新版兒童心肌炎診治指南PPT課件

1、新版兒童心肌炎診治指南此PPT下載后可自行編輯修改醫(yī)者人之司命，如大將提兵，必謀定而后戰(zhàn)。開(kāi)始啦！請(qǐng)將手機(jī)調(diào)成靜音，如有疑問(wèn)可以隨時(shí)打斷我！標(biāo)準(zhǔn)制定背景1994年5月威海會(huì)議“小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”。1999年9月昆明會(huì)議“兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”，這也是國(guó)內(nèi)兒科現(xiàn)行 的心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2009年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志發(fā)表了關(guān)于心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)在心肌炎診斷中 的應(yīng)用白皮書(shū)，提出了CMR診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)。 2013年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)提出心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)。 心肌炎在臨床

2、及病理學(xué)上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎癥性疾病，由多種病原體(病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲(chóng)等)、過(guò)敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最為常見(jiàn)，病原體包括腸道病毒(特別是柯薩奇病毒B組)、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及細(xì)小病毒B19等。鑒于心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大(從無(wú)明顯癥狀或有輕微臨床癥狀到休克、心力衰竭、甚至猝死)，而其病理診斷(心內(nèi)膜心肌活檢)在臨床中應(yīng)用并不廣泛，心肌炎的診斷始終為臨床難題。一、心肌炎的臨床診斷(一)主要臨床診斷依據(jù)1心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2心臟擴(kuò)大。3血清心肌肌鈣蛋白T或I(cardiactroponin TorI，cTnI或cT

3、nT)或血清肌酸激酶同工酶(creatinekinaseMB，CKMB)升高，伴動(dòng)態(tài)變化。4顯著心電圖改變(心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖)。5心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。說(shuō)明1：在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“4”中，“顯著 心電圖改變”包括：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、lI、aVF、V5)的STT改變持續(xù)4 d以上伴動(dòng)態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對(duì)、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，QRS

4、低電壓(新生兒除外)，異常Q波等。 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次min。 2.當(dāng)心率過(guò)于緩慢（少于40次/ min），出現(xiàn) 心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。 竇性心律不齊竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。這是嚴(yán)重的竇性停搏期前收縮 premature beats定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位房性室性（最常見(jiàn)）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：5次/分房性早搏PECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波

5、稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全房性早搏*房性早搏二聯(lián)律*房性早搏三聯(lián)律室性早搏 P房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇室性早搏二聯(lián)律室性早搏三聯(lián)律陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 （paroxysmal tachycardia） 定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因1、室上速：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心急

6、性心梗陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn) 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā) 暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置心電圖特點(diǎn)心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離?？梢?jiàn)到心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速連發(fā)的室早=室速陣發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室速的一個(gè)特殊類(lèi)型，因發(fā)作時(shí)QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電

7、位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而得名。頻率200-250次/分，QT間期延長(zhǎng)，U波顯著，可發(fā)展為室顫致死。房撲心電圖特點(diǎn)：1、規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波，F(xiàn)波； 2、心室率規(guī)則或不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。房顫心電圖特點(diǎn)：1、P波消失，代之以顫動(dòng)波，f波； 2、RR間隔不規(guī)則； 3、QRS波群形態(tài)一般正常。室撲心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則； 2、無(wú)法分辨QRS-T波群。室顫心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。 2、QRS-T波群消失。房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB） 按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）度：竇性沖動(dòng)中有一

8、部分不能傳至心室度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長(zhǎng)，大于0.2s；每個(gè)P波后均有QRS波群。度型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波脫落（P波不能下傳），RR間期逐漸縮短直至一個(gè)P波不能下傳，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍，常見(jiàn)房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4.型房室傳導(dǎo)阻滯特征: P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：PP間隔相等，RR間隔相等，但P波與QRS波群互不相關(guān)；心房率快于心室率；QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡?，QRS波的形態(tài)與頻率取決于室

9、內(nèi)逸搏點(diǎn)的位置。如在希氏束附近，則心室率稍快（4060次/分），形態(tài)變異較小，心律較穩(wěn)定；如離室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)，則心室率慢（3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。2疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù) 2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依 據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)3條，并除外其他疾 病，可以臨床診斷疑似心肌炎。 凡未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)給予必要的治療或隨 診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀 動(dòng)脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝 性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥及其他遺傳代謝病 等)、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性 右或左束支傳

10、導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變等。二、病毒性心肌炎的診斷 (一)病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù) 1病原學(xué)確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包(活體組織檢查、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診，(1)分離到病毒；(2)用病毒核酸探針查到病毒核酸。 2病原學(xué)參考指標(biāo)：有以下之一者結(jié)合臨床表 現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起，(1)自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較 第1份血清升高或降低4倍以上；(2)病程早期血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性；(3)用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。 (二)病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)在符合心肌炎診斷的基礎(chǔ)上：(1)具備病

11、原學(xué)確診指標(biāo)之一，可確診為病毒性心肌炎；(2)具備病原學(xué)參考指標(biāo)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 三、心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標(biāo)本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果 14個(gè)白細(xì)胞mm2，包含4個(gè)單核細(xì)胞mm2 并CD3+T淋巴細(xì)胞 7個(gè)細(xì)胞/mm2。心內(nèi)膜心肌活檢陽(yáng)性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。 四、心肌炎分期 1急性期：新發(fā)病，癥狀、體征和輔助檢查異常、多變，病程多在6個(gè)月以?xún)?nèi)。 2遷延期：癥狀反復(fù)出現(xiàn)、遷延不愈，輔助檢查未恢復(fù)正常，病程多在6個(gè)月以上。 3慢性期：病情反復(fù)或加重，心臟進(jìn)行性擴(kuò)大或反復(fù)心功能不全，病程多在1年以上。 附：2013年 ESC臨床診斷心肌炎標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床表現(xiàn)： 急性胸痛；數(shù)天至3個(gè)月新發(fā)生的心力衰竭或 有心力衰竭癥狀；心悸、無(wú)明顯誘因的心律失常、 暈厥或心源性猝死；不能解釋的心源性休克； (2)輔助檢查：心電圖示STT改變、房室傳導(dǎo)阻 滯