霍亂的診斷與治療ppt課件

1、霍亂的診斷與治療 概述霍亂是由霍亂弧菌所致的烈性腸道傳染病。發(fā)病急、傳播快，在我國(guó)為甲類傳染病1。臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)病人僅有輕度腹瀉，少數(shù)猛烈瀉吐脫水周圍循環(huán)衰腎功能衰竭.病原學(xué) .(一)形狀 霍亂弧菌,為革蘭染色陰性，短小稍彎曲的桿菌，如逗點(diǎn)狀。無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，長(zhǎng)1.53m，寬0.30.4m,菌體末端有一根鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，懸滴檢查可見穿越狀或流星狀運(yùn)動(dòng)。糞便直接涂片檢查可見弧菌呈“魚群樣陳列。O型可見莢膜。.(二)分類霍亂弧菌H抗原一樣，而O抗原不同。分群O1群霍亂弧菌包括古典生物型和埃爾托生物型；不典型O1群霍亂弧菌無(wú)致病性，不產(chǎn)生腸毒素；非O1群霍亂弧菌從O1O200型以上，92年

2、新發(fā)現(xiàn)O血清型霍亂弧菌，可產(chǎn)生腸毒素，列為國(guó)際檢疫的病原。.霍亂弧菌有三個(gè)生物型：即傳統(tǒng)的古典生物型和埃爾托生物型，以及新發(fā)現(xiàn)的O型霍亂弧菌，均列為國(guó)際檢疫的病原。.(三)培育霍亂弧菌屬兼性厭氧菌，培育溫度以37為最適宜，先在堿性(pH8.49.0)肉湯或蛋白胨水中增菌2，分別時(shí)采用堿性瓊脂平板培育基，可見菌落光滑、較大、扁、無(wú)色，似水滴狀。.(四)抗原構(gòu)造和毒素霍亂弧菌O抗原特異性高，有群或型特異性兩種抗原。O1型霍亂弧菌型的特異性抗原有A、B、C三種，其中A為O1群弧菌所共有，是群特異性抗原稻葉型含A、C彥島型含A、B、C三種抗原小川型含A、BO1型.(四)抗原構(gòu)造和毒素三型霍亂弧菌均能產(chǎn)

3、生腸毒素CT)。CT是一種極強(qiáng)活性的蛋白質(zhì)毒素，是致病的主要要素。CT分子量為8.4kDa，不耐熱，56度30分鐘即破壞，有抗原性?；魜y弧菌還能產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶、血凝素及內(nèi)毒素。.(五)抵抗力霍亂弧菌對(duì)熱、枯燥、直射日光、酸及普通消毒劑均甚敏感。耐堿不耐酸。.流行病學(xué) .(一)霍亂流行史1991年曾在拉丁美洲秘魯發(fā)生一次大流行，發(fā)病15萬(wàn)例，死亡1100人。我國(guó)多次發(fā)生流行，經(jīng)采取積極防治措施，霍亂疫情在1989年后逐年下降，但近年每年都有假設(shè)干例發(fā)生。如1993年全國(guó)共發(fā)生11717例，死亡142例。.(一)霍亂流行史1992年10月，在印度發(fā)生霍亂迸發(fā)，并迅速涉及印度大部分地域及孟加拉部分地

4、域。至1993年4月兩國(guó)已報(bào)告10萬(wàn)余病人，死亡2000多例。經(jīng)國(guó)際霍亂和腸道病研討中心等證明，這次大流行是由非0l群的一個(gè)新血清型0霍亂弧菌所引起的。由0血清型所致的這次霍亂迸發(fā)流行仍在繼續(xù)分散蔓延，1993年46月間已涉及泰國(guó)、巴基斯坦及我國(guó)。假設(shè)流行將呵斥霍亂的第8次世界性大流行。 . (二)流行環(huán)節(jié) 1傳染源 病人和帶菌者是霍亂的傳染源。.(二)流行環(huán)節(jié)2傳播途徑 霍亂的傳播途徑可經(jīng)過(guò)水、食物、日常生活接觸和蒼蠅等不同途徑進(jìn)展傳播或蔓延，水 產(chǎn)品中的魚及貝殼類傳播作用亦大。.(二)流行環(huán)節(jié)3人群易感性 普通人群對(duì)霍亂弧菌均普遍易感，患霍亂后可獲一定程度的免疫力，但不耐久,再感染仍有能夠

