經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)-PPT課件

1、PICC經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 黎利媛 2017年03月28日 目 錄1 .靜脈選擇 2 .PICC置管的適應(yīng)證3 .PICC的優(yōu)點(diǎn) 4 .PICC置管的禁忌證 5.操作步驟6.護(hù)理要點(diǎn) 7.PICC導(dǎo)管的維護(hù)8.PICC常見并發(fā)癥及護(hù)理常規(guī)9.健康教育PICC 的定義PICC（peripherally Insertend central catheter）是經(jīng)外周靜脈（上肢的貴要靜脈，頭靜脈、肘正中靜脈等）穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。一、靜脈選擇 （1）貴要靜脈PICC插管的首選。90的PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為

2、最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈。（2）正中靜脈PICC的次選。靜脈粗、直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達(dá)上腔靜脈。（3）頭靜脈PICC的第三選擇。靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯人腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使患者的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。二、PICC置管的適應(yīng)證（1）需要長期靜脈輸液的患者； （2）缺乏外周靜脈通路傾向的患者； （3）有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者；（4）輸注刺激性藥物，如化療藥物等的患者；

3、（5）輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳等的患者；（6）需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者；（7）家庭病床的患者。三、PICC的優(yōu)點(diǎn) 合理的靜脈通路的建立能降低反復(fù)外周靜脈穿刺帶來的痛苦，靜脈炎，藥物外滲導(dǎo)致的組織損傷，壞死，血管閉塞等各種并發(fā)癥。主要有以下優(yōu)點(diǎn)：(1) 可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡(jiǎn)捷易行，不受時(shí)間地點(diǎn)限制，可直接在病房操作。（2）PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可長達(dá)一年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要。（3）導(dǎo)管不易脫出，穩(wěn)定性好。液體流速不受患者體位的影響，輸液時(shí)方便了患者的活動(dòng)。（4）避免了 刺激性、腐蝕性和高

4、濃度藥物對(duì)患者血管的損傷，保護(hù)了患者的外周靜脈。（5）徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對(duì)局部組織的刺激，也控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（6）PICC置管比中心靜脈導(dǎo)管置管的危險(xiǎn)性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血?dú)庑?。?）感染的發(fā)生率較CVC低，3%。（8）解決了外周血管條件差的患者輸液難題。 part5 目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）1.宣教2.評(píng)估患者3.床旁B超評(píng)估血管4.用物準(zhǔn)備5.測(cè)臂圍、擺體位6.摩擦式消毒皮膚 part5 目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）12.思樂扣固定7.鋪巾8.局部麻醉9.穿刺11.送管完畢，抽回血10.送管四、PICC置管的禁忌證（1）缺乏外周靜脈通路（無合適的

5、穿刺血管）（2）穿刺部位有感染和損傷（3）插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。（4）接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)。（5）上腔靜脈壓迫綜合癥。五 、操作步驟1、備齊用物到患者床旁，核對(duì)患者，囑患者平臥位或床頭抬高30-40度，穿刺側(cè)上臂外展90度角，測(cè)量所選靜脈所需的長度測(cè)量方法。（消除患者緊張情緒，查對(duì)確認(rèn)患者）2、a.用軟尺沿靜脈走向，從穿刺點(diǎn)開始量至右胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第三肋間隙。b.測(cè)量臂圍：在肘關(guān)節(jié)上方四橫指處測(cè)量。（消除患者顧慮，取得合作）3、常規(guī)消毒患者穿刺處皮膚，范圍不小于20*20cm（與患者溝通，分散其注意力）4、術(shù)者打開無菌包，戴無菌手套，

