急性髓性白血病分類及其進(jìn)展課件

1、一、白血病的發(fā)現(xiàn)1827年，Velpeau醫(yī)生描述了第一例白血?。荷坝懈姑?、全身乏力及發(fā)熱，住院不久即死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)肝、脾明顯腫大，血液粘稠，色似紅酒，上有白膜，像“膿”1845年，英國(guó)的Bennett 和德國(guó)的Virchow又分別報(bào)道一例血液中有大量膿樣球體的類似病例1847 年，Virchow首次提出了“白血”這個(gè)名稱，德文是weisses blut，希臘文則譯為leukemia，即白血病，認(rèn)為患者是“白色血球”的增多，并隨后進(jìn)行了一系列研究1856年，Virchow進(jìn)一步對(duì)白血病做了綜合描述，對(duì)血液中的這些無色或白色的球體的來源，提出了三種可能性：即血液、淋巴，也可能來自血管壁，并認(rèn)為

2、來自淋巴的可能性最大。二、白血病的分類Virchow和Bennet早在他們的病例中就已發(fā)現(xiàn)白血病有不同類型1856年，Virchow將白血病分為“脾型(splenic)”和“淋巴型(lymphatic)”兩大類，各類型均有其獨(dú)特的細(xì)胞，目前的分型是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的；1868年，德國(guó)Neumann教授： 發(fā)表“血液的形成主要在骨髓”的論文，認(rèn)為出生后骨髓是形成血液的一個(gè)重要器官 提出髓源性白血?。╩yelogenous leukemia）這一名稱，以后又簡(jiǎn)稱為髓性白血?。╩yeloid leukemia）1887年，德國(guó)Ehrlich創(chuàng)立血細(xì)胞染色法，開始了真正的白血病分型。1889年，Eb

3、stein第一次明確提出“急性”白血病這一名稱1900年，瑞士Naegeli提出了原始髓細(xì)胞，以后證實(shí)急性髓細(xì)胞白血病是原始髓細(xì)胞增多1913年，Reschad和Schilling首先報(bào)道了單核細(xì)胞白血病的病例1917年，Di Guglielmo分出紅白血病這一類型1938年，單核細(xì)胞白血病分為粒-單核細(xì)胞白血病和單核細(xì)胞白血病1938年，F(xiàn)orkner在白血病及其有關(guān)疾病一書中，將白血病分為急性和慢性兩大類，急性白血病又分為髓細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型1957年，Hillested首先報(bào)道了急性早幼粒細(xì)胞白血病1974年，英國(guó)Hayhoe及法國(guó)Bernard、Mathe、Flandrin

4、等又各自提出了不同的分型方法，這就使白血病的分型顯得有些混亂。三、FAB分類1975年，法國(guó)巴黎急性白血病分類討論會(huì)上英國(guó)Galton與Dacie提出按細(xì)胞形態(tài)分為M0-M6七種類型。1976年，法、美、英3國(guó)7位血液學(xué)家共同對(duì)大量白血病患者的骨髓和血液圖片，以光學(xué)顯微鏡下的形態(tài)為主，參照細(xì)胞化學(xué)染色，制定了FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著現(xiàn)代白血病診斷與分型的開端 1985年，F(xiàn)AB協(xié)作組提出AML形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改意見1985年，將急性巨核細(xì)胞白血病劃為M71991年，又提出急性髓細(xì)胞白血病微分化型（M0）FAB分類 AL診斷標(biāo)準(zhǔn) 除臨床癥狀、體征與血象外，骨髓形態(tài)學(xué)分類是診斷急性白血病的主要依據(jù)

5、，尤其是原始細(xì)胞（包括原粒、原單核及原淋巴細(xì)胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼紅細(xì)胞50ANC原、幼紅細(xì)胞50ANC原始細(xì)胞30NEC原始細(xì)胞30NECAML-M6MDSALL, M0-M5,M7原始細(xì)胞30ANC原始細(xì)胞30ANCANC：全部骨髓有核細(xì)胞；NEC：非紅系骨髓有核細(xì)胞骨髓增生活躍以上骨髓增生減低或重度減低骨髓活檢FAB對(duì)AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: (1)骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(500個(gè)細(xì)胞)原始細(xì)胞比例0.30; (2)如果骨髓以紅系為主(0.50),則非紅系細(xì)胞( 包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)分類計(jì)數(shù)（NEC）原始細(xì)胞0.30 (3)有急性早幼粒細(xì)胞白血病特異性形態(tài)特征。根據(jù)第(1)條標(biāo)

