馬根山-預(yù)防對(duì)比劑急性腎損害(CI-AKI)的策略ppt課件

1、預(yù)防對(duì)比劑急性腎損害CI-AKI的戰(zhàn)略東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院馬根山首張運(yùn)用對(duì)比劑的X線片公元1896年離體手掌血管內(nèi)注入碳酸鈣心臟病學(xué)的新進(jìn)展：心臟CT血管造影含碘對(duì)比劑廣泛運(yùn)用于神經(jīng)腦血管介入我們運(yùn)用的對(duì)比劑是在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？還是制造問(wèn)題?對(duì)比劑毒性的重疊病癥Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19心血管直接和反射性電生理學(xué)心動(dòng)過(guò)緩：竇性和或房室阻滯心動(dòng)過(guò)速：竇性、室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫血液動(dòng)力學(xué)低血壓高血壓心室充盈壓升高過(guò)敏皮疹瘙癢支氣管痙攣類過(guò)敏反響遲發(fā)反響腎毒性甲亢McCullough PA. J Am Coll Cardiol 20

2、21;51:141928對(duì)比劑急性腎損害 CI-AKI概要術(shù)語(yǔ)和定義病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)防戰(zhàn)略碘對(duì)比劑的差別術(shù)語(yǔ)的變化： 對(duì)比劑急性腎損害 (CI-AKI)取代 對(duì)比劑腎病 (CIN)McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2021;51:141928對(duì)比劑誘導(dǎo)急性腎損害定義在沒(méi)有其它緣由的情況下對(duì)比劑給藥后新發(fā)生腎功能不全或腎功能不全加重升高 25%或絕對(duì)值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L)經(jīng)過(guò)基線 SCr的變化識(shí)別Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in

3、press. 運(yùn)用對(duì)比劑后2448小時(shí)發(fā)生，5-7天后肌酐達(dá)峰值，而大多數(shù)病例7-10天恢復(fù)正常。絕對(duì)值 0.3 mg/dL 伴少尿 (26.5 mol/L)常規(guī)的(對(duì)比劑腎病CIN) AKI網(wǎng)CI-AKI(CIN)的流行病學(xué)幾乎一切造影后患者都能夠出現(xiàn)細(xì)微、短暫的腎功能受損 Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )大人群研討發(fā)現(xiàn): 運(yùn)用對(duì)比劑后, 發(fā)生腎功能衰竭的危險(xiǎn)性平均為3% ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 199

4、7, 17:1526 )Mccullough 研討發(fā)現(xiàn):1,826例心血管造影的患者中CIN的發(fā)生率為14.5 (Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375)對(duì)比劑急性腎損害(CI-AKI)的危害醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位常見(jiàn)緣由 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )25的患者遺留腎功能不全延伸住院時(shí)間添加醫(yī)療費(fèi)用添加呼衰、敗血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)CI-AKI的病死率比未發(fā)生CI-AKI患者的病死率高出4倍 ( Le

5、vy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:14891494)概要術(shù)語(yǔ)和定義病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)防戰(zhàn)略碘對(duì)比劑的差別CM對(duì)比劑引起的髓質(zhì)缺氧+在髓袢升支粗段中腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)暫時(shí)添加 ( 耗氧量)髓質(zhì)毛細(xì)血管收縮 ( 髓質(zhì)氧保送)髓質(zhì)絞痛Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.對(duì)比劑進(jìn)入腎血管系統(tǒng)內(nèi)皮非依賴性一過(guò)性血管舒張數(shù)分鐘腎單位量減少易受損相關(guān)要素：糖尿病、腎灌注差、脫水、毒性藥物缺血性損害和死亡急性腎損害前列腺素調(diào)理異常一氧化氮合成釋放減少對(duì)比劑在腎內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間延伸數(shù)天添加了腎小管細(xì)胞的對(duì)比劑暴露對(duì)比劑

