暈厥病例一例1課件

1、暈厥病例一例福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院 一、病例介紹患者，XX，女性，74歲（入院日期：2011.7.25） “突發(fā)人事不省3小時(shí)”為主訴入院。既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱”于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院靜滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具體不詳）。家族史：無類似暈厥病史。體格檢查：入院查體：T 36，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在濕性羅音，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界無明顯擴(kuò)大，心率74次/分，律不齊，可聞及早搏，15次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。輔

2、助檢查：（7.25）急診血常規(guī)：WBC14.5109/L、GR90.0%、HGB142g/L、PLT171109/L。肌鈣蛋白：0.01ug/L。急診全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。BNP：291pg/ml。急診心肌酶：正常。手術(shù)前檢查：正常。床邊胸片：胸片（X1045297）：雙肺肺水腫改變？建議進(jìn)一步檢查。急診心電圖QT=500ms,QTc=625室性早搏深倒T波會(huì)診神經(jīng)科會(huì)診：暈厥待查：TIA？癲癇？我科會(huì)診：惡性心律失常？心肌炎？冠心?。垦芊瓷湫?？入科心電圖：短短長尖端扭轉(zhuǎn)QT=499ms,QTc=654輔助檢查（7.26）生化全套：大致正常。 肌鈣蛋白：0.4

3、8 0.46-0.47 0.45（男） TdP T波電交替 個(gè)導(dǎo)聯(lián)中切跡型波 E 心率低于同齡正常值.5臨床病史 暈厥與體力或精神有關(guān) 暈厥與體力或精神無關(guān) 先天性耳聾0.5家族史 家族中有確定的LQTS者 直系中有30歲以下無法解釋的心性 猝死0.51分，可能性?。?-3分，可能為LQTS；4分，可能性大引起間期延長的藥物及引起dp的發(fā)生率藥物類別具體藥物Tdp發(fā)生率I類抗心律失常藥物奎尼丁、丙吡胺奎尼丁1.5(女男）III類抗心律失常藥物多非利特、索他洛爾、阿奇利特、胺碘酮索他洛爾3.5 (女男）胺碘酮男）促胃動(dòng)力藥阿司咪唑、特非那定0.1抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素阿奇霉

4、素發(fā)生率遠(yuǎn)低于紅霉素、克拉霉素，0.1抗生素，喹諾酮類氟喹諾酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟沙星氟喹諾酮、莫西沙星發(fā)生率低，司帕沙星發(fā)生率高， 0.1抗生素，抗真菌類酮康唑、氟康唑、潘他米丁0.1抗精神病藥吩噻嗪類（硫利達(dá)嗪、氯丙嗪），丁酰苯類（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齊特0.1抗虐藥氯氟菲醇、氯喹0.1其它藥三氧化三砷、美沙酮美沙酮500ms。2.T-U波畸形。3.T波電交替。急診心電圖QT=500ms,QTc=625ms波畸形波電交替3.Tdp與多形性室性心動(dòng)過速的鑒別Tdp多形性室性心動(dòng)過速Q(mào)T間期延長正常短長短周期現(xiàn)象有無QRS波尖端扭轉(zhuǎn)有無溫醒現(xiàn)象有無冷卻現(xiàn)象有無入科心電圖：QT=4

5、99ms,QTc=654ms溫醒現(xiàn)象短短長尖端扭轉(zhuǎn)冷卻現(xiàn)象4.獲得性長QT的處理：1.立即停止明確或可能誘發(fā)TdP的藥物（I類，證據(jù)級(jí)別是A級(jí)）2.無論血鎂水平如何，靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級(jí)別是B級(jí)）3.補(bǔ)鉀，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級(jí)別是C級(jí)）4.對(duì)心動(dòng)過緩或長間歇依賴可考慮經(jīng)靜脈心房或心室行臨時(shí)起搏5.患者TdP不能自行終止或蛻化成室顫，應(yīng)立即行電復(fù)律6.ICD植入（不能明確Tdp病因且日后有發(fā)生心臟性猝死危險(xiǎn)的患者)謝 謝！啟示1.做為一名臨床醫(yī)生，要認(rèn)真對(duì)待每一份患者的心電圖，不要因?yàn)槟愕氖韬鲑O誤了病人的最佳診治時(shí)機(jī)。2.獲得性LQTS所致Tdp是一種較少見但具有潛在致命性的心律失常，是院內(nèi)及院外心源性猝死的重要原因之一。 同時(shí)它也是一類可以預(yù)防和治療的惡性心律失常。鑒于其可以發(fā)生在任何醫(yī)療科室和單位，因此有必要加強(qiáng)教育，提高所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)此的認(rèn)識(shí)，掌握必要的救治知識(shí)。3.對(duì)于