醫(yī)院評(píng)審核心制度(共37頁)

1、第一章 核心(hxn)制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)(fz)制度第一次接診的醫(yī)師(ysh)或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見，對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。涉及兩科或兩科以上的急、危、重病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。被邀科室的醫(yī)師必須隨叫隨到，不得以任何借口推諉。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)解決。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患

2、者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，認(rèn)真做好交接班。首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重分診處護(hù)士的分診和入院辦理處收住患者的調(diào)配，患者收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診患者收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，應(yīng)立即與入院辦理處聯(lián)系后，收入應(yīng)收科室，首診科室應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至相應(yīng)科室，不得讓患者自行去他科，病歷由應(yīng)收科室書寫。若遇燒傷、車禍和其它意外傷害出現(xiàn)大批患者時(shí)，由首診醫(yī)師在積極處理患者的情況下，負(fù)責(zé)通知科室主任、醫(yī)務(wù)部，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。限于技術(shù)和設(shè)備原因，對(duì)不能解決的危重、緊急傷患者，要給予緊急處理后，聯(lián)系好轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝?，在醫(yī)務(wù)人員的護(hù)送下，再轉(zhuǎn)院，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，并同時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部協(xié)助解決。三

3、級(jí)醫(yī)師(ysh)查房制度建立三級(jí)醫(yī)師治療體系(tx)，實(shí)行組長(zhǎng)醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師(ysh)和經(jīng)管醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。組長(zhǎng)醫(yī)師每周查房1-2次。重點(diǎn)解決疑難危重病例及下級(jí)醫(yī)師提出的問題；審查對(duì)新入院、危重、診斷不明患者的診療計(jì)劃；決定手術(shù)方案、特殊檢查治療、院外會(huì)診及轉(zhuǎn)院等；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，提出改進(jìn)措施；結(jié)合病例，對(duì)本專業(yè)診治新進(jìn)展進(jìn)行必要的教學(xué)工作。 責(zé)任醫(yī)師每日查房一次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房；特別對(duì)新入院、急危重、診斷未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；確定新方案；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等；聽取經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士的意

4、見；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；結(jié)合病例，向下級(jí)醫(yī)師介紹有關(guān)疾病診治知識(shí)，進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，對(duì)查體操作等予以正確的示范；與患者及家屬有效溝通，了解患者病情變化。經(jīng)管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師等每日查房至少二次。觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄；詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)管患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次日特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。組長(zhǎng)醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行

5、。組長(zhǎng)醫(yī)師查房時(shí)，責(zé)任醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。對(duì)于(duy)急危重患者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化(binhu)并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)責(zé)任醫(yī)師(ysh)、組長(zhǎng)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。對(duì)新入院患者，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)立即查看患者，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，組長(zhǎng)醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。如果是惡性腫瘤患者，需嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查房制度，通過討論確定腫瘤分期，制訂個(gè)性化的治療方案。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)管醫(yī)師要匯報(bào)簡(jiǎn)要

6、病史、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。組長(zhǎng)或責(zé)任醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。疑難病例討論制度凡在我院診治的住院患者，一周內(nèi)診斷不明，應(yīng)由組長(zhǎng)醫(yī)師或科室主任主持，科內(nèi)三分之二以上醫(yī)師參加，認(rèn)真討論，盡早明確診斷。凡在我院診治的住院患者，二周內(nèi)診斷不明，科室應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家討論，盡早明確診斷。凡在我院診治的住院患者，經(jīng)院內(nèi)專家討論仍不能明確診斷者，醫(yī)務(wù)部應(yīng)報(bào)主管院長(zhǎng)，邀請(qǐng)?jiān)和庀嚓P(guān)專家討論，盡早明確診斷。對(duì)治療困難或有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可吸取的病例，由責(zé)任醫(yī)師提交全科室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交院內(nèi)、

7、院外專家進(jìn)行聯(lián)合討論。對(duì)特殊病例難以獲取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果的，抗腫瘤治療前，需提交科室討論確定。經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，匯報(bào)病史。討論時(shí)按照職稱由低到高逐級(jí)發(fā)言，主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。疑難病例討論應(yīng)即時(shí)記錄在疑難病例討論記錄本中并由主持人簽審認(rèn)可，討論完成后轉(zhuǎn)錄入電子病歷中。死亡病例討論(toln)制度凡死亡(swng)病例均應(yīng)在科內(nèi)討論，一般要求(yoqi)在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于做尸檢的病例須在尸檢報(bào)告做出后的1周內(nèi)進(jìn)行。特殊病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。討論由本科室科主任或組長(zhǎng)醫(yī)師主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或相關(guān)科

8、室人員參加。討論目的：明確死因，從診斷、治療、護(hù)理等各方面認(rèn)真討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。經(jīng)管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，匯報(bào)病史。討論時(shí)按照職稱由低到高逐級(jí)發(fā)言，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言應(yīng)重點(diǎn)突出。重點(diǎn)進(jìn)行死亡原因的分析，包括病因、搶救措施及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法等。主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)，包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 死亡病例討論應(yīng)即時(shí)記錄在死亡病例討論記錄本中并由主持人簽審認(rèn)可，討論完成后轉(zhuǎn)錄入電子病歷中。不能以死亡小結(jié)代替死亡病例討論記錄。危重患者搶救(qingji)制度危重患者(hunzh)的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)(fz)組織并主持搶救工作。科主任