5、。.三)流行特點(diǎn)1季節(jié)性與周期性 霍亂在熱帶地域全年均可發(fā)病。但在我國(guó)仍以夏秋季為流行季節(jié)，頂峰期在78月間。無(wú)明顯周期性流行。沿海地域發(fā)病較多.三)流行特點(diǎn)O流行特征：疫情來(lái)勢(shì)兇猛，傳播快，分發(fā)為主。經(jīng)水和食物傳播，人群普遍易感，與O1群無(wú)交叉免疫。.發(fā)病機(jī)制與病了解剖 .(一)發(fā)病機(jī)制 發(fā)病取決于1、人體的免疫力2、食入弧菌數(shù)量108109?；魜y弧菌 小腸粘膜外表 大量繁衍 霍腸毒素 內(nèi)毒素.(一)發(fā)病機(jī)制小腸粘膜腸液的過(guò)度分泌電解質(zhì)喪失腸毒素腸腺上皮細(xì)胞腹瀉.霍亂毒素的作用霍亂的猛烈腹瀉是由霍亂毒素所致 霍亂毒素(CT)A亞單位B亞單位+宿主細(xì)胞膜受體結(jié)合AlA2銜接A1與B亞單位的作用

6、片段，毒素的生物活性部分環(huán)磷酸腺苷(cAMP) 刺激隱窩細(xì)胞分泌水、氯化物及碳酸氫鹽抑制絨毛細(xì)胞對(duì)鈉的正常吸收.(一)發(fā)病機(jī)制 霍亂毒素作用于腸道杯狀細(xì)胞，使大量粘液微粒出現(xiàn)于糞便中，加之膽汁分泌減少，構(gòu)成米泔水樣大便。.(二)病理生理 霍亂猛烈的嘔吐和腹瀉 水與電解質(zhì)的紊亂。 循環(huán)衰竭 腎功能衰竭脫 血鉀的喪失多 大量喪失碳酸氫根 心律失常 乳酸添加 代謝性酸中毒.(三)病了解剖 死亡病人的主要病理變化為嚴(yán)重脫水景象：尸僵出現(xiàn)較早，皮膚枯燥發(fā)紺，皮下組織及肌肉干癟。內(nèi)臟漿膜無(wú)光澤，腸內(nèi)積滿米泔狀液體，膽囊內(nèi)充溢粘稠膽汁。心、肝、脾等臟器體積減少，腎臟毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管濁腫，變性及壞死。其他

7、臟器也見出血或變性。死于尿毒癥者更為明顯。 .臨床表現(xiàn) 古典型、O以重型較多，埃爾托型較輕。埋伏期普通為l一3日，短者36小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)7日。典型病人多為忽然發(fā)病，少數(shù)病人在發(fā)病前12日有疲憊、頭昏、腹脹、腹鳴等前驅(qū)病癥。. (一)典型病人： 1瀉吐期 猛烈腹瀉和嘔吐為本期特點(diǎn)，腹瀉的特點(diǎn)：1 可繼續(xù)數(shù)小時(shí)至l一2日，多數(shù)表現(xiàn)為先瀉后吐。腹瀉常為第一病癥，多無(wú)腹痛。2 每日大便自數(shù)次至10數(shù)次或更多，重者失禁，繼續(xù)外流，每次便量可達(dá)1000ml。無(wú)里急后重，排便后有輕快感。3 大便性狀初為黃稀便，后即為水樣便，以后排出米泔樣或洗肉水樣，無(wú)糞臭，稍有魚腥味。80%的患者有嘔吐，多不伴惡心，呈放射

8、狀，嘔吐物初為食物殘?jiān)?，繼為水樣，與大便性質(zhì)相仿。除兒童時(shí)有低熱外，普通無(wú)發(fā)熱。 .80%的患者有嘔吐，多不伴惡心，呈放射狀，嘔吐物初為食物殘?jiān)^為水樣，與大便性質(zhì)相仿。除兒童時(shí)有低熱外，普通無(wú)發(fā)熱。 .(一)典型病人： 2脫水虛脫期 由于嚴(yán)重瀉吐引起水和電解質(zhì)喪失，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：脫水：重者焦躁不安，口渴，眼窩深陷，聲音嘶啞。腹下陷呈舟狀，皮膚伸展，濕冷且彈性消逝，指紋皺癟，酷似“洗衣工手。甚至表情冷淡，神志不清。極度脫水，血壓下降。尿量減少。.(一)典型病人：周圍循環(huán)衰竭：由于血容量顯著下降而導(dǎo)致失水性休克，血壓下降，少尿或無(wú)尿。 肌肉痙攣：嚴(yán)重瀉吐使大量電解質(zhì)喪失低鈉、低鈣，肌肉興奮性

