腫瘤診斷和治療分類和依據(jù)

1、腫瘤診斷和治療分類和依據(jù)腫瘤的診斷第一節(jié) 腫瘤診斷的分類和依據(jù)第二節(jié) 腫瘤組織、細胞和分子病理學診斷第三節(jié) 腫瘤影像學診斷第四節(jié) 腫瘤血清標志物第五節(jié) 腫瘤的分期腫瘤的診斷腫瘤的診斷是發(fā)現(xiàn)病人和正確治療的前提。目前仍然主要依靠病理學診斷（定性）發(fā)現(xiàn)病人；輔以影像、理化診斷（定腫瘤范圍和器官功能）分期；免疫與基因診斷（定病因），體力狀況評分，心理學診斷和社會學調(diào)查進行綜合分析，決定如何治療腫瘤，康復病人。腫瘤診斷的分類（1）根據(jù)腫瘤病程發(fā)展分類亞臨床期診斷 臨床期診斷 治療和隨訪期的診斷 治愈診斷和終末期診斷 亞臨床期診斷（早期發(fā)現(xiàn)） 腫瘤普查（Screening）對高危人群進行腫瘤篩檢高危人群

2、指有患某種腫瘤的遺傳因素和接觸致癌因子的人群定期健康檢查和定期隨訪可疑病人定期對癌前狀態(tài)和癌前病變隨訪和檢查。 致癌因子noyes遺傳因素noyes臨床期診斷 對象：有癥狀和體征的病人方法：必要的檢查手段內(nèi)容： 臨床、病理、病期、身體功能和體力狀況的診斷自然病程，局部治療和綜合治療后的生存期、生活質(zhì)量的預后判斷目的：從患者最大利益出發(fā)，以循證醫(yī)學為根據(jù)，選擇規(guī)范且恰當?shù)闹委煼椒ü┗颊邊⒖紱Q定。治療和隨訪期的診斷對象：正在治療和隨訪的腫瘤病人方法：在循證醫(yī)學規(guī)定的時間作必要的檢查內(nèi)容：對可能出現(xiàn)的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移進行診斷對腫瘤進展進行診斷對治療的副反應進行診斷對并發(fā)癥和其它疾病進行診斷 治愈診

3、斷和終末期診斷 對隨訪期結(jié)束未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)的病人給予治愈診斷對治療無效、身體功能衰竭的腫瘤晚期病人給予終末期診斷和最佳支持治療對因治療而功能至殘的隨訪期患者提供勞動能力鑒定意見，供患者、雇主和政府主管部門參考。腫瘤診斷的分類（2）根據(jù)腫瘤資料的可靠程度分類臨床診斷 專一性檢查（理化）診斷手術(shù)診斷 細胞病理學診斷組織病理學診斷 分子病理學診斷 臨床診斷：指僅根據(jù)臨床癥狀、體征，參考疾病發(fā)展規(guī)律，在排除非腫瘤疾病后所作出的診斷。不能作為治療依據(jù)，僅用于回顧性死因調(diào)查。專一性檢查（理化）診斷：指在臨床符合腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性的影像、理化檢查陽性結(jié)果作出的診斷。手術(shù)診斷 ：指通過手術(shù)和各種

4、內(nèi)腔鏡檢查，根據(jù)肉眼看到的腫瘤病灶作出的診斷。細胞病理學診斷：根據(jù)各項脫落細胞學檢查和/或穿刺細胞學檢查而作出的診斷，包括白血病時的外周血片檢查等。組織病理學診斷：為各種腫瘤經(jīng)粗針穿刺、鉗取、切取或手術(shù)切除后，制成病理切片后的組織病理學診斷，包括白血病的骨髓穿刺涂片檢查。分子病理學診斷：采用免疫組織化學法、PCR法、酶切法、生物芯片等技術(shù)對基因過表達、基因突變等的檢測，對腫瘤進行鑒別診斷，功能分類、病因和發(fā)病機理研究、組織起源調(diào)查和治療指導等。 腫瘤診斷的依據(jù)上述六級根據(jù)腫瘤資料可靠程度的診斷，其依據(jù)可靠性遞增。目前基于形態(tài)觀察法的組織病理學診斷可作為腫瘤診斷和治療的依據(jù)。分子病理學診斷使其更

5、加完善。腫瘤病人在治療前一般至少要依據(jù)專一性檢查（理化）和細胞病理學檢查方能診斷；對在院外已確診的腫瘤患者，尚須復查全部病理切片和/或涂片，以保證腫瘤病史資料的完整性，糾正可能產(chǎn)生的診斷失誤。病理學診斷-腫瘤組織 （1）腫瘤組織病理學診斷報告的內(nèi)容：腫瘤的部位；大體類型和大?。ㄩL寬高）；組織學類型、腫瘤細胞分級-分化程度（Grade1-4,根據(jù)最接近的正常組織的一種數(shù)量級分類，G1高分化,G2中分化, G3低分化,G4未分化）；浸潤范圍、吻合圈和切緣情況；血管、淋巴管和神經(jīng)有無浸潤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。必要時對特殊或罕見腫瘤以及不甚明確腫瘤應在備注欄注明意見或有關(guān)參考文獻，供臨床參考。病理學診斷-腫瘤