6、鋪無菌孔巾，助手傳遞無菌空針，接頭，N.S扎止血帶，術(shù)者以20-30度角進(jìn)針，見回血后降低角度推導(dǎo)入鞘0.5-1cm，以確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)。（操作過程中與患者溝通，取得其配合）5、助手松開止血帶后，術(shù)者用左手食指固定穿刺針座，以防止導(dǎo)管針滑出靜脈，用中指無名指輕壓導(dǎo)入鞘前端處防止回血，同時(shí)撤出針芯。（動(dòng)作適度，不宜壓迫導(dǎo)入鞘前端太重）嚴(yán)格無菌操作6、用攝子夾住導(dǎo)管前端，輕輕送入導(dǎo)管10-15cm時(shí)，可退出導(dǎo)入鞘，撕開導(dǎo)入鞘，繼續(xù)送管，當(dāng)導(dǎo)管尖端達(dá)患者肩部或?qū)Ч芩腿?0cm時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，下頜靠緊肩部，使導(dǎo)管順利送入上腔靜脈。（送管要輕送，不宜粗暴送管，用力均勻，防止導(dǎo)管尖端到頸內(nèi)

7、靜脈）7、導(dǎo)管送至零位后，見到回血可輕輕退出導(dǎo)絲，再用NS注射器抽回血后，沖管，更換接頭后可用肝素鹽水封管。（確認(rèn)位置正確、回血好后可固定導(dǎo)管）8、用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管尾端，導(dǎo)管尾端的圓盤用3根膠帶固定（導(dǎo)管尾端固定要穩(wěn)妥，防脫落）9、撤除孔中及治療巾，收拾用物。（用物清理時(shí)，穿刺針頭及時(shí)放至銳器盒內(nèi)，避免刺傷護(hù)士和他人）10、X光照片確定導(dǎo)管尖端位置。（該程序非常重要）11向患者做術(shù)后健康教育。12、記錄置管過程情況。六、護(hù)理要點(diǎn)1.在穿刺點(diǎn)處放置一塊約2cm2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這 樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h 換貼膜，以后每周更換

8、一次，如有出血、污染、潮濕應(yīng)隨時(shí)更換。更換時(shí)注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴(yán)格無菌操作。消毒范圍大于敷貼范圍。2.嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腫脹，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時(shí)可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點(diǎn)放置凝膠海綿止血。3.每日觀察導(dǎo)管的刻度并記錄，查看導(dǎo)管有無打折。如導(dǎo)管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導(dǎo)管再送入血管中，以防感染。4.每次輸液前先用10ml生理鹽水沖管，再輸液，并觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象。根據(jù)導(dǎo)管長度可注入（5000u/ml）的尿

9、激酶0.5ml，20min后進(jìn)行回抽。并于每日輸完液后用20ml生理鹽水正壓封管。七、PICC導(dǎo)管的維護(hù)按導(dǎo)管功能可分為耐高壓注射型PICC及非耐高壓注射型。非耐高壓注射型：1、前端開口式PICC（BD透明）2、三向瓣膜式PICC（巴德藍(lán)色管道）3、耐高壓注射型：（紫色管道）4、可進(jìn)行造影劑的靜脈推注。評(píng)估1、查看導(dǎo)管維護(hù)記錄本2、導(dǎo)管有無損傷、留置時(shí)間3、穿刺點(diǎn)皮膚有無紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高、分泌物等4、敷料有無潮濕、污染、松動(dòng)、更換時(shí)間5、外露長度是否正確評(píng)估實(shí)例評(píng)估實(shí)例PICC維護(hù)操作流程1、傳統(tǒng)方法2、思樂扣固定方法2022/7/17準(zhǔn) 備1、物品準(zhǔn)備：手消毒劑、10ml注射器2個(gè)

10、、肝素帽或正壓接頭1個(gè)、PICC換藥包（敷料、75%酒精、碘伏、紗布、無菌手套、軟尺一根）膠帶。2、人員準(zhǔn)備：洗手、戴口罩、戴帽子1-1.取得患者合作后，在穿刺肢體下鋪治療巾，用軟尺測(cè)量肘窩上10CM處臂圍，了解手臂有無腫脹的情況2022/7/171-2更換肝素帽后，A-C-L技術(shù)沖洗導(dǎo)管2022/7/171-4觀察穿刺點(diǎn)，確認(rèn)導(dǎo)管位置2022/7/171-5 75%酒精棉棒從中心向外周順時(shí)針與逆時(shí)針方向交替清潔皮膚三遍，直徑大于15cm.消毒時(shí)酒精棉棒距穿刺點(diǎn)直徑1cm處去脂（酒精棉棒不能接觸導(dǎo)管。2022/7/171-6碘伏棉棒以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚及導(dǎo)管，消毒3次2022/7/171-7