6、準(zhǔn)ALL就可以確診,而急性髓系白血?。ˋML）的診斷則需要(1)+(2)/(3)。關(guān)于髓系原始細(xì)胞FAB協(xié)作組定義了二型: 型原始細(xì)胞無顆粒,染色質(zhì)疏松,核漿比例高,常有明顯的核仁； 型原始細(xì)胞的形態(tài)與I型基本上相同，但胞漿中有少許嗜天青顆粒,核漿比例相對(duì)較低；型原始細(xì)胞如果胞核已經(jīng)偏位、出現(xiàn)高爾基區(qū)、染色質(zhì)凝集則為早幼粒細(xì)胞。NEC計(jì)數(shù)是指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有有核紅細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。FAB分類 AML分型標(biāo)準(zhǔn)M0（急性髓細(xì)胞白血病微小分化型） 原始細(xì)胞90（NEC），核仁明顯，無嗜天青顆粒及Auer小體，類似ALL-2型；髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B

7、陽(yáng)性3%，CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈（+）；通常淋巴系抗原為（），但有時(shí)CD7+、TdT+；電鏡MPO陽(yáng)性。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 未分化原粒細(xì)胞（I型+II型）90（NEC），細(xì)胞為過氧化物酶染色（+）3%；M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒細(xì)胞（I型+II型）占30%89%（NEC），單核細(xì)胞20%，其他粒細(xì)胞10%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中30%。M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。?骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%80%，各階段單核細(xì)胞20%。 M4Eo： 除M4各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)

8、胞在非紅系細(xì)胞中5%。M5（急性單核細(xì)胞白血病） 骨髓原單核、幼單核30%（NEC）。如果原單核細(xì)胞（I型+II型）80%為M5a，80% 為M5b。M6（急性紅白血?。?骨髓中幼紅細(xì)胞50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞（I型+II型）30%。M7（急性巨核細(xì)胞白血?。?骨髓中原始巨核細(xì)胞30%。CD41，CD61，CD42陽(yáng)性。FAB分類 不足 (1)按骨髓原始細(xì)胞比例0.30的診斷標(biāo)準(zhǔn), 并非所有急性白血病均可得以診斷。 某些白血病在其早期骨髓原始細(xì)胞0.30(但常0.20)由于存在有原發(fā)性白血病特征染色體核型異常如t(8;21) (q22;q22)或inv(16)( p13q22) 而診斷為A

9、L, 有人把該類型AL稱之為寡原始細(xì)胞(oligoblastic)白血??； 此外,某些AL骨髓原始細(xì)胞比例0.30, 而外周血原始細(xì)胞則0.30,亦有人把該類AL稱之為“外周血性白血病”。(2)并非所有AL均可按FAB標(biāo)準(zhǔn)確定其亞型，特別是治療相關(guān)性AML或骨髓增生性疾病(MPD) 衍變的AML；(3)FAB分型可重復(fù)性較差：AL的FAB分型診斷可重復(fù)性為0.58-0.98，特別是M1與M2、M2與M4之間的鑒別，準(zhǔn)確的分型有賴于閱片者的經(jīng)驗(yàn)，帶有一定的主觀性；(4)FAB分型未包括雙表型白血病、雙系列白血病等系列不明的白血病；(5)最為重要的是FAB分型忽略了對(duì)臨床治療策略制定、預(yù)后判斷等有

10、重要指導(dǎo)意義的白血病細(xì)胞生物學(xué)特征 M3中t(15;17)(q22;q21)/PML-RAR，t(5;17)(q35;q21)/NPM-RAR，(11;17) (q13;q21)/NuMA-RAR患者為全反式維甲酸(ATRA)敏感，而t(11;17)(q23;q21)/PLZF-RAR 則表現(xiàn)為ATRA耐藥； 所謂核心結(jié)合因子(CBF)白血病，包括t(8;21)(q22;q22)/AML1-ETO和t(16;16)(q13;q22)或inv(16)(P13;q22)/CBFB-MYH11) ，大劑量鞏固強(qiáng)化化療臨床療效完全可以與干細(xì)胞移植(SCT)相媲美，現(xiàn)認(rèn)為初治的CBF白血病患者不考慮SC

11、T。四、MICM分型1985-1986年FAB協(xié)作組邀請(qǐng)免疫學(xué)家和細(xì)胞遺傳學(xué)家共同提出了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)（morphologic、immunologic、cytogenetic，MIC）的分類標(biāo)準(zhǔn)；80年代末至90年代初，隨著PCR等分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，使白血病的診斷和分型邁入分子生物學(xué)水平，出現(xiàn)了MICM（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因分型）分型；但總的來說，由于MICM分型可操作性差而基本未被臨床采用。五、WHO分類1995年開始由美國(guó)血液病理學(xué)會(huì)（SH）和歐洲血液病理協(xié)會(huì)(EAHP)合作制訂，包括52位知名血液病理學(xué)家聯(lián)合組成一個(gè)指導(dǎo)委員會(huì)下設(shè)十個(gè)專題委員會(huì)分工起草 另聘3

