急性腎損傷AKI的定義

1、急性腎損傷（AKI ）的定義1.定義及分期（1）符合下列情形之一者即可定義為AKI （未分級）：在48 h內(nèi)血清肌酐（SCr）上升身0.3 mg/dl 26.5mol/L已知或假定腎功能損害發(fā)生在7d之內(nèi)，SCr上升至 基礎(chǔ)值的1.5倍；尿量 0.5 ml/（kgh），持續(xù) 6 h。（2）AKI分期標(biāo)準(zhǔn)見表1 （未分級）。（3）任何時候都應(yīng)盡可能明確AKI的病因（未分級）。AKI風(fēng)險分級（1）推薦根據(jù)暴露因素及易感因素對AKI風(fēng)險進行分級（1B）。（2）參考相關(guān)指南根據(jù)暴露因素及易感因素進行管理，以降低AKI風(fēng)險（未分級）。（3）檢測AKI高危患者的SCr及尿量發(fā)現(xiàn)AKI （未分級）。表1AK

2、I分期標(biāo)準(zhǔn)分期SCr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)0. 5 ml/ ( kg* h ), 612 h0,5 ml/( kg，h) t 含12k0. 3 ml/( kg h), ，24h；(或)無尿 22卜1 SCr達基礎(chǔ)值的L5 1.9倍或上升 房0. 3 mg/dl（蕓26. 5 rhoI/L）2 達基礎(chǔ)值的Z0r2.9倍3 Ct達基礎(chǔ)值的3倍，或升至m4.0 mg/dl（手333. 6 mul/L）；（或）開始腎臟替代治療：（或）年齡18歲者,eGFR降至35 ml/（ mm* 1 * 73m2 ）AK1：急性腎損傷;氯小血清肌肝網(wǎng);FR；估計的腎小球濾過率（4）根據(jù)危險程度及臨床經(jīng)過制訂個體化的監(jiān)測頻率及

3、間期（未 分級）。AKI病情評估（1）快速評估AKI患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未 分級）。（2）按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)SCr和尿量對AKI進行嚴(yán)重 程度分期（未分級）。（3）根據(jù)AKI的分期及病因（圖1）管理AKI患者（未分級）。（4）AKI3月后再次評估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI 或原有慢性腎臟?。–KD）的惡化（未分級）。若患者進展至CKD，應(yīng)按照KDOQI CKD指南進行管理（未分級）。若患者未進展至CKD，應(yīng)評估其發(fā)生CKD的風(fēng)險，并按照KDOQI CKD指南進行管理（未分級）。AKI分期 TOC o 1-5 h z 局風(fēng)險 123盡可能停止所有潛在腎損害的措施

4、一確定容量狀態(tài)和灌注壓1|考慮功能性血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血清肌酊和尿量 IIII避免高血糖考慮用其他方法替代造影檢查,啟動無創(chuàng)性診斷性檢查1，考慮有創(chuàng)性診斷性檢查 癡并調(diào)整藥物劑量:考慮腎臟鄴精療；，考慮轉(zhuǎn)入ICU治療:盡量避免鎖骨下靜脈置管圖1AKI不同分期患者的管理陰影表示優(yōu)先等級；固定陰影：適用于所有分期；漸變陰影：隨著密度增加優(yōu)先級別升高AKI的預(yù)防與治療.休克患者的補液建議（1 ）非失血性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，建議用等張 晶體補液而非膠體補液（白蛋白，羥乙基淀粉）擴容（2B ）。（2）合并血管收縮性休克的AKI高危患者或AKI患者，推薦 聯(lián)合使用補液與升壓藥（1C）。（3）

