急性肺動(dòng)脈栓塞PPT優(yōu)秀課件

1、急性肺動(dòng)脈栓塞 Pulmonary embolism 一、概述肺動(dòng)脈栓塞/肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺梗死（Pulmonary Infarction，PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死。 肺栓塞發(fā)生肺梗死不足10肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。又

2、稱(chēng)血栓栓塞病 血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 二、流行病學(xué)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥,也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。在美國(guó)，肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬(wàn)病人死于肺栓塞。在英國(guó)，年發(fā)病率60-70/100萬(wàn)，年死亡率100/1000萬(wàn)。在法國(guó)年發(fā)病數(shù)大于10萬(wàn)人 。 2005年 美國(guó)總VTE600,000例，DVT為376,365例，PTE為237,058例在VTE患者中: 59%是未被識(shí)別的PTE 34%發(fā)生突然致死性PTE 7%進(jìn)行VTE治療2/3VTE是住院期間獲得；1/3VTE是社區(qū)獲得。 國(guó)內(nèi)的發(fā)

3、病調(diào)查情況北大一院麻醉科對(duì)2003年2月2003年4月間233例大手術(shù)患者，于手術(shù)后310d進(jìn)行超聲檢查，DVT檢出率為47.64%。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)103例DVT病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PTE的發(fā)生率為44.7%，有發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素者占88.3%。北京朝陽(yáng)醫(yī)院對(duì)2001年12月2002年12月間神經(jīng)內(nèi)外科488例卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)生率為21.7%。阜外醫(yī)院900例尸檢資料：肺段以上PE占心血管疾病的11.0%，肺血管疾病的首位。19742005年P(guān)TE 763例,上世紀(jì)70年代每年不足5例，但是2000年以來(lái)每年有48133例 目前我國(guó)APTE的發(fā)病有顯著增加的趨勢(shì) 在美國(guó),尸體

4、解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。1992年Moser報(bào)道肺栓塞的誤診率高達(dá)70% , 美國(guó)為73%、我國(guó)北京阜外醫(yī)院為79% , 中日友好醫(yī)院為83%。 肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率高 (1)誤診漏診率高 (70%)病死率高 (8%-30%) 三、病因 栓子來(lái)源（1）靜脈系統(tǒng)和右心 下肢深靜脈和盆腔的血栓形成和血栓性靜脈炎 (7590的血栓來(lái)源) （2）肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓（3）癌栓 國(guó)內(nèi)以肺癌為多，國(guó)外尸檢顯示胰腺癌病人發(fā)生肺栓塞率較多（4）脂肪栓 下肢長(zhǎng)骨骨折（5）空氣栓 心血管手術(shù)、診斷或介入治療（6）羊水栓（7）感染 右心感染性心內(nèi)膜炎靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

5、或易患因素 危險(xiǎn)因素獲得性因素 年齡40歲過(guò)去有靜脈血栓栓塞史大的外科手術(shù)后創(chuàng)傷髖部骨折制動(dòng)/癱瘓靜脈淤滯靜脈曲張心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/產(chǎn)后期口服避孕藥腦血管意外惡性病變嚴(yán)重血小板增多癥陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿抗磷脂抗體綜合征遺傳性因素抗凝血酶活性降低V Leiden因子突變（激活的蛋白C拮抗）凝血酶原基因（G20210A變異）蛋白C缺乏蛋白S缺乏異常纖維蛋白原血癥 纖溶酶原異常高半胱氨酸血癥 四、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見(jiàn)為多發(fā)及雙側(cè)性，下葉多于上葉，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85(1) 急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過(guò)程為數(shù)小時(shí)24小時(shí)，肺動(dòng)脈干被栓子阻塞達(dá) 50%，相當(dāng)于兩個(gè)