11、無菌膠布固定托盤2022/7/171-8C形固定2022/7/171-9以穿刺點(diǎn)為中心無張力地粘貼透明敷貼2022/7/171-10蝶形交叉固定圓盤與透明敷貼，在膠布上記錄安置導(dǎo)管時(shí)間、更換敷貼時(shí)間、外露多少及簽名2022/7/172-1皮膚保護(hù)劑擦拭思樂扣固定部位的皮膚2022/7/172-2思樂扣上箭頭指向穿刺點(diǎn)擺放2022/7/172-3把延長管的縫合孔安裝在支柱上，將兩邊鎖扣扣住固定2022/7/172-4將思樂扣貼于皮膚2022/7/172-5透明敷料完全覆蓋思樂扣，膠帶交叉橫向固定延長管2022/7/17更換敷料一、更換敷料的目的是為了觀察導(dǎo)管局部的情況，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥

12、，延長導(dǎo)管留置的時(shí)間。二、更換時(shí)機(jī)：1.置管后24小時(shí)需更換穿刺點(diǎn)敷料；2.正常情況，若是透明敷貼、思樂扣，每7天更換一次；若為無菌紗布，每48小時(shí)更換一次；透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)視為紗布敷料，每48小時(shí)更換一次；3.若敷料完整性受損、出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕、滲血滲液等應(yīng)立即更換。2022/7/17更換導(dǎo)管接頭一、更換導(dǎo)管接頭的目的是為了預(yù)防感染，減少使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染的危險(xiǎn)，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。二、更換時(shí)機(jī)：1.正常情況下每7天更換一次；2.接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)；3.每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后或附有血跡；4.不管什么原因取下接頭或肝素帽后。2022/7/17沖管和封管一、沖封管

13、的目的：1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，保持導(dǎo)管通暢；2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌；3.沖洗干凈返流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長期不使用導(dǎo)管引起堵塞；4.防止反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液凝固，保持導(dǎo)管通暢。二、沖封管時(shí)機(jī)：1.靜脈輸液治療間隙期每7天1次；2.在每次靜脈輸液、給藥前后；3.輸注血制品及TPN后每8小時(shí)1次；4.輸注兩種不相容藥物和液體之間。2022/7/172022/7/17沖封管方法 采用脈沖式（推一下停一下的沖洗方法），使生理鹽水10ml在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈，再用肝素鹽水5ml正壓封管。不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法沖封

14、管手法2022/7/17勿暴力沖管禁止使用以下注射器抽回血后脈沖式?jīng)_管退針尖至肝素帽正壓封管肝素鹽水的配制1、成人濃度為100125U/ml的肝素鹽水（12500U肝素納1支加入100ml生理鹽水或12500U肝素鈉2支加入250ml生理鹽水）2、小兒濃度為110U/ml的肝素鹽水（12500U肝素鈉1支抽取0.16ml加入100ml生理鹽水中）。2022/7/17導(dǎo)管拔除的指征及注意事項(xiàng)一、拔管指證：1.PICC完成了靜脈治療需求；2.留置時(shí)間已達(dá)一年以上；3.出現(xiàn)或疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染和不能解決的并發(fā)癥，需要拔管。二、注意事項(xiàng)：1、需經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行PICC拔除操作；2、警惕血栓脫落。

15、拔管前確認(rèn)導(dǎo)管功能狀態(tài)，抽回血是否良好及沖管是否通暢，置管側(cè)手臂有無腫脹。如果出現(xiàn)以上兩種情況之一，建議患者坐血管彩超檢查，判斷有無血栓及血栓的大小。如果有血栓，要先抗凝溶栓兩周，再行拔管；拔除導(dǎo)管時(shí)要特別小心，緩慢拔管，拔管過程中不要按壓穿刺點(diǎn)，以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)。必要時(shí)備齊搶救物品，在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下拔管。2022/7/17導(dǎo)管拔除的指證及注意事項(xiàng) 3、拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)小心警慎，預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。拔管時(shí)要讓患者置管的肢體尤其是穿刺點(diǎn)位置要低于心臟水平，從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，在導(dǎo)管快要拔出體外的剎那間讓患者憋氣，直至壓閉該靜脈為止。用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止，以無菌