6、的直接細(xì)胞損害和死亡髓質(zhì)缺氧催化鐵依賴性氧化損害、炎癥、其它器官損害,致密斑釋放的腺苷(腎小管腎小球反響內(nèi)皮素釋放Adapted from McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2021;51:141928)繼續(xù)性腎內(nèi)血管收縮數(shù)小時(shí)概要術(shù)語(yǔ)和定義病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)防戰(zhàn)略碘對(duì)比劑的差別碘對(duì)比劑平安運(yùn)用調(diào)查表有過(guò)過(guò)敏病史，并且需求治療才好。 是，有過(guò)。 沒(méi)有有過(guò)中度或重度對(duì)比劑過(guò)敏史 是 不是有哮喘病史 是 不是甲狀腺亢進(jìn) 是 不是糖尿病正在服藥或打針 是 不是有過(guò)腎臟疾病史 是 不是腎臟做過(guò)手術(shù) 是 不是有蛋白尿史 是 不是高血壓 是 不是痛風(fēng) 是 不是最近一次的腎

7、功能化驗(yàn)血清肌酐值檢查時(shí)間患者能否用過(guò)一下藥物二甲雙胍治療糖尿病 是 不是白介素2 是 不是非類固醇類抗炎藥 是 不是氨基糖甙類藥 是 不是阻滯劑 是 不是患者 A76-歲，WF伴DM因胸痛住院因缺血進(jìn)展的應(yīng)激實(shí)驗(yàn)結(jié)果不明確 需求診斷性冠脈造影SCr 124 mol/L (1.4 mg/dL)eGFR 39 mL/min/1.73m2 (MDRD) = 3期 CKDHgb 10.2輕度關(guān)節(jié)炎，用布洛芬治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分該患者血管造影后的AKI風(fēng)險(xiǎn)是什么？Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:3-9.危險(xiǎn)因素整數(shù)評(píng)分患者A的評(píng)分低血壓5主動(dòng)脈球囊反搏

8、（IABP）5CHF5年齡 75 歲44貧血33糖尿病33CM量1100 mLSCr 1.5mg/dL or4eGFR 60mL/min/1.73m240-60 為220-39 為420 為64風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 = 14風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：多重危險(xiǎn)要素的影響Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:3-9.發(fā)生率 (%)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者A的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 = 14對(duì)比劑AKI風(fēng)險(xiǎn) = 26%透析的風(fēng)險(xiǎn) = 1%概要術(shù)語(yǔ)和定義病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)防戰(zhàn)略碘對(duì)比劑的差別能否用了腎毒性藥物嗎？停用腎毒性藥物風(fēng)險(xiǎn)升高NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制劑)氨基糖苷類環(huán)孢霉素他

9、克莫司 (FK-506)兩性霉素B風(fēng)險(xiǎn)不明ACEI 和 ARB長(zhǎng)期利尿劑ACEI = 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB = 血管緊張素受體阻滯劑NSAIDs=非甾體消炎藥物 有AKI 風(fēng)險(xiǎn)(eGFR 60 mL/min)的患者應(yīng)該在對(duì)比劑給藥前24小時(shí)停用潛在的腎毒性藥物Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K; Alamartine E et al. Eur J Int Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52

10、; Gleeson TG et al. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691.擴(kuò)容的作用是什么？尿流率越高SCr的升高越小Stevens MA et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:403-411. 4.53.52.51.50.5-0.5-1.5Cr從基線的變化 (mg/dL)060120180240300尿流率 (mL/h)r=-0.36, F=5.73, P=0.005尿流率 (mL/h), =-0.36, t=-3.33

11、, P=0.001基線 CrCl (mL/min), =0.10, t=0.93, P=0.36回歸95% CI靜脈水化和尿量碳酸氫鈉 矛盾的證據(jù)？27碳酸氫鹽用于擴(kuò)容 (I)P=0.02NaClNaHC03Merten 等(N=119)NaClNACNaHC03NACRecio-Mayoral 等 (RENO)(N=111)P=0.0009Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334; Recio-Mayoral A et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1283-1288.CI-AKI 發(fā)生率 (%)28碳酸氫鹽用于

