帕金森病基層診療指引實踐版·2019

1、帕金森病基層診療指南一、概述（一）定義原發(fā)性帕金森?。ê喎Q帕金森病,Parkinsons disease , PD ）是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，隱襲起病，進(jìn)展緩 慢，主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路 易小體形成，導(dǎo)致紋狀體多巴胺遞質(zhì)減少。主要臨床特征 為運動遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙1，同 時伴各種非運動癥狀，如嗅覺障礙、便秘、睡眠障礙等2。 診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，目 前尚無確診的特異檢查。（二）分型根據(jù)帕金森病的臨床特征可分為3型3：1震顫型：主要以肢體震顫為主，肌肉強(qiáng)直很輕或不明顯。2強(qiáng)直型：主要以肌肉僵硬、強(qiáng)直表現(xiàn)為主，可以沒有震顫或伴 輕微

2、震顫。3混合型：同時有肢體震顫和肌肉強(qiáng)直的表現(xiàn)，即震顫-強(qiáng)直型 或強(qiáng)直-震顫型，此型占帕金森病的大多數(shù)。根據(jù)起病年齡又可分出早發(fā)型帕金森?。òl(fā)病年齡4 50歲）和晚發(fā)型帕金森?。òl(fā)病年齡50歲）。（三）發(fā)病機(jī)制帕金森病的病因迄今尚未完全明確?？赡芘c遺傳、衰 老及環(huán)境因素有關(guān)。上述原因?qū)е轮心X黑質(zhì)神經(jīng)元損害、 多巴胺遞質(zhì)減少而出現(xiàn)帕金森病的運動癥狀4。二、診斷、鑒別診斷和評估（一）診斷帕金森病的診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經(jīng) 系統(tǒng)體格檢查，輔以治療初期患者對多巴胺能藥物的反應(yīng)。 實驗室檢查無特異性。1病史詢問：（1）發(fā)病年齡、病程進(jìn)展速度：中老年發(fā)病，隱襲 起病，緩慢進(jìn)展，進(jìn)行性加重。（2）

3、運動癥狀是否對稱出現(xiàn)、受累肢體進(jìn)展順序： 運動癥狀非對稱出現(xiàn)，N字形進(jìn)展。（3）運動癥狀：運動遲緩、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、 姿勢平衡障礙。（4）非運動癥狀：自主神經(jīng)功能障礙、精神障礙、 睡眠障礙、感覺異常。（5）既往有無特殊服藥史：鎮(zhèn)靜藥物、抗精神病藥物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。（6）既往有無腦卒中、腦外傷史。（7）有無毒物接觸史：如殺蟲劑、除草劑。（8）有無類似癥狀的家族史：特別是青年發(fā)病患者。（9）其他因素：吸煙、飲酒、咖啡。2臨床癥狀：帕金森病通常在4070歲發(fā)病，男性略多。起病隱 襲，發(fā)病緩慢，運動癥狀主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲 緩、肌張力增高和姿勢步態(tài)異常，非運動癥狀主要表現(xiàn)為 嗅覺

4、障礙、便秘、睡眠障礙等。見表1。表1花生野后時典甚運前癥狀及可鴕伴也出現(xiàn)的非運而住狀再理圣就E里君晶用地.茅佗編餐瞰瓠喇等園整*鑄近期jHT寂情毅乏.H前擊尸中外蝦王.謝E00些肌用運*WS ；港口水弊止度出1S于上艇的.M*英年般會班4 MHiH丸樣fi）百醉止生的.M砌起二當(dāng)抖省安怪rxe.任TQH彳.；/狂皿,粵ET出5c庫強(qiáng)于反關(guān)慘.情壇50“學(xué)弓i也很. 性厘，.翼野刊g骯酒塞七出寺蚪步西遺.融S啥翅將反用耳勒3后受試/距每白王喉為做朝屜第一障展飛一鉗星博也性儂.工生女豈功日*，出汗吧算或胃少朝琦生*鼻鼻至1呻鼻遭避，春M小的昭苞a.示幻覺:;都好同胃步云沿苫室透號硼1*泥石石滿坦白

