直腸肛管講稿(二附院)ppt課件

1、 直腸肛管疾病 :dryqp163The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University 楊其鵬 南 京 醫(yī) 科 大 學(xué) 第 二 附 屬 醫(yī) 院 普 通 外 科 第一節(jié) 解剖生理概要一、直腸肛管解剖1.直腸壺腹2.直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹 3.直腸瓣 4.肛柱(直腸柱)5.肛瓣6.肛竇 7.肛乳頭8.齒狀線(一)、直腸：長12-15cm(二)、肛管)長2-3cm內(nèi)、外括約肌肛白線 (三)、直腸肛管周圍

2、間隙見圖37-21.在提肛肌以上的間隙:(1)骨盆直腸間隙 (2)直腸后間隙 2、在提肛肌以下的間隙: (1)坐骨肛管間隙 左右各一 (2)肛門周圍間隙(四)直腸肛管的血管1.動脈有四支：直腸上動脈直腸下動脈肛管動脈骶中動脈。2.直腸肛管靜脈叢:直腸上靜脈叢位于齒線以上，在截石位3.7.11點，是內(nèi)痔的好發(fā)部位。二、直腸肛管生理排便、吸收、分泌。 一、體位 第二節(jié) 直腸肛管檢查方法二、視診三、直腸指診(一)痔(二)肛瘺(三)直腸息肉(四)肛管直腸癌(五)肛管直腸周圍膿腫四、內(nèi)窺鏡 .肛門鏡 .乙狀鏡 .釬維結(jié)腸鏡五、影像學(xué)檢查 :1.鋇灌腸檢查以及氣鋇雙重造影2.腔內(nèi)B超3.CT4.MRI 第

3、三節(jié) 肛裂概念: 肛管的皮膚全層裂開并構(gòu)成慢性感染性潰瘍，稱為肛裂。病因和病理: 便秘，排便時用力過猛，干便強行經(jīng)過肛門口，肛管撕裂，繼發(fā)感染，構(gòu)成潰瘍。 新裂口平淺，邊緣整齊，軟，色鮮紅；I 期肛裂截石位6點老裂口：鞏固，呈灰白色。II 期肛裂III期肛裂(肛裂三聯(lián)癥) 臨床表現(xiàn)和診斷：1便秘2疼痛3出血構(gòu)成一種惡性循環(huán)。治療: (一)、非手術(shù)治療1. 堅持大便通暢。2部分封鎖。 (二)、手術(shù)療法:、擴肛、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)、肛裂切除術(shù) 第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫一、病因病理:常繼發(fā)于肛竇炎。病原菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。二、臨床表現(xiàn)： 與普通化膿性感染一樣。但由于膿腫部位、深

4、淺不同，表現(xiàn)也有差別。 肛門皮下膿腫(Abscess ana subcutanenus) 肛門左側(cè)突起，紅腫、動搖、壓痛，臀溝偏向一側(cè)。雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorectal bilateral)肛門兩側(cè)膿腫，潮紅、壓痛、有動搖。右側(cè)坐骨直腸間隙膿腫(Abscess ischiorectal)肛門右側(cè)腫脹，潮紅、有動搖、壓痛。骨盆直腸間隙膿腫(Abscess pelvic-rectal)主要臨床表現(xiàn)為：紅、腫、痛直腸指診全身病癥三、治療1全身治療:清熱解毒 消炎止痛 輕瀉劑2部分治療:用于早期炎癥階段. 熱敷 溫水坐浴 以促進炎癥的吸收。3手術(shù)治療:膿腫構(gòu)成后，切開引流

