護(hù)理常用評(píng)估量表-PPT課件

1、臨床護(hù)理常用評(píng)估量表 1132區(qū) 李曉寧 2014-03 1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄1、Braden 評(píng)分2、跌倒和

2、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄 Braden 評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外用來預(yù)測(cè)壓瘡發(fā) 生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評(píng) 估：感知、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、皮

3、膚受濕的 狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力?？偡譃?3 分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。 Braden評(píng)分Braden評(píng)估表項(xiàng)目1234感覺：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題 Braden評(píng)分評(píng)估發(fā)生壓瘡的高危人群評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者

4、危機(jī)分度小于11分為高度危機(jī)；1214分中度危機(jī)；1517分輕度危機(jī)；18分無危機(jī)；注：評(píng)分18分， 建議采取預(yù)防措施。 護(hù)理措施1517分輕度危機(jī)Braden評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)組每周評(píng)估1-2次低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人足跟部注意處理好潮濕、 營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問 題加強(qiáng)健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力 護(hù)理措施1214分中度危機(jī)Braden評(píng)分中風(fēng)險(xiǎn)組每天評(píng)估1次中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識(shí) 護(hù)理措施小于11分為高度危機(jī)Braden評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)組每班評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措

5、施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識(shí)的宣教床尾警示標(biāo)識(shí) 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例感覺：大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，

6、每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例活動(dòng)力：坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。2分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量

7、，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例移動(dòng)力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例營(yíng)養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；攝取水分較少。1分 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便

8、失禁，每日更換床單3次。案 例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)。1分 Braden評(píng)分：9分措施：1、高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施； 2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分 析 結(jié) 果臨床應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)？Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)？進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診？對(duì)潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？我們?cè)谑褂眠^程中1、Braden 評(píng)分2、

9、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或

10、完全無法移動(dòng)無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 所有入院病人予以評(píng)分。 評(píng)估頻次：跌倒、墜床評(píng)分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分2次/周； 跌倒、墜床評(píng)分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分1次/天并記錄。 病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評(píng)分。使用說明 患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長(zhǎng)期口服降壓藥和降糖藥，

11、視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析有跌倒病史行動(dòng)能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能項(xiàng)目、得分、內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無法移動(dòng)無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒墜床評(píng)分：4分 1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰

12、液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄疼痛評(píng)估方法數(shù)字評(píng)分法( NRS)面部表情測(cè)量表（FRS-R） 點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（VRS-5）數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale, NRS)Text 1Tt 4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛

13、程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定的對(duì)比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Wong-Baker面部表情測(cè)量表（FRS-R） Text 1Tt 4 對(duì)嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來評(píng)估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0級(jí)：無疼痛。 1級(jí)：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級(jí)：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用

14、止痛藥。 3級(jí)：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級(jí)：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀。 5級(jí)：無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)2、尋找病因，減輕痛苦3、加強(qiáng)評(píng)估4、個(gè)體化鎮(zhèn)痛1、Braden 評(píng)分2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、疼痛評(píng)估4、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分6、Steward蘇醒評(píng)分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS8、痰液粘稠度分級(jí)9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級(jí)13、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評(píng)分（1988年

15、）16、創(chuàng)傷評(píng)分（trauma score,TS）17、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試18、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試19、洼田飲水試驗(yàn)20、洼田吞咽能力評(píng)定法 護(hù)理評(píng)估量表目錄檢測(cè)項(xiàng)目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動(dòng)睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼4321言語反應(yīng)能對(duì)答，定向正確*能對(duì)答，定向有誤胡言亂語，不能對(duì)答僅能發(fā)音，無語言不能發(fā)音54321運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令完成動(dòng)作對(duì)針刺痛能定位針刺痛時(shí)肢體能回縮刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲刺痛時(shí)四肢呈過度伸展刺痛時(shí)肢體放松，無動(dòng)作654321*定向：只對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)的辨別Glasgow昏迷評(píng)定量表從睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分有潛在死亡的危險(xiǎn)。 使用說明影響意識(shí)障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