5、矢HEe*不亍酗密征生電片事凄徐下砒等星交韁事覆Ail-!ufct,密*不？$3胚主：】Eiic奉用*可前之比牛巧黃豈江與常壯咕五旺ES玩空生廣乖正寶a咧到3W其用1aH改第3體格檢查：既要了解患者的一般情況，更需注重神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z 查，力求通過體征尋找出導(dǎo)致患者行動緩慢等病變的定位， 為確診帕金森病提供證據(jù)。帕金森病體格檢查重點包括以 下7點：（1）注意患者生命體征，初步評估認(rèn)知功能是否受損。（2）觀察患者步態(tài)，明確有無慌張步態(tài)，雙臂伴隨 運動如何，行后拉試驗看其姿勢穩(wěn)定性。（3）顱神經(jīng)檢查時，注意患者面部表情、語音語調(diào) 和眼球活動。（4）四肢是否有不自主運動。（5）肌張力檢查是否呈齒輪樣或

6、鉛管樣肌張力 增高；輪替試驗及指鼻試驗是否快速、穩(wěn)準(zhǔn)。（6）常規(guī)要檢查腱反射及病理反射。（7）特別要對患者進(jìn)行自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常需 要測臥立位血壓。4輔助檢查：帕金森病的診斷主要依靠詳盡的病史和完整的神經(jīng) 系統(tǒng)體格檢查，輔助檢查主要用于排除其他疾病和鑒別診 斷，包括常規(guī)、生化、電生理、神經(jīng)影像學(xué)檢查。（1）進(jìn)行血、尿、便常規(guī)，血生化（肝腎功能、血 脂、血糖），甲狀腺功能等檢查。帕金森病患者上述檢查 結(jié)果一般無明顯異常。（2）頭部CT、MRI:排除血管性帕金森病及其他顱 內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。多數(shù)帕金森病患者的頭部影像學(xué)檢查結(jié)果正 常。（3）檢測血銅藍(lán)蛋白水平以排除肝豆?fàn)詈俗冃?。?）分子神經(jīng)影像學(xué):

7、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET ）或單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（SPECT ）檢查可 進(jìn)行特定的放射性核素檢測，可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運體攝 取率降低、多巴胺遞質(zhì)合成減少等，對早期診斷、鑒別診 斷及監(jiān)測病情有一定價值，但非臨床診斷所必需和常用。（5）嗅覺測試：嗅棒測試可發(fā)現(xiàn)早期嗅覺減退5。（6）黑質(zhì)超聲檢查：經(jīng)顱超聲可通過耳前的聽骨窗 探測黑質(zhì)回聲，大多數(shù)帕金森病患者的黑質(zhì)回聲增強(qiáng)6。（7 ）心臟交感神經(jīng)檢查：心臟間碘苯甲胍（MIBG ） 閃爍照相術(shù)可顯示心臟交感神經(jīng)功能，帕金森病患者的 MIBG攝取率下降或消失7。（8）基因診斷：采用DNA印記技術(shù)、聚合酶鏈反 應(yīng)（PCR DNA序列分析、全基因

8、組掃描等可能發(fā)現(xiàn)基 因突變。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程推薦使用中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年版） 8或國際運動障礙協(xié)會（MDS舶金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015） 1。1核心癥狀：即帕金森癥（Parkinsonism）是診斷帕金森病的第 一步，具備（1），加上（2）中提到的兩條癥狀之一，即 可診斷為帕金森癥。（1）運動遲緩。（2）靜止性震顫（46 Hz）和/或強(qiáng)直。一旦符合帕金森癥診斷，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行原發(fā)性帕 金森病的臨床診斷。2臨床確診的帕金森?。海?）不存在絕對排除標(biāo)準(zhǔn)和警示征象。（2）至少2條支持標(biāo)準(zhǔn)。3臨床很可能的帕金森?。?（1）不存在絕對排除標(biāo)準(zhǔn)。（2）支持標(biāo)準(zhǔn)條數(shù)多于警示征象條數(shù)。（

9、3）警示征象不能多于2條。4支持標(biāo)準(zhǔn)：（1）對多巴胺能治療明確且顯著有效。在初始治療 期間，患者功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?。缺乏初期治療 明確記錄時，顯著療效包括：癥狀改善與否與藥物劑量相關(guān)，通過客觀評價統(tǒng) 一帕金森病評定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS ）印評分改善30%或主觀評估 （由患者或照料者提供的可信的顯著改變的明確記錄）記 錄以上改變。癥狀輕微者無參考意義。明顯的“開-關(guān)期癥狀波動，且在某種程度上包括 可預(yù)測的劑末現(xiàn)象。開-關(guān)現(xiàn)象是指癥狀在突然緩解（開期）與加重（關(guān) 期）之間波動，與服藥的時間、血藥濃度無關(guān)，不可預(yù)知。