12、擴(kuò)容 (II)Briguori 等 (REMEDIAL)(N=326)Ozcan 等(N=264) NAC：乙酰半胱氨酸 AA：抗壞血酸維生素CBriguori C et al. Circulation. 2007;115:1211-1217; Ozcan EE. Am Heart J. 2007;154:539-544.P0.003NaClNACNaClNAC AANaHC03NACNaClNaClNACNaHC03P=0.036P=0.059CI-AKI 發(fā)生率 (%)29冠狀動(dòng)脈造影中運(yùn)用碳酸氫鈉與生理鹽水?dāng)U容對(duì)預(yù)防CIN的對(duì)比研討B(tài)rar S et al JAMA.2021;300(9

13、):1038-1046. Sodium Bicarbonate vs Sodium Chloride for the Prevention of Contrast MediumInduced Nephropathy in Patients Undergoing Coronary Angiography 結(jié)論：伴有腎功能不全的進(jìn)展冠脈造影者，在預(yù)防CIN方面，運(yùn)用碳酸氫鈉擴(kuò)容的并不優(yōu)于運(yùn)用生理鹽水?dāng)U容者。碳酸氫鈉與對(duì)比劑腎病的發(fā)生率升高相關(guān)：在Mayo診所的7977名患者的回想性隊(duì)列研討結(jié)論：靜脈內(nèi)運(yùn)用碳酸氫鈉與對(duì)比劑腎病的發(fā)生率升高相關(guān)。運(yùn)用碳酸氫鈉預(yù)防對(duì)比劑腎病尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)，還不能運(yùn)用于臨

14、床實(shí)際。31碳酸氫鹽用于擴(kuò)容: 新研討回想性隊(duì)列研討無(wú)NaHC03 + NACFrom AM et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;3:10-18.NACNaHC03n=10,441n=221n=616n=268OR (95% CI) 1.00 1.07 (0.68-1.65) 1.16 (0.87-1.53) 3.10 (2.28-4.18) P 值 - 0.75 0.31 0.001有預(yù)防對(duì)比劑AKI的藥理學(xué)制劑嗎？藥物預(yù)防戰(zhàn)略潛在有害的藥物呋塞米甘露醇內(nèi)皮素受體拮抗劑在降低AKI風(fēng)險(xiǎn)方面尚未顯示一致效果NAC非諾多泮/多巴胺鈣通道阻滯劑心鈉肽需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)

15、的有潛在益處的藥物，但可以考慮用于有風(fēng)險(xiǎn)的患者茶堿/氨茶堿他汀類抗壞血酸前列腺素 E1NAC, 氮-乙酰半胱氨酸Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K.薈萃分析：藥物預(yù)防對(duì)比劑腎病的有效性薈萃分析：NAC(乙酰半胱氨酸)Kelly AM et al. Ann Int Med. 2021;148:284-294.研討，年份參考文獻(xiàn) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95CI 干涉，n/n 對(duì)照，n/n氮-乙酰半胱氨酸薈萃分析：用于CI-AKI預(yù)防的其它藥理學(xué)制劑Kelly AM et al. Ann Int Med. 2021;148:284-294.研討

16、，年份參考文獻(xiàn) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95CI 干涉，n/n 對(duì)照，n/n多巴胺非諾多泮呋塞米茶堿預(yù)防性口服抗壞血酸與CI-AKI減少相關(guān)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)單機(jī)構(gòu)樣本量相對(duì)小 (n=231)需求大型、多中心實(shí)驗(yàn)來(lái)證明這些結(jié)果P=0.02n=118n=113Spargias K, et al. Circulation. 2004;110:2837-2842.事先運(yùn)用他汀類與CI-AKI發(fā)生率作者研究類型CMCI-AKI的發(fā)生率* +他汀 -他汀 P值Khanal 2005N=28,871注冊(cè)未報(bào)告8.8%11.9%P0.001Jo 2008N=247前瞻性RCT碘克沙醇2.5%3.4% P=1.00P

17、atti 2008N=434前瞻性觀察性碘比醇3% 27%P25% from baselineCI-AKI的多變量分析(Patti)Patti G. Am J Cardiol. 2021;101:279 285.對(duì)比劑腎病的比值比年齡65歲女性糖尿病既往心肌梗死多血管冠心病多血管PCI肌酐 1.5mg/dL肌酐去除率 70mL/min對(duì)比劑 200mL他汀類去除對(duì)比劑的機(jī)械性干涉情況怎樣？41預(yù)防性血液過(guò)濾血液透析CI-AKI 發(fā)生率 (%)NSMarenzi G et al. Am J Med. 2006;119:155-162; N Engl J Med. 2003;349(14):133