6、組織（2）腫瘤組織病理學診斷報告的分級： （5級）明確的診斷：對有把握者，可直接作出診斷有保留的診斷：無十分把握，可在診斷病名前冠以考慮或可能；可疑的診斷：多數(shù)由于取材不足，難以肯定診斷，應根據(jù)實際情況寫明“疑為”或“高度疑為”字樣；送檢樣本缺乏典型的特異性病變者，可寫“符合”臨床診斷；根據(jù)送檢材料，既不能肯定，也不能否定臨床診斷時，則可寫明“不能排除” 。病理學診斷-腫瘤細胞（1） 腫瘤細胞病理學診斷報告的內(nèi)容：采集或送檢的標本所見；鏡下所見；備注；病理學診斷-腫瘤細胞（2）腫瘤細胞病理學診斷報告的分級：五級法級：無異型或不正常細胞；級：細胞學有異形，但無惡性證據(jù)；級：細胞學疑為惡性，但不能

7、確定；級：細胞學高度懷疑為惡性；級：細胞學確定為惡性。細胞學報告應采用診斷性名稱而不要用數(shù)字式分級診斷，如有可能，還應說明類型。對任何有爭議的病歷不應診斷過頭。應設(shè)法采用組織學確診，不完善標本應如實說明，陰性結(jié)果決不能解釋為沒有腫瘤。病理學診斷-腫瘤分子腫瘤分子病理診斷報告的內(nèi)容：檢測突變的腫瘤基因腫瘤基因過表達的產(chǎn)物。腫瘤分子病理學診斷的方法基因過表達的檢測：基因突變的檢測：隨著生物學研究的進展，不少蛋白質(zhì)已被純化，大量的單、多克隆抗體被制備，其試劑盒已商品化，為蛋白質(zhì)產(chǎn)物的測定提供了十分有利的條件。免疫組化成為臨床上最常用的腫瘤分子病理學診斷的方法。 腫瘤影像學診斷腫瘤的CT影像診斷腫瘤的

8、磁共振影像診斷 腫瘤的核素影像診斷 腫瘤的超聲影像診斷 腫瘤影像學診斷- CTCT檢查簡便、迅速和安全，可得到橫斷層面的高質(zhì)量影像。其密度分辨率和空間分辨綠高可顯示不同的組織層次，靜脈注射造影劑后血管強化可與周圍組織區(qū)別，因此可清楚顯示病灶與血管、周圍組織的關(guān)系。測量CT值可決定組織的類型，CT還具有定位功能，螺旋CT掃描速度快，可以選擇病灶的位置作為中心，以任意層厚及間隔進行圖象重建，提高小病灶的檢出率。螺旋CT三維成像可任意方向?qū)崟r旋轉(zhuǎn)，以便醫(yī)生從不同角度觀察病灶。CT透視可以用于非血管性介入，如CT導引向經(jīng)皮穿刺活檢或引流。高分辨率薄層CT掃描最適宜于顯示肺的微細機構(gòu)和肺局灶性微小病變。

9、腫瘤影像學診斷- MRI磁共振成像(MRI) 。與CT相比，MRI沒有電離輻射，不使用含碘造影劑，成像參數(shù)多，成像方法多。MRI沒有骨偽影的干擾，多平面直接成像可以從各種斷面上直觀地了解病變的部位、起源和侵犯的范圍。尤其適用于頭顱、脊椎和軟組織腫瘤的診斷。但檢查時間長，費用高。腫瘤影像學診斷-RI放射性受體顯像(RRI)：是利用放射性核素標記受體或配體進行受體顯像，以顯示正常及腫瘤組織受體分布。放射免疫顯像(RII)：用放射性核素標記的單克隆抗體顯像。單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)：將放射性核素注入體內(nèi)有選擇地濃集于某一器官的腫瘤部位，體外顯示放射性分布情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描(

10、PET)：用可發(fā)射正電子的核素注入體內(nèi)取代腫瘤細胞代謝的重要元素分子（DNA、蛋白質(zhì)和葡萄糖等）使其顯像，而不改變其生物學特性和功能。這種腫瘤的核素影像診斷標志著核醫(yī)學進入了分子水平時代。 腫瘤影像學診斷-US腫瘤的超聲影像診斷是根據(jù)腫瘤組織與周圍組織聲密度不同,引起超聲波反射不同，接收回聲通過計算機處理以獲得顯示腫瘤和組織、臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖象，予以診斷。特別適合于聲密度差異大的組織的診斷，如實性和囊性腫瘤的區(qū)別。超聲探頭多方向檢查，可從各個方向顯示肝臟實體結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)管道,對早期肝癌診斷幫助很大。介入性超聲將超聲探頭放置在體腔內(nèi)或手術(shù)中置于體內(nèi)，直接獲取體內(nèi)信息，用于腫瘤診斷。超聲引導下的