16、敷料覆蓋穿刺點(diǎn)部位后再壓1015分鐘。切忌在按壓處來回揉動(dòng)。 4、預(yù)防導(dǎo)管斷裂。由于導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間長，可能會(huì)發(fā)生拔管困難，拔管前將止血帶放于患者穿刺點(diǎn)的上臂下面，一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂，立即系止血帶，防止斷裂的導(dǎo)管隨著血流進(jìn)入心臟。2022/7/17導(dǎo)管拔除的指征及注意事項(xiàng)5、如果拔管感覺有阻力，要停止拔管，不可暴力拔管，熱敷穿刺點(diǎn)以上的上臂1015分鐘直至導(dǎo)管松動(dòng)后再繼續(xù)操作。6、拔除PICC導(dǎo)管后，要仔細(xì)檢查導(dǎo)管的完整性，并詳細(xì)記錄拔管原因及過程。7、導(dǎo)管拔除后24小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)1次，直到上皮形成，警惕導(dǎo)管拔出后潛在的并發(fā)癥。2022/7/172022/7/17發(fā)生緊急情況的處理 假如導(dǎo)管斷

17、裂或破損，在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿 刺點(diǎn)處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定。打電話到醫(yī)院 并到醫(yī)院進(jìn)一步處理，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到 醫(yī)院。2022/7/17PICC輸液中注意事項(xiàng)1、抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物后，應(yīng)立即用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液2、一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式3、觀察輸液速度，當(dāng)?shù)嗡?070滴，應(yīng)及時(shí)處理八、PICC置管期間的常見并發(fā)癥及護(hù)理常規(guī)1 出血：多由于病人的凝血功能欠佳或血小板計(jì)數(shù)低引起，也與反復(fù)穿刺及術(shù)中止血不及時(shí)或術(shù)后用力過度有關(guān)。1.1預(yù)防: 術(shù)前檢查病人的血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，如血小板過低不可置管，凝血功能欠佳者，可遵醫(yī)囑給予

18、促凝血藥物治療，待檢查正常后再行置管。穿刺成功后，立即用無菌紗布?jí)浩葌跍p少出血，貼膜后彈力繃帶加壓包扎止血。置管后囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度用力。1.2護(hù)理: 出血多的情況下，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療。做好病人的心理護(hù)理，減少緊張焦慮。增加換膜的次數(shù)，預(yù)防感染。延長紗布包扎的時(shí)間。2 感染 : 與病人體質(zhì)及無菌操作不徹底有關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管造成的醫(yī)源性感染是相當(dāng)高的。2.1預(yù)防 : 術(shù)前可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素治療，并做好無菌操作，置管及換膜必須由專業(yè)護(hù)士按無菌程序操作，留置管過程中若導(dǎo)管脫出不自行回送。2.2護(hù)理 : 發(fā)生感染時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，必要時(shí)拔出導(dǎo)管，若病人體質(zhì)較差可給予保護(hù)性隔離，并給予房間紫外線照射及84液擦拭桌面等。3 導(dǎo)管堵塞 : 與不正確的封管及經(jīng)管輸入高粘度液體有關(guān)。3.1預(yù)防 : 必須由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行封管，置管前七天用大于10ml注射器抽50u/ml肝素進(jìn)行正壓封管，輸液完成后用等滲鹽水封管。輸入高粘稠度液體后，用鹽水徹底沖管后進(jìn)行正壓封管。正壓封管可避免血液回流凝固堵管。3.2護(hù)理 : 1用注射器抽吸或遵醫(yī)囑給予溶栓治療。不輸液期間每次換膜時(shí)正壓封管。當(dāng)經(jīng)溶栓治療后導(dǎo)管仍不通，說明導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重，應(yīng)考慮拔管。2不可強(qiáng)行向血管內(nèi)推注，以防栓子脫落，引起并發(fā)癥。4導(dǎo)管脫出 或外露部折斷與