術(shù)后腎功能衰竭課件

1、7/17/20221 術(shù)后腎功能損害 （Postoperative renal function impairment ） 7/17/20222 目 錄術(shù)后腎衰竭腎移植術(shù)后常見問題和治療原則血液凈化本次課重點(diǎn)熟悉了解7/17/20223 第一節(jié) 術(shù)后急性腎衰竭(acute renal failure,ARF) 是由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實(shí)質(zhì)損害的一種綜合征，是以腎小球過濾急劇下降、含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合癥。7/17/20224一、高危因素腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)1 ？2 ？3 ？4 ？1 ？ 2 ？ 3 ？ 4

2、 ？ 5 ？7/17/20225 腎前性二、分類 腎 性 腎后性 7/17/20226三、腎功能監(jiān)測GFR功能監(jiān)測 1、血Cr 2、血BUN GFR功能GFR功能1/3以上 血Cr不是反映GFR的敏感指標(biāo)正常值88.4176.8umol/L(12mg/dl)GFR功能GFR功能1/2以上 血BUN正常值3.27.1mmol/L(820mg/dl)不是反映GFR的敏感指標(biāo)7/17/20227 3、血BUN/Cr 正常值為10 20 :1 10 :1 腎前性因素 腎實(shí)質(zhì)性疾病 7/17/20228 4. GFR菊粉清除率肌酐清除率測定GFR的金指標(biāo)正常值2.02.3ml/s程序復(fù)雜,不常規(guī)使用7/

3、17/20229 5.自由水清除率有早期診斷價值-30-30-25-150-25-15正 常腎功能有變化腎功能輕至中度損害腎功能嚴(yán)重?fù)p害7/17/202210 6.血B2微蛋白測定反映GFR的良好指標(biāo)正常人血中濃度低,平均1.5mg/dlGFR功能降低時,血B2微蛋白水平升高7/17/202211 7.蛋白質(zhì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)反映腎臟儲備功能的指標(biāo)肌酐清除率是否升高?7/17/202212 1. FENa可準(zhǔn)確判斷腎小管功能1%急性腎小管壞死、尿路梗阻和非少尿型急性腎小管壞死腎小管功能監(jiān)測7/17/202213 2、尿量正常24h尿量10002000ml少尿:24h尿量400ml或每小時17ml無尿:2

4、4h尿量100ml7/17/202214 3、尿比重與尿濃縮稀釋實(shí)驗(yàn)正常尿比重1.0151.025正常尿滲透壓6001000mOsm/kg.H2O7/17/202215 胃腸道丟失、燒傷、出血、利尿劑以及第三間隙失液。肝病綜合征以及周圍血管擴(kuò)張1、低血容量2、CO減少3、腎血管疾病4、腎自動調(diào)節(jié)障礙（ 一 ）腎前性 氮質(zhì)血癥常見原因四、腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎小管壞死腎動脈阻塞、狹窄或血栓栓塞。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非固醇類抗炎止痛藥（NSAID）7/17/202216(二)急性腎小管壞死 1、原因、腎血流灌注不足 是主要發(fā)病原因，占、腎毒性損害 外源性 內(nèi)源性 7/17/2022

5、17 (三)、 發(fā)病機(jī)制 1、腎內(nèi)血流動力學(xué)改變 腎總血流量減少 腎總血流量減少 腎小球灌注壓下降 休克或嚴(yán)重血容量不足7/17/202218 各種原因低血壓（MAP80mmHg）興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-血管加壓素分泌增加，腎臟分泌的PGA2和PGE2減少腎血流重新分布腎皮質(zhì)血流減少腎小管對鈉、水、尿素再吸收增加 尿鈉、尿量 尿滲透壓 血BUN、Cr腎前性氮質(zhì)血癥7/17/202219 2、腎小管阻塞學(xué)說急性腎缺血或中毒腎小管上皮細(xì)胞受損脫落細(xì)胞等使腎小管閉塞腎小管內(nèi)壓升高GFR下降7/17/202220 3、腎小球超濾系數(shù)下降 Kf = 單個腎小球?yàn)V過率 有效濾過壓腎毒性或缺血

6、血管收縮 減少毛細(xì)血管表面積7/17/202221 毒性腎小管上皮細(xì)胞受損尿液返漏到腎小管周圍的間質(zhì)和血管內(nèi)腎間質(zhì)水腫4、返漏學(xué)說7/17/202222(四)病理生理 1、正常GFR100ml/min24h原尿144000ml99%的水回吸收1%的水排出24h排尿量1500ml7/17/202223 GFR1ml/min24h原尿1440ml80%的水回吸收20%的水排出24h排尿量288ml2、急性腎小管壞死少尿期腎小管濃縮功能尿比重尿滲透壓7/17/202224 GFR20ml/min24h原尿28800ml90%的水回吸收10%的水排出24h排尿量2880ml3、腎小管功能逐漸恢復(fù)多尿期