10、劑末現(xiàn)象是指每次服藥后藥效維持時間越來越短，每次到 用藥后期會出現(xiàn)帕金森病的癥狀惡化，直到再次服藥后癥 狀才能逐漸好轉(zhuǎn)。（2）存在左旋多巴誘發(fā)的異動癥。（3）既往或本次體格檢查存在單個肢體的靜止性震 顫。（4）存在嗅覺喪失，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回 聲（20 mm2 ）或MIBG閃爍顯像，提示心臟失交感神 經(jīng)支配。5絕對排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以下任何1項即可排除帕金森?。海?）存在明確的小腦異常，如小腦性步態(tài)、肢體共 濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動異常。（2）向下的垂直性核上性凝視麻痹，或向下的垂直 性掃視選擇性減慢。（3）發(fā)病后5年內(nèi)，診斷為行為變異型額顳葉癡呆 或原發(fā)性進(jìn)行性失語9。（4）發(fā)病3年后仍局限于

11、下肢的雙側(cè)帕金森樣癥狀。（5）多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的 帕金森綜合征，其劑量和時程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征 一致。（6）盡管病情為中等嚴(yán)重程度，但患者對高劑量左 旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。（7）明確的皮質(zhì)復(fù)合感喪失（如在主要感覺器官完 整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害），及明確 的肢體觀念運動性失用或進(jìn)行性失語。（8）分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能 正常。（9）存在可能導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀 有關(guān)的其他疾病的證據(jù)，或?qū)I(yè)醫(yī)師基于完整的診斷性評 估判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。6警示征象：（1）發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至 于需

12、要經(jīng)常使用輪椅。（2）運動癥狀或體征在發(fā)病5年或5年以上完全無 進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)的。（3）早期延髓功能障礙，即發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重 發(fā)音困難或構(gòu)音障礙（絕大部分的言語難以被理解）或嚴(yán) 重吞咽困難（需進(jìn)軟食，鼻飼或胃造瘺進(jìn)食）。（4）吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸 氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。（5）發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙， 包括：體位性低血壓：站立后3 min內(nèi)，收縮壓下降30 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降15 mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病。嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁不包括女性長期或低容量

13、壓力性尿失禁；不包括簡單的功能性尿失禁，如不能及時 如廁；男性患者須排除前列腺疾病，且伴發(fā)勃起障礙。（6）發(fā)病3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)跌倒（1次 /年）。（7）發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾（肌張 力障礙）或手足攣縮。（8）盡管病程5年，不出現(xiàn)以下任何1種常見的 非運動癥狀：睡眠障礙（維持睡眠障礙，日間過多嗜睡，快速眼 動期睡眠行為障礙）。自主神經(jīng)功能障礙（便秘，日間尿急，癥狀性體位 性低血壓）。嗅覺減退。精神障礙（抑郁、焦慮或幻覺）。（9）其他無法解釋的錐體束征，表現(xiàn)為錐體束性肌 無力或明確的病理反射亢進(jìn)，排除輕度的反射不對稱以及 孤立性的跖趾反應(yīng)（偶發(fā)頸椎狹窄等）。（10）雙側(cè)對稱性

14、帕金森綜合征，患者或照料者報告 雙側(cè)癥狀起病，無側(cè)別優(yōu)勢，客觀檢查亦未觀察到側(cè)別優(yōu) 勢。帕金森病診斷流程見圖1。圖1帕金森病診斷流程圖8（三）病情評估目前臨床上帕金森病病情評估方法較多，其中修訂的 Hoehn-Yahr分級10和UPDRS11最為常用。前者用 于記錄病情輕重，評估方法簡便易行；當(dāng)需要詳細(xì)評估患 者運動功能障礙的程度及對治療的評判時，常采用 UPDRS，評估者需要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。1.修訂的Hoehn-Yahr分級：根據(jù)帕金森病病情嚴(yán)重程度可分為5級，見表2。12修訂冏Hoehn-Y汕分鞋拉出口般無癥沅1.OSR單位互括1，通干行出燧干中田才用3s宅一電能女可疑爰后2.0現(xiàn)便三劉東班