9、增高，可引起腓腸肌及腹直肌痛性痙攣。低鉀：可出現(xiàn)四肢麻木、鼓腸、心律失常等表現(xiàn)及心電圖改動(dòng)。酸中毒：。碳酸鹽大量喪失，產(chǎn)生代酸。此期普通為數(shù)小時(shí)至23日。 .(一)典型病人：3反響期及恢復(fù)期 脫水糾正后，大多數(shù)病人病癥消逝，尿量添加，體溫上升，逐漸恢復(fù)正常。約13病人出現(xiàn)發(fā)熱性反響，以兒童多見，其緣由能夠由于循環(huán)改善后殘留腸毒素被吸收所致。發(fā)熱繼續(xù)13日可自行衰退。 .二分型輕型中型重型迸發(fā)型干性霍亂.霍亂臨床分型規(guī)范臨床表現(xiàn) 輕型 中型 重型腹瀉次數(shù) 20次精神形狀 正常 冷淡不安 極度煩燥，甚至昏迷皮膚彈性 正?；蛏愿?干，缺乏彈性 彈性全失口唇 正?；蛏愿?干 極度干裂眼窩囟門 不陷或稍

10、陷 明顯下陷 深度下陷，眼閉不緊指紋 不皺 皺癟 干癟肌痙攣 無(wú) 有 嚴(yán)重收縮壓 正常 12933kPa 933kPa尿量/d 正常 400ml 50ml血漿比重 1.0251.030 1.0311.040 1.041以上脫水程度 相當(dāng)體重2-3% 相當(dāng)體重4一8 相當(dāng)體重8以上 兒童5以下 (兒童5一10) (兒童10以上).迸發(fā)型干性霍亂以休克為首發(fā)病癥，吐瀉不著，病情急驟，開展迅猛，多死于循環(huán)衰竭。.實(shí)驗(yàn)室檢查 . (一)血液檢查 血液濃縮， RBC WBC N . (二)尿液檢查 少數(shù)可見紅、白細(xì)胞、蛋白及管型。 .(三)糞便檢查1常規(guī)檢查 可見粘液，和少數(shù)紅、白細(xì)胞。 2細(xì)菌學(xué)檢查(

11、1)糞便直接檢查：涂片染色，能見到陳列呈魚群狀的革蘭陰性弧菌。 懸滴鏡檢，可見到運(yùn)動(dòng)力強(qiáng)，呈穿越狀快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌。 制動(dòng)實(shí)驗(yàn)，能被特異性抗血清所抑制。 運(yùn)用熒光抗體檢測(cè)糞便中弧菌。.(三)糞便檢查(2)糞便培育：將糞便標(biāo)本直接接種于堿性蛋白胨水增菌后，于堿性瓊脂培育基上作分別培育。根據(jù)多價(jià)診斷血清和多種實(shí)驗(yàn)鑒別古典或埃爾托生物型，或O型。也可運(yùn)用DNA探針作菌落雜交鑒定產(chǎn)毒素Ol群霍亂弧菌。.(四)血清學(xué)檢查 霍亂病后不久，可在血清中出現(xiàn)抗菌的凝集素、殺弧菌抗體及抗毒抗體?？咕贵w多數(shù)在發(fā)病第5日即可出現(xiàn)，在第1015日達(dá)頂峰，而抗毒抗體出現(xiàn)時(shí)間較晚，一個(gè)月達(dá)頂峰。因此臨床血清學(xué)檢測(cè)常用凝集實(shí)

12、驗(yàn)和殺弧菌實(shí)驗(yàn)，雙份血清抗體效價(jià)4倍以上增長(zhǎng)，即有追溯性診斷意義。.并發(fā)癥 .并發(fā)癥(一)急性腎功能衰竭：由低血容量休克得不到及時(shí)糾正而引起，低血鉀也可以加重腎損害。表現(xiàn)為少尿和氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿閉，可因尿毒癥而死亡。多發(fā)生于病后79日。 .并發(fā)癥(二)急性肺水腫： 代酸可導(dǎo)致肺循環(huán)高壓和肺水腫，大量不含堿的鹽水補(bǔ)充也可加重肺循環(huán)高壓。表現(xiàn)有胸悶、呼吸困難或端坐呼吸、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫狀痰、頸靜脈怒張及肺底濕羅音等。 .并發(fā)癥(三)低鉀綜合征及酸中毒 頻繁瀉吐可產(chǎn)生低鉀綜合征，表現(xiàn)為全身肌肉張力減低，甚至肌肉麻木、鼓腸、心律失常、心電圖改動(dòng)等。嚴(yán)重瀉吐可引起酸中毒。.診斷與鑒別診斷 .一診