5、圍手術(shù)期或膿毒性休克的高危患者，建議參照既定的血流 動力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進展或惡化（2C）。.危重癥患身的營養(yǎng)管理（1）危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在110-149 mg/dl（6.1-8.3 mmol/L）（2C）。（2）任意分期的AKI患者，建議熱卡攝人2030Kcal/（kg.d）（2C）。（3）不建議為預(yù)防或延遲腎臟替代治療（RRT）而限制蛋白的 攝入（2口）。（4）無需RRT的非高分解代謝的AKI患者，推薦的蛋白質(zhì) 攝人量為0.8-1.0 g/g）（2D）；需要RRT的患者為1.0-1.5 g/（kgd）（2D）；行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）且伴高分 解代

6、謝的患者蛋白質(zhì)最高攝人量為1.7 g/（kgd）（2D）。（5）建議AKI患者優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（2C）。.利尿劑使用（1）不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）。（2）除用于控制容量超負荷，不建議使用利尿劑治療AKK2C）。. AKI預(yù)防(1)不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI (1A )。(2)不建議非諾多泮預(yù)防或治療AKI (2C )。(3)不建議用心房利鈉肽預(yù)防(2C)或治療AKI(2B)。(4)不推薦用重組人胰島素樣生長因子1預(yù)防或治療AKI(1B)。(5)嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息、具有AKI高危因素的新生兒，建議單劑 量茶堿治療(2B)。. AKI抗生素使用(1)不建議氨基糖苷類藥物治療感染，除

7、非無其他更合適的、低腎毒性替代藥物(2A)。(2)腎功能正常且穩(wěn)定的患者，使用氨基糖苷類藥時建議每天 單次給藥，而非按治療方案每天多次給藥(2B)。(3)每天多次給藥24 h時，推薦監(jiān)測氨基糖苷類藥血藥濃度 (1A)。(4)每天單次給藥48 h時，建議監(jiān)測氨基糖苷類藥血藥濃度 (2C)。(5)建議有條件的患者表面或局部使用氨基糖苷類藥(如呼吸道氣霧劑，緩釋顆粒)，不建議靜脈使用(2B)。(6)建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體，而非普通兩性霉素B(2A)。(7)在同等療效的前提下，推薦唑類抗真菌藥和/(或)棘白 菌素類藥，治療系統(tǒng)性真菌病和寄生蟲感染，而非普通兩性霉素B (1A)。.其他預(yù)防走議（1 ）

8、不建議為減少圍手術(shù)期AKI的發(fā)生或RRT ,而單獨選用 無體外循環(huán)心臟不停跳的冠脈搭橋術(shù)（2C）。（2）不建議低血壓的危重癥患者采用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防 AKI （2D ）。（3）不建議口服或靜脈使用N-乙酰半胱氨酸預(yù)防術(shù)后AKI （1A）。對比劑相關(guān)AKI（CI-AKI）.相關(guān)定義（1）CI-AKI的定義和分期參照之前的推薦意見（未分級）。注：使用對比劑后出現(xiàn)腎功能變化的患者，除評估CI-AKI外還 應(yīng)考慮其他原因引起的AKI （未分級）。.風(fēng)險評詁及預(yù)防（1）造影前應(yīng)評估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險，尤其使用含碘對 比劑（靜脈或動脈）的患者，均應(yīng)篩查是否已存在腎功能損傷（未 分級）。（2）C

9、I-AKI高風(fēng)險患者，應(yīng)考慮使用其他替代的成像技術(shù)（未 分級）。（3）CI-AKI高風(fēng)險患者，應(yīng)盡可能減少對比劑的劑量（未分級）。（4）CI-AKI高風(fēng)險患者，推薦使用等滲或低滲的碘對比劑，而 非高滲對比劑（1B）。（5） CI-AKI高風(fēng)險患者，建議靜脈使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉 溶液擴容，而非口服液體擴容（1A ）。（6）CI-AKI高風(fēng)險患者，不推薦單純口服液體擴容（1C）。（7）CI-AKI高風(fēng)險患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合靜脈 等滲晶體液擴容。（8）不建議使用茶堿預(yù)防CI-AKI（2C）。（9）不推薦使用非諾多泮預(yù)防CI-AKI（1B）。（10）CI-AKI高風(fēng)險患者，不建議預(yù)防