15、辛夏2.5范國觀陽生玩,近的良用4差,也=能自已即正3.0SR雙it穿范 有空圻更鶯住.后拄過含電4.0S產(chǎn)= 范年.仍可比目拈立或行走5 月淞不螳床.男生活厘僭上在；也向走義力早空：m般定嵬為豐厚;句口3.脾圭立旃闋外有些n士吐于與初兩個領(lǐng)翅之間.很逢由均劃分2UPDRS：UPDRS是一個較為全面評估帕金森病病情嚴(yán)重程度 的工具。共42項，分為4個部分，可以對帕金森病患者 的運動、日常生活能力、病情發(fā)展程度、治療后的狀態(tài)、 治療的不良反應(yīng)和并發(fā)癥等方面做出客觀的評價，是目前 國際上公認(rèn)的臨床評價帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)工具。量表分值越 高，表示帕金森病癥狀越嚴(yán)重11。（四）鑒別診斷1繼發(fā)性帕金森綜合征

16、：由明確的病因（如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、 外傷等）引起的帕金森癥狀，病史結(jié)合不同疾病的臨床特 征是鑒別診斷的關(guān)鍵。（1）血管性帕金森綜合征患者有高血壓、動脈硬化 及卒中史，癥狀對稱，以下肢步態(tài)障礙較突出，震顫少見， 常伴錐體束征。（2）藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征患者常正在服用丁苯 那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪和桂利嗪等藥物。（3）正常壓力腦積水可出現(xiàn)步態(tài)障礙，常伴認(rèn)知障礙和尿失禁。影像學(xué)常顯示腦室擴(kuò)大，腰穿放液后癥狀減 輕有助鑒別。2帕金森疊加綜合征：除出現(xiàn)帕金森癥狀外，還有其他征象，如不自主運動、 垂直性眼球凝視障礙（如進(jìn)行性核上性麻痹）、直立性低 血壓（如多系統(tǒng)萎縮P型X小腦性共濟(jì)

17、失調(diào)（如多系統(tǒng) 萎縮C型X早期出現(xiàn)癡呆和視幻覺（如路易體癡呆）、皮 質(zhì)復(fù)合感覺缺失和錐體束征（如皮質(zhì)基底節(jié)變性）。這些 疾病所伴發(fā)的帕金森癥狀，以強(qiáng)直、少動為主，靜止性震 顫很少見，雙側(cè)起?。ǔべ|(zhì)基底節(jié)變性外），對左旋多 巴治療不敏感。3其他疾?。号两鹕≡缙谛枧c下列疾病鑒別。（1）原發(fā)性震顫，大多有家族史，各年齡段均可發(fā) 病，姿勢性或動作性震顫為唯一表現(xiàn)，無肌強(qiáng)直和運動遲 緩，飲酒或服用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。（2）肝豆?fàn)詈俗冃?，常有角膜色素環(huán)，血銅藍(lán)蛋白 水平降低。（3）抑郁癥可伴有表情貧乏、言語單調(diào)、隨意運動 減少，但無肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁劑治療有效。（五）帕金森病的早期識別近年來研

18、究顯示，帕金森病患者早期出現(xiàn)的嗅覺障礙睡眠行為障礙（白天睡眠過多或快速眼動期睡眠行為障 礙）、便秘及焦慮、抑郁等非運動癥狀在本病的早期識別 和診斷中有一定的特異性和敏感性，且對帕金森病的臨床 診斷有很好的預(yù)測價值。已經(jīng)出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的行動遲緩等 運動癥狀的初診患者，追問病史，若伴有前期的非運動癥 狀，應(yīng)高度懷疑帕金森病。三、治療（一）藥物治療藥物治療的原則是以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能 力和生命質(zhì)量為目標(biāo)。提倡早期診斷、早期治療。應(yīng)堅持 劑量滴定以避免產(chǎn)生藥物的急性不良反應(yīng)，力求實現(xiàn) 盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果的用藥原則，避免或 降低運動并發(fā)癥尤其是異動癥的發(fā)生率。治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體 化特點。

