骼、神經(jīng)、血管和赤裸肌腱表面根據(jù)具體情況和條件釆用轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植來(lái)覆蓋創(chuàng)面。（4）術(shù)后觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察傷肢的血循環(huán)和有無(wú)感染發(fā)生。如有感染應(yīng)及早引流。（5）二期處理如骨折復(fù)位不佳，需待傷口完全愈合后再行處理。已作骨牽引者，可調(diào)整骨牽引以矯正畸形。3、預(yù)防破傷風(fēng)使用破傷風(fēng)抗毒素1500P,給藥前須作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者須用脫敏注射。污染嚴(yán)重者應(yīng)給4500P,或傷后每周1次，共3次。對(duì)有糞便、污泥等重度污染的傷口，傷后應(yīng)注射多價(jià)氣性壞疽抗毒素1萬(wàn)uo如疑有氣性壞疽，應(yīng)立即注射抗毒素3萬(wàn)5萬(wàn)uo4、預(yù)防感染抗生素應(yīng)用36天。【療效評(píng)估】治愈標(biāo)準(zhǔn)：