18、3-1340; Lee PT et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1015-1020; Reinecke H et al, Clin Res Cardiol. 2007;96:130-; Vogt B et al, Am J Med. 2001;111:692-698Marenzi 2006(N=92)pre前 + 后Marenzi 2003(N=114)前 + 后Lee 2007(N=82)后Reinecke 2006(N=424)后Vogt 2001(N=113)后P=0.008P0.001P=0.0013P0.001NS血液透析 對(duì)照僅水化對(duì)照僅水化血液過(guò)

19、濾前概要術(shù)語(yǔ)和定義病理生理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)防戰(zhàn)略碘對(duì)比劑的差別計(jì)算對(duì)比劑的最大量使CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)降到最低基線 CrCl x 3.7 = 最大CM量* * Calculated using Cockcroft-Gault; based on an unselected PCI study populationLaskey WK. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584-90.劑量對(duì)于肌酐去除率一個(gè)以藥代動(dòng)力學(xué)為根底的危險(xiǎn)要素用于經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后早期肌酐升高的預(yù)測(cè)對(duì)比劑CM的演化RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOONa+

20、/Meg+IRCOONa+/Meg+I離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體碘帕醇 (碘比樂(lè)碘海醇?xì)W乃派克碘佛醇安射力碘普羅胺優(yōu)維顯離子型二聚體碘克酸海賽顯非離子型二聚體碘克沙醇威視派克舉例分子構(gòu)造年代1950s1980s1980s1990s備注高滲 血液浸透壓的58倍低滲血液浸透壓的2倍親水性改善浸透壓為血液的2倍 (300 mg I/ml)浸透壓 = 血液粘度添加平衡的Na+/Ca2+第一代高滲第二代低滲第三代等滲對(duì)來(lái)自比較CM的相對(duì)腎毒性的隨機(jī)、對(duì)照CI-AKI 實(shí)驗(yàn)的證據(jù)的解釋我們要問(wèn)哪些問(wèn)題？ PCI 實(shí)驗(yàn)CT 實(shí)驗(yàn)46NEPHRIC：主要終點(diǎn)SCr的平均峰值升高 第3天碘克沙醇碘海

21、醇SCr升高, mg/dLP=0.0010.130.55n=64n=65Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.隨機(jī)、雙盲、前瞻性實(shí)驗(yàn) 歐洲5個(gè)國(guó)家的17個(gè)中心1999年1月 2001年9月冠脈或股動(dòng)脈造影 入選：DM + RI (CrCl 60 mL/min 或 SCr 1.5-3.5 mg/dL 或 1.3-3.5 N=12947RECOVER：CI-AKI 的發(fā)生率碘克沙醇n=151碘克酸n=149 SCr比基線 25% 或 0.5 mg/dLJo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-

22、930.P=0.021CI-AKI 患者, %隨機(jī)、雙盲、前瞻性、對(duì)照實(shí)驗(yàn)在韓國(guó)的單中心2004年1月 2004年12月冠脈造影 w/ 或 w/o PCI 入選：CrCl 60 mL/minN=300 (275 可評(píng)價(jià))48RECOVER: 亞組分析P=0.023CrCl 25% SCr 24小時(shí)內(nèi)10.03.7Aspelin 2003(NEPHRIC)碘海醇碘克沙醇LOCMIOCM10.411.8 SCr 0.5 mg/dL 72 小時(shí)內(nèi)26.03.0Jo 2006(RECOVER)碘克酸碘克沙醇LOCMIOCM 7.511.8 SCr 25% 或0.5 mg/dL 48 小時(shí)內(nèi) 17.0 7.9臨床適用指南ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南更新的2007重點(diǎn)更新和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者處置指南King SB et al. Circulation. 2021;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157. *I類: 利益 風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)治療是必需實(shí)施給予的。證據(jù)程度 A：評(píng)