5、。 要點是:深化膿腔， 探查大小， 打通間隔， 通暢引流。 手術(shù)后:創(chuàng)口暢開 溫水坐浴 使膿腔由深而淺地逐漸愈合，如經(jīng)久不愈,那么應(yīng)按肛瘺處置。 第五節(jié) 肛瘺 一、肛瘺類型二、病因和病理：肛瘺是肛管直腸周圍膿腫的后遺癥。單純低位肌間瘺三、臨床表現(xiàn):病史病癥體征 如肛門左右均有外口，那么應(yīng)思索為“馬蹄形肛瘺。直腸會陰瘺直腸前庭瘺結(jié)核性肛瘺。結(jié)核菌培育陽性。四、治療 1普通治療：肛瘺急性感染期：1：5，000過錳酸押溫水溶液坐浴。必要時可運用抗菌素。 2掛線療法：我國明代已采用。 3手術(shù)療法： 適量注入美藍， 探針進入腸腔， 確定肛瘺內(nèi)口， 完全徹底切開， “V形創(chuàng)面引流。 第六節(jié) 痔一、病因一肛

6、門襯墊下移二靜脈曲張學(xué)說二、分類和病理分為以下三類：內(nèi)痔、外痔、混合痔一內(nèi)痔內(nèi)痔分四期。第一期：出血第二期：出血,痔塊脫出肛門外，后自行回納。第三期：脫出后不能自行回納，必需用手托人出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立刻脫出?；旌现淌莾?nèi)痔不斷加重的后果。血栓性外痔二外痔結(jié)締組織外痔皮垂靜脈曲張性外痔炎性外痔 三混合痔三、臨床表現(xiàn)一便血二痔核脫垂三疼痛四瘙癢四、診斷及鑒別診斷需與以下疾病鑒別。一直腸癌二直腸息肉三肛管直腸脫垂絨毛乳頭腺瘤(管狀絨毛乳頭腺瘤)管狀腺瘤(腺瘤性息肉)肛乳頭肥大肛乳頭肥大花蕊狀鋒利濕疣肛管內(nèi)脫垂錐狀肛門。肛門呈環(huán)形突起，肛白線下移，肝門縱溝變淺。原發(fā)性

7、直腸全層全周脫垂。脫出腸管23cm，呈圓柱形，粘膜充血、水腫，上方有炎性息肉一塊。雙合指診：可觸及堅韌、彈性的腸壁肌層。直腸全層脫垂嵌頓正側(cè)位。脫出直腸呈圓柱形，充血、水腫，粘膜水腫，有點片狀紫紅色瘀血斑點。直腸全層全周脫垂捫診法：用手掌托住脫出的直腸，病人咳嗽時術(shù)者手掌有沖擊感者為直腸全層脫垂，無沖擊感者為粘膜脫垂。直腸全層全周脫垂雙合指診法。雙合指診，能摸到有堅韌彈性腸壁者為直腸全層脫垂，否那么為直腸粘膜脫垂。直腸全層全周脫垂直腸全層全周脫垂直腸乙狀結(jié)腸全層全周脫垂。肛管全周脫垂:肛門松馳，齒線及直腸粘膜外露，肛門皺襞變淺，可見皮膚與粘膜的界溝。直腸粘膜全周傾垂。脫出的粘膜層，有環(huán)形皺襞，

8、柔軟無彈性。五、治療1.注射療法硬化劑和壞死劑兩大類。壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑。5石炭酸植物油5鹽酸奎寧尿素4的明礬溶液等其中5石炭酸植物油的效果確實、平安，易吸收反響小，應(yīng)首選。 2.桔痔釘療法 3.膠圈套扎療法 4.冷凍療法 5.肛管擴張療法 6.手術(shù)療法外剝內(nèi)扎法；環(huán)形切除術(shù)； 血栓性外痔：切開，取出血塊，暢開引流，每日清潔肛門，直至創(chuàng)面痊愈。.結(jié)締組織性外痔可在局麻下做梭形切除。 第七節(jié) 直腸癌約占胃腸道癌腫人數(shù)的四分之一左右，為消化道癌的第二位，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，但30歲以下者也不少見，約占15；男女病人之比約為2-3：1。病因：尚不清楚。多發(fā)