6、或兩個(gè)以上的肺葉動(dòng)脈被阻塞。栓子完全阻塞肺動(dòng)脈或其主要分枝時(shí)，也稱(chēng)騎跨型栓塞。 (2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個(gè)肺葉動(dòng)脈受阻(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動(dòng)脈栓塞(4)小肺動(dòng)脈栓塞：肺亞段動(dòng)脈及其分枝栓塞如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動(dòng)脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。 （二）病理生理1. 呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大 (2)通氣受限(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失(4)低氧血癥2. 血流動(dòng)力學(xué)改變 五、臨床表現(xiàn)典型癥狀：三聯(lián)征呼吸困難、胸痛和咯血呼吸困難 發(fā)生率高達(dá)90%，為勞力性呼吸困難胸痛 發(fā)生率17% 多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜

7、所致。少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭?發(fā)生率3% 血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死?？人?多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音，驚恐，由胸痛或低氧血癥所致。暈厥 當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。 （二）急性肺栓塞常見(jiàn)體征呼吸加快、心率增加及紫紺、發(fā)熱，有時(shí)出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。右心負(fù)荷增加頸靜脈充盈、搏動(dòng)，P2增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現(xiàn)右心第

8、3及第4心音(奔馬律)。肺栓塞者皆應(yīng)進(jìn)行雙下肢檢查，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。 （三）急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massive PTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或較基礎(chǔ)值下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞2個(gè)肺葉 或7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massive PTE）次大面積PTE（submassive PTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 （四）、輔助檢查(1)心電圖（2）動(dòng)脈血?dú)?(3)胸片(4)

9、超聲心動(dòng)圖 (5)測(cè)定血清D二聚體(6)放射性核素肺通氣灌注顯象 (7)CT及MRI(8)肺動(dòng)脈造影 (9)對(duì)下肢和盆腔的深靜脈檢查 ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4X線胸片多在發(fā)病后12 36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X 線改變。前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE患者胸片有異常, 其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張,48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton 征) ,但較少見(jiàn)。X線胸片

10、對(duì)于PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。THANK YOUSUCCESS2022/7/1724可編輯超聲心動(dòng)圖(UCG)能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變, 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價(jià)值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低, 右心室和(或)右心房擴(kuò)大, 室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常, 近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說(shuō)明右心室負(fù)荷過(guò)重, 不能作為PE 的確定診斷指標(biāo), 只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值, 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征

11、象。診斷敏感性和特異性80%90%。核素 通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)診斷PTE的主要方法。其敏感性及特異性均85%對(duì)檢出外周性PTE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損核磁共振(MRI)敏感度高達(dá)100%，特異度為95%。肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography)敏感性98%,特異性95%98%，“金標(biāo)準(zhǔn)”在肺栓塞的介入治療中，肺動(dòng)脈造影是首要和必要的步驟有創(chuàng)檢查，相關(guān)并發(fā)癥為2%5%，死亡率為1%，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。螺旋CT肺動(dòng)脈造影 CTPA 檢查診斷的敏感性和特異性均在90%以上，可替代肺動(dòng)脈造影，是PT

12、E的確診手段之一 CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好基礎(chǔ)疾病及誘因不明原因的發(fā)作性呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、休克等，與其基礎(chǔ)疾病病情不相稱(chēng)及難以用基礎(chǔ)疾病解釋無(wú)心肺疾病史，突然出現(xiàn)明顯的右心負(fù)荷過(guò)重及心衰原有的頑固性慢性心衰突然加重，或突然發(fā)熱、黃疸甚至猝死 六、診 斷 鑒別診斷冠脈供血不足急性心肌梗死急性心肌炎急性心包炎急性胸膜炎支氣管哮喘肺不張急性呼吸窘迫綜合征主動(dòng)脈夾層及心臟壓塞預(yù)測(cè)發(fā)生肺栓塞的臨床Wells評(píng)分和修正的Geneva 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)修正的Geneva 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)變量 評(píng)分變量 評(píng)分危險(xiǎn)因素年齡651危險(xiǎn)因素有DVT或肺栓塞史+1.5有DVT

