術(shù)后疼痛指南PPT課件

1、成人手術(shù)后疼痛處理專家共識整體概述概述二點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概述一點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概述三點擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容2背景 近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。3目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案123454手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)

2、慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)5術(shù)后慢性痛形成的易發(fā)因素術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁6術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射

3、弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機睡眠障礙睡眠障

4、礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素7目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案123458疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法(VAS)數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估9視覺模擬評分法一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強度標定相應(yīng)的位置。無痛劇痛10數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4

5、以下為輕度痛，47為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達 無痛 輕度痛 中度痛 重度痛 劇痛12Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛 0 2 4 6 8 10由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。13治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運動時的疼痛強度，只有運動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療

6、/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意14目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案1234515急性疼痛管理組織概述定義作用目標

7、急性疼痛管理組(Acute Pain Service，APS) 是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量16急性疼痛管理組織的運作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設(shè)備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。 APS組成人員麻醉科醫(yī)師，

8、PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。17疼痛病人的監(jiān)護 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表 副作用處理原則18術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表 時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血 壓(mmHg) 心 率(次/min) 呼吸頻率(次/min) 脈搏血氧飽和度(%) 體 溫() VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10) 靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒 ；惡心、嘔吐、瘙癢：V

9、AS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O= 無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾 ；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常19術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結(jié)束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間 / 給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理20副作用處理原則

10、副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡(luò)酮 SpO290% (鼻導(dǎo)管給氧)85% (無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓 180 mmHg 或 90 mmHg對癥處理脈搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑 瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(65 歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)

11、；腎功能障礙；出、凝血機制障礙(包括使用抗凝藥)同時服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒31術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑的主要指征與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項32曲馬多33曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要

12、代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機制為弱阿片受體結(jié)合（與阿片受體親和力為嗎啡16000，止痛作用為嗎啡當量劑量的110）和激動中樞 2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。34曲馬多機制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還

13、有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時間5-6min 惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干 便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠低于阿片類藥物 35阿片類藥物 阿片類藥物概述 阿片類藥物的應(yīng)用 阿片類藥物常見副作用及處理36阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括、和五型，其中和受

14、體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛 強阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療 布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療37阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴重 副作用平衡38阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療

15、 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(0.05 mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率8次/分或SpO28次/分或SpO290%) 軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等 逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生 瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢 賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜

16、作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時 使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除 未完接下一張39副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài) 阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬铩吐确一虻で辶值戎袠行约∷蓜?。 鎮(zhèn)靜與認知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生 需停藥或減低

17、藥物劑量20以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 縮瞳受體和受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小 體溫下降 阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定 便秘，耐受和精神依賴 是長時間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于

18、出現(xiàn) 阿片類藥物常見副作用及處理接上一張40局部麻醉藥局部麻醉藥機制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。 常用藥布比卡因 作用時間長、價格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因 藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運動神經(jīng)阻滯作用相對較弱毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥 氯普魯卡因 起效迅速41目錄手術(shù)后疼痛及對機體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給

19、藥途徑和給藥方案1234542 給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用43 全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用

20、度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時既應(yīng)考慮藥物的血液達峰時間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過35天44 靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥 持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小

21、手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負荷量，迅速達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛45 局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛

22、。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。手術(shù)后T3T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯46 局部浸潤推薦方案47 常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)

23、管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)59mL/h鎖骨下(臂叢)59mL/h腋窩(臂叢)510mL/h腰大肌間隙(腰叢)1520mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))710mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))37mL/h48 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方 局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL嗎啡2040 ug/mL布托啡諾1020ug/mLPCEA方案首次劑量610 mL;維持劑量46 mL/h

24、沖擊劑量46 mL;鎖定時間2030 min最大劑量12 mL/h49病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛 起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點50基本要素保證術(shù)后達到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/101/12保證在給予第一次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時間

25、51PCA鎮(zhèn)痛療效評估 VAS 01，鎮(zhèn)靜評分01分，無明顯運動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價滿意良 好52PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重 度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻

26、藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因53PCIA推薦方案藥物(濃度)負荷劑量Bolus劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡諾0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲馬多50100mg2030mg610min115mg/h54新型阿片類藥物在PCIA中應(yīng)用 傳統(tǒng)PCA的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。其中舒芬太尼和

27、瑞芬太尼因為獨特的藥代動力學(xué)特性(見附表)，在PCA應(yīng)用中受到極大重視。55 附表 阿片類藥物與PCA相關(guān)的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性嗎啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼PKa8.08.58.48.06.87.1T1/21-2.5-1-21-21-20.5-1.5T1/210-205-1510-3015-2010-205-8起效時間15-30 min10-20 min1-2 min1-3 min30 s30 s峰效應(yīng)時間45-90 min20 min3-4 min5-6 min1-2 min1 min作用時間4-5 h2-4 h30 min 30 min15 min5-10 min油水比1.4

28、398601,77813.417.9分布容積3.2 L/Kg4.4 L/Kg4 L/Kg1.7 L/Kg0.86 L/Kg0.3-0.4 L/Kg清除率ml/Kg/min147-1613136.450鎮(zhèn)痛效能10.1100100020-25134靜脈等效量10 mg100 mg100 mg15 mg750 mg100 mg鎮(zhèn)痛用量0.1-0.2 mg1-2 mg1-2 mg0.1-0.2 mg10-20 mg0.05-2 mg/kg/min最低有效血漿濃度ng/ml202000.20.0220.256 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方 局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0

29、.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL嗎啡2040 ug/mL布托啡諾1020ug/mLPCEA方案首次劑量610 mL;維持劑量46 mL/h沖擊劑量46 mL;鎖定時間2030 min最大劑量12 mL/h57 常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)59mL/h鎖骨下(臂叢)59mL/h腋窩(臂叢)510mL/h腰大肌間隙(腰叢)1520mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))710mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))37mL/h58多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到