9、性直腸息肉癌前病變,血吸蟲病，飲食中的致癌物質(zhì)如高脂歺少纖維食品，直腸的慢性炎癥等。病理：(一)大體分型:潰瘍型: 約占50%,初為扁平腫塊，隨著中央部分壞死而構(gòu)成凹陷性潰瘍。分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。隆起型 (腫塊型，菜花型，軟癌): 腫瘤向腸腔內(nèi)生長，向周圍浸潤少，易潰爛、出血和感染。分化程度普通較高，預(yù)后好。浸潤型(縮窄型,硬癌): 腫瘤的纖維組織較多，浸潤腸壁，構(gòu)成環(huán)形縮窄，因此常出現(xiàn)腸梗阻病癥。分化程度普通較低。潰瘍型大腸癌(Ulcerative large intestine cancer)腫瘤較大，境界清楚，外表有潰瘍，如火山口狀，潰瘍周邊有硬堤狀隆起。(二)組織學(xué)分類1.腺癌:乳

10、頭狀腺癌和管狀腺癌兩種。臨床上占大多數(shù)，約75-85%左右。粘液腺癌:其特點是癌組織內(nèi)有大量粘液。根據(jù)粘液所在的部位，又可分為兩類：一類為細胞外粘液(或稱間質(zhì)粘液);另一類為細胞內(nèi)粘液,即印戒細胞癌，其惡性程度高。2.腺鱗癌(又稱腺棘細胞癌)：這是一種腺癌與鱗癌并存的癌。腺癌部分細胞分化較好，而鱗癌部分細胞那么分化較差。3.未分化癌:癌細胞彌漫成片狀或呈團塊狀，癌細胞較小，預(yù)后最差。4.鱗狀細胞癌：細胞中度至低度分化，呈典型鱗癌構(gòu)造。5.惡性黑色素瘤，少見。 (三)直腸癌分期Dukes分期1935年：Dukes A期 癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes B期 癌

11、腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C期 癌腫進犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；C1期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C2期 癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除；Dukes D期 癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，或因部分廣泛浸潤或淋已結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。 TNM分期法P.403“T 代表原發(fā)腫瘤“N 代表區(qū)域淋巴結(jié)“M 代表遠處轉(zhuǎn)移(四)分散與轉(zhuǎn)移 1.部分浸潤轉(zhuǎn)移: 本器官浸潤及臨近器官浸潤.環(huán)繞腸管一周約需18-24個月 2.淋巴轉(zhuǎn)移: 最主要轉(zhuǎn)移方式。直腸癌侵入腸壁愈深，環(huán)繞腸管周徑愈多，那么淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率也愈高。在淋巴引流

12、的上、中、下三個方向中，向上轉(zhuǎn)移是主要的。 3.血行轉(zhuǎn)移:較少見，發(fā)生者多屬晚期。癌細胞栓子可以經(jīng)過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈、門靜脈而轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)；或經(jīng)過髂靜脈轉(zhuǎn)移至骨、腦、肺等。4.種植轉(zhuǎn)移。二、臨床表現(xiàn)1排便習(xí)慣的改動 2便血 3慢性腸梗阻表現(xiàn) 晚期，癌腫侵入骶骨神經(jīng)叢時，那么有猛烈繼續(xù)性疼痛；侵入膀胱、尿道時有排尿不暢或疼痛；癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟，那么有肝腫大、腹水、黃疽。此時常伴有消瘦、貧血、水腫等惡病質(zhì)景象。三、診斷凡40歲以上的病人也可發(fā)生于青壯年，出現(xiàn)消化不良、大便習(xí)慣改動、糞便帶膿血，均應(yīng)思索有直腸癌的能夠，須及時做進一步檢查，更不要誤診為痔或慢性痢疾。1直腸指診: 此項檢查非常重要，80%的直腸癌可以在指診時摸到；2.直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，同時可以切取腫瘤組織作病理檢查；3.大便潛血檢查。4.影像學(xué)檢查：腔內(nèi)B超、CT、MRI等。5.腫瘤標(biāo)志物: CEA在女性病人，如癌腫病變位于直腸前壁，應(yīng)作陰道和盆腔檢查；在男性病人，如有排尿異常，應(yīng)作膀胱鏡檢查。檢查的目的是要確定