12、5位白血病和淋巴瘤方面的臨床專家，組成臨床咨詢委員會(huì)（CAC）1995-1997期間指導(dǎo)委員會(huì)成員與各專題委員會(huì)數(shù)次開會(huì)制定中的病種名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行會(huì)商，以取得一致1997年3月完成初稿，舉行第一次SH和EAHP聯(lián)席會(huì)議進(jìn)行詳細(xì)討論1997年11月舉行CAC討論會(huì)，參加者為36位CAC成員WHO委員會(huì)成員以及SH和EAHP執(zhí)行委員會(huì)成員，會(huì)后經(jīng)過善后討論，于1999年初發(fā)表了CAC會(huì)議報(bào)告2001年由WHO國(guó)際癌癥研究暑以WHO腫瘤分類（藍(lán)皮書）系列書之一正式公布 1.血或骨髓原始粒（或單核）細(xì)胞20%，可診斷AML。 2.當(dāng)患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞學(xué)異常:t(8;21) (q22;q2

13、2)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其變異型 , t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11, 11q23(MLL)異常時(shí)，即使原始細(xì)胞30%者相似。因此一致同意診斷AML的原始細(xì)胞下限為20%，RAEB-t亞型應(yīng)予取消。應(yīng)將具有細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)特征的AML確認(rèn)為獨(dú)立病種嗎？ AML中的某些特殊細(xì)胞遺傳學(xué)異常同時(shí)有特征性的形態(tài)學(xué)異常和獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。除伴有t(15;17)的早幼粒細(xì)胞白血病/M3外，這些遺傳學(xué)異常與FAB亞型并不精確相合。 經(jīng)過討論，病理學(xué)工作者同意有可能為這些疾病制定出形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)家能夠按

14、照這些標(biāo)準(zhǔn)辨識(shí)或至少疑及這些疾病，進(jìn)而通過遺傳學(xué)分析加以確證。被界定的特殊類型有： 1.AML伴有 t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF)/ETO 2急性早幼粒細(xì)胞白血病 (AML伴 t(15;17)(q22;q11-12)及其變異型 PML/RAR) 3AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞(inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22). CBF/MYH11) 4AML伴有11q23(MLL)異常有多系發(fā)育異常、有先期MDS史或先期治療史者應(yīng)否包括在AML分型之內(nèi)？ 嚴(yán)重多系發(fā)育異常是指兩系或兩系以上的細(xì)胞有發(fā)育異常的特征，已經(jīng)證明有這樣表現(xiàn)的AML預(yù)后不良。與此

15、類似，由MDS轉(zhuǎn)化而來的AML預(yù)后也差。 繼發(fā)于烷化劑治療的治療相關(guān)白血病明顯不同于原發(fā)性急性白血病，它們伴有特 征 性 的 細(xì) 胞 遺 傳 學(xué) 異 常 3q-, -5, 5q-, -7, 7q-, +8, +9, 11q-, 12p-, -18, -19, 20q-, +21, t(1;7), t(2;11)以及復(fù)雜核型異常，預(yù)后不良，并經(jīng)常表現(xiàn)為多系發(fā)育異常，或先期有增生低下狀態(tài)伴有類似于MDS的多系發(fā)育異常。 類似的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也常見于無先期治療史的MDS或原發(fā)性急性白血病，特別是老年患者，提示所有這些疾病反映著相似的基因損傷，后者可以是環(huán)境因素造成的，或是醫(yī)源性的。 急性白血病診斷時(shí)

16、有多系發(fā)育異常，有MDS史或者先期烷化劑治療史，均為不良預(yù)后因素，可能反映著共同的發(fā)病機(jī)制。因此認(rèn)為多系病態(tài)造血、MDS病史以及烷化劑治療史應(yīng)納入AML分型。 應(yīng)用拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑（表臼毒素和阿霉素）治療也可伴發(fā)繼發(fā)性白血病，通常為髓系白血病，但也可為淋巴細(xì)胞白血病，其細(xì)胞遺傳學(xué)異常多為原發(fā)AML相關(guān)性，最常見的易位為11q23（MLL），但偶爾也可見t（8；21），inv（16）或t（15；17）。這些患者不同于烷化劑相關(guān)繼發(fā)性白血病，在分類中也應(yīng)予以單列。六、進(jìn)展 近年來，在AML患者中已鑒定出多種體細(xì)胞獲得性突變及基因異常表達(dá)，包括MLL基因部分串聯(lián)重復(fù)（PTD），F(xiàn)LT3基因內(nèi)部串