11、穿刺活檢和置管引流是臨床最常用的診斷技術(shù)。腫瘤影像學診斷影像學檢查的適應解剖部位CTMRIUltasoundSECTPET RR/RI胸腔腹腔盆腔頭顱頭顱脊柱軟組織骨卵巢乳房肝膽胰漿膜腔積液骨骼微小腫瘤灶血清腫瘤標本腫瘤血清標志物(1) 腫瘤標志物由腫瘤自分泌產(chǎn)生或腫瘤與宿主機體之間相互作用產(chǎn)生，存在于體液、組織或細胞內(nèi)，是標志著新生物出現(xiàn)的物質(zhì)。腫瘤標志物一般包括抗原、激素、受體、酶和同工酶、抗癌基因和有關(guān)的單克隆抗體等。腫瘤血清標志物(2) 腫瘤標志物的用途 1.早期診斷： 用于普查的腫瘤標志物有PSA、CA125、CEA、AFP、HCG等。對腫瘤則應選擇一些器官特異的標志物。 2.術(shù)后估

12、計：外科手術(shù)將腫瘤根治性切除后，這些標志物根據(jù)半衰期隨之減少并逐漸消失，若含量無變化或再度升高應考慮殘存病灶或術(shù)后復發(fā)。對那些非腫瘤或器官特異性標志物如CEA既可由腫瘤組織產(chǎn)生，也可有其它組織產(chǎn)生，所以在做出判斷之前要綜合考慮多方面因素。腫瘤血清標志物(3)腫瘤標志物的用途3.隨訪：大約有30%的腫瘤病例腫瘤標志物的升高出現(xiàn)在臨床復發(fā)之前。但迄今為止，腫瘤標志物隨訪復發(fā)性病變的意義仍有疑義。腫瘤標志物作為一個動態(tài)指標，選用適當，綜合分析，正確判斷，對復發(fā)疾病的早期診斷和治療是有幫助的。4.轉(zhuǎn)移病變追蹤：對腫瘤標志物含量觀察，判斷治療是否有效。 腫瘤的分期 腫瘤分期基本原則：同一分期的癌癥患者的

13、終點療效應具有同一性。分期應具有更大的特異性腫瘤的分期腫瘤分期的決定因子必須反復篩選，證明其有特別的預后意義。目前臨床常用的實體腫瘤分期是根據(jù)UICC的TNM分類而制定（1997，第五版）。 TNM分類因子是：T：代表原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤大小和局部范圍分為四級（T1、T2、T3、T4）以及Tis(原位癌)和T0（未見原發(fā)腫瘤）；N：代表引流淋巴結(jié)的受侵，按淋巴結(jié)的受累范圍可分為四級（N1、N2、N3、N4）；M：代表遠處轉(zhuǎn)移，M0代表無遠處轉(zhuǎn)移、M1代表有遠處轉(zhuǎn)移。腫瘤的分期根據(jù)TNM分類的不同組合將實體腫瘤分為0、期；還可根據(jù)實際需要進一步細分，如A和B等。臨床常用的早期癌指無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中期

14、癌指有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但可切除；晚期癌是不能手術(shù)切除的同意語，有局部晚期和遠處轉(zhuǎn)移晚期兩種。此外還有AJCC，F(xiàn)IGO，AR等臨床腫瘤分期。 腫瘤的分期 TNM分類和分期的目的：指導臨床醫(yī)生制定治療計劃;在一定程度預測病人的預后;有助于評價療效;有利于治療中心的信息交流;有利于對人類癌癥的連續(xù)研究。腫瘤的分期 TNM分期的基本規(guī)則為:TNM分類有2種：臨床分類（治療前分類，TNM或cTNM）。如需要詳細的分類，可采用細分法（T1a、T1b或N2a、N2b）。病理學分類（手術(shù)后分類，pTNM）。須切除原發(fā)腫瘤或進行能最大范圍地估計原發(fā)腫瘤或組織檢查，須清除足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，對遠處轉(zhuǎn)移的須做組織學檢查，對漿膜腔積液須在積液中找到癌細胞。TNM分類和分期一經(jīng)確定后，在病例中不得更改。臨床分期對選擇治療方案和評價療效是必要的，而病理分期用來預測最終轉(zhuǎn)歸。腫瘤的分期 其它補充項目標志r：標志復發(fā)性腫瘤，如rT2N0M0或rPT3PN1PMX。C因子：C因子或稱準確度，反映用不同診斷手段(C1-5分別表示臨床、普通X線檢查、CT or MRI、細胞學和組織學)進行分類其正確程度的差異。R:標志殘存腫瘤。腫