13、斷規(guī)范： 以下3項(xiàng)中有1項(xiàng)陽(yáng)性者，即可確診：1. 凡有瀉吐病癥，糞便培育陽(yáng)性者。2.流行區(qū)內(nèi)，凡有典型臨床表現(xiàn)，而糞便培育陰性，而無(wú)其他緣由可解釋者。經(jīng)血清抗體測(cè)定呈4倍以上增長(zhǎng)，可確定診斷。3. 在流行病學(xué)調(diào)查中，糞便培育陽(yáng)性，此人在糞檢時(shí)可無(wú)不適，但檢前5天或檢后5天內(nèi)有腹瀉病癥者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。.二疑似診斷以下2項(xiàng)中有1項(xiàng)陽(yáng)性者，即可為疑似診斷：1.有典型病癥，但病原學(xué)檢查未確定者。2.流行期間，有明顯接觸史，且有瀉吐病癥，而無(wú)其他緣由可查者，但病原檢查尚未確定。 凡疑似病例應(yīng)填疑似報(bào)告、隔離、消毒。并每日作糞培育，如三次陰性，可否認(rèn)診斷并作更正報(bào)告。.三鑒別診斷： 1.細(xì)菌

14、性食物中毒：其特點(diǎn)為：有不潔食物史，同餐者往往集體發(fā)病。常有先吐后瀉，排便前可有猛烈腹痛。糞便呈黃水樣，較臭，偶有粘液或膿血便?？捎邪l(fā)熱及中毒病癥，但循環(huán)衰竭少見。2.急性細(xì)菌性痢疾 臨床上常見有發(fā)熱，大便為粘液、膿血便，量少，有腹痛及里急后重。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞，培育可獲痢疾桿菌。 .三鑒別診斷：3.大腸桿菌性腸炎 主要與產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌或致病性大腸桿菌引起的腸炎相鑒別。本癥常有發(fā)熱，惡心嘔吐，猛烈腹部絞痛。大便每日l(shuí)0數(shù)次，黃水或清水樣便。嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)脫水，嬰幼兒患者可因此而危及生命。.預(yù)后 .霍亂預(yù)后與病型輕重、治療早晚及治療恰當(dāng)與否有關(guān)，中、重型病例治療不及時(shí)，病死率可達(dá)20，及

15、時(shí)正確治療，病死率不超越1，兒童、孕婦、老人及有并發(fā)癥者預(yù)后差。本病早期多死于周圍循環(huán)衰竭，脫水期多死于尿毒癥或其他感染等并發(fā)癥。 .治療 治療原那么：嚴(yán)厲隔離，及時(shí)補(bǔ)液，輔以抗菌治療。 .一嚴(yán)厲隔離 病人按腸道傳染病隔離，至病癥消逝6d后，隔日糞培育1次，延續(xù)2次陰性時(shí)，解除隔離。慢性帶菌者，大便培育延續(xù)7日陰性，膽汁培育每周1次，延續(xù)2次陰性，可解除隔離出院。.(二)及時(shí)補(bǔ)液 原那么上應(yīng)早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，及時(shí)補(bǔ)堿，見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 .1 靜脈補(bǔ)液 補(bǔ)什么1制劑 541溶液(即1000m1水中含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g，氯化鉀1g)，內(nèi)含N

16、a+134mmol，C1-99mm01，K+13mmol，HCO-348mmol?？砂?.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml，10%葡萄糖140ml配制。 2：1溶液，即2份生理鹽水加1份等滲碳酸鹽(14)或乳酸鈉(16mo1/L)。 3：2：1溶液(5葡萄糖3份、生理鹽水2份、14碳酸氫鈉或112乳酸鈉1份)。.(1) 液體療法的運(yùn)用補(bǔ)多少？24小時(shí)補(bǔ)液總量輕型：30004000ml，兒童120150ml/kg中型：4000 8000ml 兒童10200ml/kg重型 ：30004000ml 兒童200250ml/kg以含糖的54l溶液或5GNS加kcl

17、23克，NaHCO3 68克，以35ml分靜脈滴入，假設(shè)無(wú)脫水那么可予口服補(bǔ)液。.(2) 液體療法的運(yùn)用如何補(bǔ)？中、重度脫水 開場(chǎng)2小時(shí)內(nèi)快速滴注含糖的54l溶液或2：1液20003000ml，血壓、脈搏恢復(fù)后酌情減速，并續(xù)用54l溶液或改用3：2：1液，原那么上于入院812h內(nèi)補(bǔ)進(jìn)入院前后累積喪失量和每天生理需求量(約2000ml)，以后即按排多少補(bǔ)多少的原那么，第2天補(bǔ)液按瀉吐、尿量情況而定，普通液體總量為30005000ml。.(3) 液體療法的運(yùn)用重型設(shè)立二條靜脈輸液管，先靜脈推注或快速滴注5NaHCO3 250500ml，接著快速靜脈補(bǔ)給09Nacl或5糖鹽水l0001500ml，老