13、或肺栓塞史3最近手術(shù)或制動(dòng)病史+1.51 月內(nèi)手術(shù)或骨折史2癌癥+1惡性腫瘤2癥狀單側(cè)下肢疼痛3癥狀咯血1咯血2體征心率75-94bpm3體征心率100/min+1.5心率95bpm5DVT的臨床體征+3下肢深V觸痛和腫脹4臨床判斷 除肺栓塞外，臨床診斷其他病的可能性小3臨床可能性總分臨床可能性總分低 0-3低 0-1中4-10中2-6高11高7 急性肺栓塞的診斷策略 高危因素心電圖/X線胸片癥狀、體征動(dòng)脈血?dú)夥治鱿轮獶VT檢查超聲心動(dòng)圖 D-二聚體測(cè)定 肺通氣/灌注顯象 500 g/L排除急性肺栓塞低、中度可能肺栓塞肺栓塞治療CTA / MRA排除肺栓塞診斷性結(jié)論 肺動(dòng)脈造影正 常高度可能肺

14、栓塞 七、肺栓塞治療原則治療目標(biāo) 搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。藥物治療策略 抗凝 溶栓 介入 手術(shù)治療（少數(shù)急危又不適合藥物治療） 抗凝治療為基本治療方法肺栓塞病人危險(xiǎn)程度分級(jí)的預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)變量評(píng)分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)年齡（歲）男性歲10合并癥狀況癌癥心衰慢性肺部疾病101010臨床表現(xiàn)脈搏110bpm收縮壓100mmHg呼吸30bpm體溫36意識(shí)變化（定向障礙、嗜睡、昏睡、昏迷）動(dòng)脈血氧飽和度90%203020206020分級(jí)危險(xiǎn)程度（死亡率）總分I級(jí)非常低（0%）125低危險(xiǎn)程度的PE病人僅用低分子肝素治療，高危險(xiǎn)程度的PE要加強(qiáng)治療和監(jiān)控 急性肺栓塞的治療策略 （一）、一般處理高度疑診或確診P

15、TE 患者 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓竺娣ePTE 可收入ICU；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力。（二）對(duì)癥治療焦慮和驚恐癥狀 應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑胸痛 可予止痛劑發(fā)熱、咳嗽 低氧血癥 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氣管插管右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等 （三）、溶栓治療纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)，具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng)，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)，用藥后不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。非纖維蛋

16、白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK) ，其特征是溶栓作用較強(qiáng)，但缺乏溶栓特異性，即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原，易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。 PTE溶栓適應(yīng)癥大面積PTE次大面積PTE（無(wú)禁忌癥）年齡70歲 2周內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血及外傷史 注意 （1）時(shí)間窗 一般為14天 （2）溶栓應(yīng)盡可能在確診的前提下慎重進(jìn)行 （3）有指征者盡早溶栓 禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 近期( 14 日內(nèi)) 胃腸道有活動(dòng)性出血近2個(gè)月內(nèi)有腦出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷性外科手術(shù)有活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤) 相對(duì)禁忌證 年齡超過(guò)70歲或體質(zhì)過(guò)度虛弱者; 未能控制的高血壓(超過(guò)180 /110 mmHg) ; 出血性疾病

17、及嚴(yán)重的腎病和肝病;近期(14日內(nèi)) 接受外科手術(shù), 血管穿刺部位出血不止, 器官活組織檢查和分娩; 2個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生缺血性腦卒中; 近期內(nèi)有胃腸道出血; 14日內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷; 神經(jīng)外科或眼科手術(shù)后1個(gè)月內(nèi); 近期曾做心肺復(fù)蘇; 感染性心內(nèi)膜炎或二尖瓣病變伴心房顫動(dòng)且高度懷疑左心房有血栓者 （四）抗凝 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，無(wú)抗凝禁忌(活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未控制的嚴(yán)重高血壓及大手術(shù)后1224小時(shí)等），可直接抗凝；普通肝素；使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間，不同時(shí)用肝素，于溶栓后測(cè)定APTT恢復(fù)到正常值的1.52.0倍時(shí)再給肝素。 介入治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無(wú)效者導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)下腔靜脈濾器置入術(shù)用于有抗凝和溶栓治療禁忌癥或抗凝和溶栓失敗的高危患者 八、PE的預(yù)防原則防止血流淤滯避免血管內(nèi)皮損傷改善