10、性間斷血液透析或血液 濾過治療清除對比劑（2C）。AKI治療的腎臟替代治療（RRT）.治療時機（1）存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時應(yīng)緊急啟動RRT （未分級）。（2）決定是否開始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存 在能被RRT改善的病情，綜合實驗室檢測結(jié)果的變化趨勢，而 非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級）。（3）患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時，停止RRT （未分級）。（4）不建議使用利尿劑促進腎功能恢復(fù)，或減少RRT時間和 頻率（28）。.抗凝方案應(yīng)根據(jù)其潛在風(fēng)險的評估及抗(1)需要RRT 的AKI患者，肝素包括低分子肝素及普通肝素；CRRT ：連續(xù)性腎臟替代治療;RRT :

11、腎臟替代治療（2）如患者無出血風(fēng)險和凝血功能受損，也未接受全身抗凝治療，推薦RRT治療期間使用抗凝劑（1B）。（3）無出血風(fēng)險和凝血功能受損的患者，如未接受有效的全身抗凝治療，建議按如下程序選擇抗凝方式：間斷RRT ：推薦使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推薦其 他抗凝藥物（1C）。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：無枸櫞酸鹽禁忌證的患者建 議用局部枸櫞酸鹽抗凝而不用肝素（2B）。有枸櫞酸鹽抗凝禁忌證的患者行CRRT :建議普通或低分子肝素抗凝，不推薦其他抗凝藥物（2C）。（4）有出血風(fēng)險且未接受抗凝治療的患者，建議在RRT期間 給予以下抗凝措施：建議無枸櫞酸鹽禁忌證患者局部使用枸橡酸鹽抗凝，而非

12、不抗 凝（2C）。建議出血高風(fēng)險患者CRRT 期間避免局部使用肝素（2C）（5）肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）患者，須停用所有肝素制劑， 推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班）或Xa因子抑制劑（如達那肝素或磺達肝素），不推薦其他抗凝藥物或不用抗凝藥 物（1A）。（6）無嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期間建議使用阿加 曲班，不建議使用其他凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（2C）。.血管通路（1）建議AKI患者行RRT時采用無套囊的非隧道式透析導(dǎo)管，不建議用隧道式導(dǎo)管（2D ）。AKI患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時，建議按以下順序選擇 靜脈血管（未分級）：首先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈；其次選擇股靜脈；第三選擇

13、左側(cè)頸內(nèi)靜脈；最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢側(cè)的鎖骨下靜脈。（3）推薦超聲引導(dǎo)下行靜脈血管穿刺（1A）。（4）在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查（1B）。（5）ICU中需行RRT的AKI患者，不建議在非隧道式靜脈導(dǎo)管穿刺部位皮膚局部使用抗菌藥物（2C）。（6）需行RRT的AKI患者，不建議使用抗生素帽預(yù)防非隧 道靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染（2C）。（7）AKI患者行床邊間隙性血液透析和CRRT 時，建議使用生物相容性好的濾器膜（2C）。.RRT方式的選擇（1）AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT （未分級）。（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予CRRT，不建議間斷RRT（2B）。（3 ）合并急性腦損傷，或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦 水腫的AKI患者，建議予CRRT，不建議間斷RRT （2B ）。.透析液和置換液配方（1）AKI患者行RRT時，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（2C）。（2）合并循環(huán)性休克的AKI患者行RRT時，推薦用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（1B）。（3）合并肝衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者行RRT時，建議用碳酸氫鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液的緩沖堿（2B）。（4）用于AKI患者的透析液和置換液，其細菌和內(nèi)毒素含量至少應(yīng)達美國醫(yī)療器械協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)（1B）。.治療劑量設(shè)定（1）在每次R