18、人按4060mlmin，青壯年以6080mlmin的速度靜推，在30分鐘內(nèi)輸完，以盡快恢復(fù)血壓510分鐘血壓測(cè)出或上升，半小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定在12kpa以上。接著即補(bǔ)給含糖的541溶液或3：2：1溶液，以2030ml/分的速度經(jīng)過(guò)二條靜脈快速滴注25003500ml，直至撓動(dòng)脈搏動(dòng)加強(qiáng)而有力時(shí)再減慢速度。.(4) 液體療法的運(yùn)用重型補(bǔ)足人院前后累計(jì)損失量，脫水愈重輸入速度愈快。 補(bǔ)液量缺乏或時(shí)間拖延過(guò)久易于發(fā)生急性腎衰等合并癥，但輸液過(guò)快那么易發(fā)生肺水腫，亦需留意，第2天的補(bǔ)液根據(jù)瀉吐情況及尿量以及生化、檢查結(jié)果而定，普通總量40006000ml。.(5) 液體療法的運(yùn)用兒童兒童患者的糞便含鈉量較

19、低而含鉀量較高失水較嚴(yán)重，病情開展較快，易發(fā)生低血糖昏迷，腦水腫和低血鉀，故應(yīng)及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。.(6) 液體療法的運(yùn)用兒童24小時(shí)后按體液?jiǎn)适Я坷^續(xù)補(bǔ)充，小兒靜脈溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖癥和補(bǔ)充熱量，重型可采用含糖541溶液或2：1溶液，中型給3：2：1液，輸液速度4歲以上兒童可最初15分鐘內(nèi)以每分鐘2030ml，嬰幼兒以每分鐘10ml的速度輸入，以后那么按脫水及脈搏情況調(diào)整速度，待脫水糾正后逐漸減慢至每分鐘23ml維持之。在脫水糾正且有排尿時(shí)，可予補(bǔ)鉀。 .(7) 液體療法的運(yùn)用補(bǔ)鉀與糾酸：腹瀉未止應(yīng)補(bǔ)鉀，嚴(yán)重脫水、休克、少尿者也應(yīng)盡早思索補(bǔ)鉀。兒童低鉀按100300mg/

20、kg.d氯化鉀計(jì)算分次補(bǔ)入，靜脈滴注時(shí)濃度應(yīng)小于0.15%-0.3%。酸中毒嚴(yán)重時(shí)加用碳酸氫鈉。.2口服補(bǔ)液 世界衛(wèi)生組織WHO倡導(dǎo)的口服補(bǔ)液鹽(ORS)的效果已得到普遍的一定?；魜y病人腸道對(duì)葡萄糖的吸收才干并無(wú)改動(dòng)，而葡萄糖的吸收能增進(jìn)水、鈉的吸收?？诜a(bǔ)液療法的順應(yīng)對(duì)象是輕度脫水患者以及經(jīng)靜脈補(bǔ)液糾正休克而情況改善的中、重癥脫水患者。常用配方為葡萄糖20g、氯化鈉35g、碳酸氫鈉25g、氯化鉀15g加水至1000m1。最初6h，成人750m1h，年幼兒每小時(shí)1525ml/kg，以后每6小時(shí)的服入量為前6小時(shí)瀉吐量的15倍。.(三)抗菌藥物治療 抗菌藥物只能作為輔助治療，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用的有：多西環(huán)素，四環(huán)素，環(huán)丙沙星，諾氟沙星，以上藥物療程均為35d。除此外0霍亂弧菌血清型對(duì)四環(huán)素較敏感，宜首先采用。 .(四)并發(fā)癥治療 1.糾正酸中毒 病程中出現(xiàn)酸中毒，在輸注541溶液根底上仍不能糾正，應(yīng)根據(jù)二氧化碳結(jié)合力情況，運(yùn)用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。2.糾正休克 經(jīng)大量及時(shí)補(bǔ)液后血容量根本恢復(fù)，但血壓仍低者，可運(yùn)用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松或氫化可的松靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如阿拉明和多巴胺。3.急性肺水腫及心力衰竭 除暫停輸液外，可采用鎮(zhèn)靜劑(如度冷丁)、利尿劑(如速尿)及強(qiáng)心劑(如毒毛旋花子甙K或西地蘭)等。.(四)并發(fā)癥治療4.抗腎功能衰