19、進(jìn)行抗帕金森病藥物治療時，特別是使用復(fù)方左 旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑時不能突然停藥，以免發(fā) 生撤藥惡性綜合征，即突然停用抗帕金森藥物引起肌強(qiáng)直、 高熱、肌酶增高、意識障礙伴自主神經(jīng)功能障礙等臨床癥 狀12,13,14,15,16,17。1常用藥物及注意事項：見表3。表3常用抗陽金系病藥物及汪軍手頊An為圖柞陰W期里有網(wǎng)國范用不良反而學(xué)說征七厘SB蛻丘生立品巴黑小w右牛:泥網(wǎng)厘求位 9;工法耳嗎底右：的認(rèn)血中3 里齡者在FB剋6!.MK5.(jEa A3如d .埴央早0餐餐宴 用第萬工莫3巴正;士廳昭巴不缸14Kl叫卬f W 三空言之mu什1W市廣序就世*d爆衛(wèi)世用,映宜陪點報.翱玩子看m再

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24、多巴胺受體；MAO-B單胺氧化酶B型;COMT兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶圖4帕金森病癥狀波動的處理原則注：DR多巴胺受體；COMT兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶圖5帕金森病異動癥的處理原則（2）針對非運動癥狀：帕金森病非運動癥狀治療策略如下。白天睡眠過多減少白天每頓服用的抗帕金森病藥 量，或換用控釋劑型；服用改善認(rèn)知的藥物?？焖賱友燮谒哒系K：服用氯硝西泮或褪黑素。不寧腿綜合征:睡前服用多巴胺受體激動劑或復(fù)方 左旋多巴。直立性低血壓：服用米多君或屈昔多巴，如無禁忌 證可使用氟氫可的松?；糜X和妄想：喹硫平、氯氮平可用于無認(rèn)知受損患 者。良性幻覺可不干預(yù)。癡呆膽堿酯酶抑制劑，若有禁忌證可使用美金剛。抑郁或焦慮

25、：選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）,也可應(yīng)用多巴胺受體（DR）激動劑，如普拉克 索。（二）非藥物治療1手術(shù)治療：病程的早期階段藥物療效明顯，而長期治療的療效明 顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重的運動波動及異動癥者可考慮腦深部 電刺激術(shù)（deep brain stimulation , DBS ）治療?？赏?薦到上級醫(yī)院進(jìn)行術(shù)前評估，通過后可考慮手術(shù)治療19。2中醫(yī)、康復(fù)與運動療法：中醫(yī)或針灸等作為輔助手段對改善運動及非運動癥 狀也可起到一定的作用。康復(fù)與運動療法對帕金森病癥狀 的改善乃至對延緩病程的進(jìn)展可能都有一定的幫助 20,21。帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、 語言和/或吞咽障礙等

26、，可以根據(jù)不同的行動障礙進(jìn)行相 應(yīng)的康復(fù)或運動訓(xùn)練。如健身操、太極拳、慢跑等運動； 進(jìn)行語言障礙訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、姿勢平衡訓(xùn)練等。特別是 姿勢平衡障礙，可讓患者主動調(diào)整身體重心、踏步走、大 步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的 或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做 好防護(hù)。若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能 力，改善運動功能，并能延長藥物的有效期。四、轉(zhuǎn)診（一）普通轉(zhuǎn)診1初診診斷不清且懷疑是帕金森病的患者。2每3個月進(jìn)行抑郁量表測評，可采用包括2個問 題的簡單量表篩查（過去1個月內(nèi)，你是否經(jīng)常受到情 緒低落、壓抑或無望的困擾？過去1個月內(nèi)，你是否經(jīng) 常受到做事缺乏興趣和樂趣的困擾？）22，并詢問患者 是否有幻覺等精神癥狀出現(xiàn)。若存在，建議轉(zhuǎn)診。3建議患者每612個月到上級醫(yī)院復(fù)診，重新評 估有無非典型的臨床癥狀出現(xiàn)，并考慮診斷是否恰當(dāng)。（二）緊急轉(zhuǎn)診已經(jīng)確診的帕金森病患者若出現(xiàn)以下情況，建議緊急 轉(zhuǎn)診：1出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病如肺炎等。2嚴(yán)重嗜睡。3癥狀控制不佳及出現(xiàn)運動并發(fā)癥，如開-關(guān)現(xiàn)象、 凍結(jié)步態(tài)、異動癥等。4嚴(yán)重的精