7、7/17/202225 GFR4ml/min24h原尿5760ml85%的水回吸收15%的水排出24h排尿量864ml4、非少尿型急性腎衰竭BUN ，Cr7/17/202226四 、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥(一)、臨床表現(xiàn)1.尿量少尿型非少尿型 400ml/d510日, 最長可達(dá)60天7/17/202227 2. 尿比重固定在1.010左右7/17/202228 3.尿常規(guī)可見尿鈉濃度 ?尿肌酐 ?7/17/202229 4.電解質(zhì)紊亂(1) ?(2) ?(3) ?(4) ?(5) ?7/17/202230 5. 水平衡失調(diào)6. 酸堿平衡失調(diào)7. 氮質(zhì)血癥9. 貧血與出血8. 高血壓10. 消化道功能

8、紊亂7/17/202231 (二)、并發(fā)癥少尿期并發(fā)癥多尿期并發(fā)癥恢復(fù)期并發(fā)癥1？2 ？3 ？4 ？5 ？6 ？7/17/202232五、ARF的診斷與鑒別診斷（一）、病史和臨床表現(xiàn)少尿 最主要癥狀詢問病史 ？7/17/202233 （二）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液檢查2.血生化檢查3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定4.自由水清除率的測定7/17/202234 1.尿液檢查(1) 尿沉淀檢查(2) 尿生化檢查(3)其他檢查2. ?1. ?3.?2. 尿鈉 ?1. 尿比重 ?3. 滲透壓 ?2. 尿糖 ?1. 尿PH?3. 尿隱血 ?4. 尿蛋白 ?7/17/202235 2.血生化檢查(1)BUN、

9、Cr（2）BUN/Cr20:110:17/17/202236 3.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)的測定判斷腎小管功能狀況1% 提示 ?7/17/202237 4.自由水清除率的測定早期診斷價值-30 -25 提示 ?-25 -15 提示 ?-15 0 提示 ? 7/17/202238 (三)、診斷實(shí)驗(yàn)1.液體補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)2. 尿激發(fā)實(shí)驗(yàn)?zāi)康??目的意義 ?7/17/202239 (四)腎前性氮質(zhì)血癥少尿與急性腎小管壞死的鑒別1.液體補(bǔ)充實(shí)驗(yàn) 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 功能性ARF 器質(zhì)性ARF尿滲量（mmol/L） 500 1.020 1.0尿鈉(mmol/L) 40尿肌酐/血肌酐 40 20自由水清

10、除率(%) -1排鈉分?jǐn)?shù) （ 尿鈉 x 血肌酐 ） 1 血鈉 x 尿肌酐腎衰竭指數(shù)（ 尿 鈉 ） 1 尿肌酐/血肌酐尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型7/17/202240 六、治 療（一）原發(fā)病的治療7/17/202241 （二）、初發(fā)期的治療1.積極治療原發(fā)病2.甘露醇3.袢利尿劑4.血管擴(kuò)張劑5.鈣通道阻滯劑6.其他7/17/202242 初發(fā)期 腎功能開始下降確定腎功能衰竭 特點(diǎn)：如能確認(rèn)和消除其原發(fā)病因，并予以積極治療，則腎功能衰竭尚有恢復(fù)的可能。 7/17/202243 （三）、少尿期治療1.嚴(yán)格控制水和鈉攝入量2.飲食與營養(yǎng)3.代謝性酸中毒4.高鉀血癥5.透析療法7/17/20224

11、4 少尿期可持續(xù)數(shù)小時6周或更長的時間少尿病人：腎功能大多需1016天才能自發(fā)得到恢復(fù)，非少尿病人，其恢復(fù)時間約需58天 此期易發(fā)生ARF的多種并發(fā)癥，如高血壓、心衰、高鉀性心律失常酸中毒等特點(diǎn)7/17/202245 (四) 多尿期治療掌握治療原則7/17/202246 （五）恢復(fù)期治療 特點(diǎn)：（1）腎功能開始改善，表現(xiàn)為血清 BUN和Cr逐漸降至正常。 （2）非少尿病人尿量開始增加進(jìn)入多尿期。 （3）應(yīng)密切注意嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。 （4）腎功能通常在4周內(nèi)恢復(fù)。 7/17/202247腎移植術(shù)后常見問題及治療原則 一、術(shù)后一般處理 7/17/202248 （一）液體治療 密切監(jiān)測尿量和CVP 保持CVP在1015cmH2O，尿量在70ml/h以上 7/17/202249 （二）、免疫抑制劑的使用 1，盡早使用 2，早期慎用環(huán)孢霉素 7/17/202250 二、術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷及處理 7/17/202251 （一）尿量減少 1.急性腎小管壞死 2.低血容量 7/17/202252 （二）腎移植的外科并發(fā)癥1.出血2.傷口感染3.淋巴漏及淋巴囊腫4.尿路并發(fā)癥7/17/202253 （三）腎移植的內(nèi)科