17、聯(lián)重復(fù)（ITD）或酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TKD）突變，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。其中部分突變基因和異常表達(dá)基因已成為具有評(píng)估預(yù)后相關(guān)性的分子標(biāo)志物，可能成為AML新的分類因素。NPM1基因突變2005年，意大利Falini研究小組發(fā)現(xiàn)胞漿移位的NPM1基因在第12號(hào)外顯子發(fā)生突變。NPM1是一種體內(nèi)蘊(yùn)含豐富、高保守的、編碼核質(zhì)穿梭的核磷蛋白，對(duì)多種細(xì)胞生物過程起作用。在CN-AML中，NPM1突變率為45到62，是突變最為頻繁的基因。NPM1突變的CN-AML患者表現(xiàn)許多臨床特征： 女性多見； 骨髓原始細(xì)胞數(shù)、乳酸脫氫酶水平、白細(xì)胞和血小板數(shù)均高； CD33表達(dá)較高，CD34表達(dá)降低

18、或缺如。大約40NPM1突變者伴有FLT3-ITD陽(yáng)性。引人注意的是來自四個(gè)相對(duì)較大的獨(dú)立研究組通過多于250例患者的研究顯示，NPM1突變?yōu)楠?dú)立的預(yù)后良好因素，尤其在NPM1突變而不伴FLT3-ITD陽(yáng)性Dohner, H. Hematology 2007;2007:412-419Figure . Treatment results according to the combined NPM1 and FLT3 ITD mutation statusFLT3基因突變酪氨酸受體FLT3及其配體在造血祖細(xì)胞的早期增殖分化階段起重要作用。體細(xì)胞突變導(dǎo)致FLT3組成激活發(fā)生在兩個(gè)受體功能區(qū)：跨膜區(qū)（

19、JM）和TKD區(qū)。28-34CN-AML患者出現(xiàn)長(zhǎng)度和位點(diǎn)不同的串聯(lián)重復(fù)突變（ITDs），ITDs突變發(fā)生在JM區(qū)域具有重要的自磷酸化作用。11-14的CN-AML患者存在TKD的點(diǎn)突變。多個(gè)研究小組報(bào)道在CN-AML的FLT3-ITD陽(yáng)性者較FLT3-ITD陰性者預(yù)后不良，EFS、RFS和OS存在差異。最近更多數(shù)據(jù)證實(shí)等位基因突變水平的變化對(duì)預(yù)后有直接影響。FLT3-TKD陽(yáng)性對(duì)預(yù)后影響仍在討論中。由于FLT3組合激活突變具有預(yù)后相關(guān)性，已成為分子靶向治療中極具魅力的靶點(diǎn)。目前，幾種FLT3分子抑制劑已應(yīng)用在臨床治療不同階段，如來他替尼（CEP-701）、坦度替尼(MLN518)、米哚妥林（

20、PKC412）。CEBPA基因突變轉(zhuǎn)錄因子CEBPA是一類介導(dǎo)種系的特異性和多能前體細(xì)胞分化為成熟中性粒細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子。主要發(fā)現(xiàn)在CN-AML和9號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失患者中CEBPA突變者的CR期，無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和OS均長(zhǎng)于野生型者。四個(gè)獨(dú)立研究組報(bào)道結(jié)果顯示，CEBPA突變者預(yù)后良好。C-KIT基因突變C-KIT突變是核心結(jié)合因子AML（CBF-AML）患者中常見的突變基因，突變率約為46%。多個(gè)研究組分析，提示KIT基因突變是CBF-AML患者的不良預(yù)后因素。 在t（8;21）AML，C-KIT突變患者均表現(xiàn)出較短的EFS、RFS，復(fù)發(fā)率升高，OS縮短。Cairoli, R. et a

21、l. Blood 2006;107:3463-3468Figure 2. Kaplan-Meier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21)MLL基因突變MLL基因部分串聯(lián)重復(fù)（MLL-PTD）是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的影響CN-AML患者預(yù)后的突變基因，其突變率為5-11。MLL-PTD陽(yáng)性者比MLL-PTD陰性者具有較短的CR期、RFS和EFS。WT1基因突變King-Underwood和Pritchard-Jones在1998年首次報(bào)道了Wilms腫瘤基因（WT1）突變。WT1基因與造血前體細(xì)胞和粒-單核細(xì)胞分化直接相關(guān)，當(dāng)WT1基因突變時(shí)即促進(jìn)細(xì)胞增殖又阻止細(xì)胞分化。CN-AML患者WT1突變率為10 。最近的報(bào)道，WT1突變可致誘導(dǎo)治療失敗、與CN-AML患者的化療耐藥相關(guān)，是預(yù)后不良的標(biāo)志之一?；蜻^度表達(dá)除了基因突變之外，特殊基因的異常表達(dá)也許是另一個(gè)評(píng)估預(yù)后的影響因子。目前，具有不良預(yù)后的過度表達(dá)基因包括：Ecotropic V