9、或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科二線醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由住院總醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

10、，指導(dǎo)搶救工作。參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救患者，不得(bu de)以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。參加搶救(qingji)工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次確認(rèn)無誤，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。搶救時(shí)所用藥品的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。危重患者就地?fù)尵?qingji)，病情穩(wěn)定后，方可移動(dòng)。安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病

11、情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫(yī)療糾紛的，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相應(yīng)部門。搶救時(shí)，非搶救人員及患者家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保證搶救工作順利進(jìn)行。特殊情況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)部到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。危重患者搶救的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。搶救結(jié)束后，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)搶救記錄及醫(yī)囑。各科應(yīng)備有搶救車及搶救器械，作好急救、搶救藥品、器械的準(zhǔn)備工作，隨時(shí)檢查、隨時(shí)補(bǔ)充。藥房、

12、檢驗(yàn)科、影像科、設(shè)備部、后勤部等科室應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時(shí)使用。科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)搶救病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者搶救水平。術(shù)前討論(toln)制度術(shù)前討論(toln)的形式術(shù)前討論(toln)分科內(nèi)術(shù)前討論、院內(nèi)術(shù)前討論?？苾?nèi)術(shù)前討論是指由經(jīng)管醫(yī)師提出，由科主任或組長(zhǎng)醫(yī)師主持。病例的選擇：三、四級(jí)手術(shù)、疑難手術(shù)必須行術(shù)前討論；一、二級(jí)手術(shù)，但病情(bngqng)較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；屬于本科室新開展手術(shù)(shush)，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；為確定病變性質(zhì)的

13、探查手術(shù)(shush)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù)；屬于本科室少見病種或罕見病種的手術(shù)；有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；特殊手術(shù)，因社會(huì)需要或特殊原因的手術(shù)（參見“重大、疑難手術(shù)報(bào)告審批制度”）。院內(nèi)術(shù)前討論是指需2個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，由科主任邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科主任或副主任醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論會(huì)診，確定手術(shù)方案，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。術(shù)前討論完成的時(shí)限科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前3個(gè)工作日內(nèi)完成，具體時(shí)間由科室自定。院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前討論程序科內(nèi)術(shù)前討論參加人員：科內(nèi)至少三分之二以

14、上的醫(yī)師，必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)士參加，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報(bào)病史。需要查體的應(yīng)提前通知患者到場(chǎng)。責(zé)任醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)和需要解決的問題。討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)前準(zhǔn)備；進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、擬施行的手術(shù)方式、麻醉方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；明確是否需要分次完成手術(shù)；術(shù)中可能遇到的困難、可供選擇的手術(shù)方式及預(yù)案；術(shù)后注意事項(xiàng)及是否需要相關(guān)科室(ksh)協(xié)作準(zhǔn)備等。主持人總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)討論病例的個(gè)性化手術(shù)(shush)方案及圍手術(shù)(shush)期管理注意事項(xiàng)。經(jīng)管醫(yī)師將討論結(jié)果及時(shí)詳細(xì)記載于病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。若為重大手術(shù)，經(jīng)管

15、醫(yī)師需將討論內(nèi)容記錄于重大手術(shù)討論記錄本中。夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由主任或副主任醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及到多科室的病例，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院總值班協(xié)調(diào)解決。院內(nèi)術(shù)前討論院內(nèi)術(shù)前討論是院內(nèi)會(huì)診的一種形式，需在科內(nèi)術(shù)前討論基礎(chǔ)上進(jìn)行?？剖姨崆?天向醫(yī)務(wù)部遞交書面的院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單備案，通知相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師參加術(shù)前討論。參加人員：提請(qǐng)討論的科室由主任或組長(zhǎng)醫(yī)師主持，經(jīng)管醫(yī)師所在醫(yī)療組成員、相關(guān)科室主任或副主任醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師，必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)士參與。經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史，責(zé)任醫(yī)師補(bǔ)充，并提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就

16、本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，術(shù)中可能應(yīng)對(duì)情況以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。參與人員應(yīng)基本取得一致意見，主任或副主任總結(jié)發(fā)言。經(jīng)管醫(yī)師將討論結(jié)果及時(shí)詳細(xì)記載于病程記錄中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字后與運(yùn)行病歷并存。同時(shí)，經(jīng)管醫(yī)師需將討論內(nèi)容記錄于科內(nèi)的重大手術(shù)討論記錄本中。急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院總值班予以協(xié)調(diào)。術(shù)前討論后與患方溝通術(shù)前討論后，由經(jīng)管醫(yī)師及主刀醫(yī)師向患者或授權(quán)代理人交代病情及治療方案。交代治療方案需詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向患者或

17、授權(quán)代理人交代，取得其理解，并配合治療。如患者或授權(quán)代理人對(duì)術(shù)前討論意見有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決，最大限度降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.完成溝通后，簽署醫(yī)患溝通及術(shù)前知情同意書。手術(shù)(shush)分級(jí)制度一、手術(shù)(shush)分類依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)：手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)：手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)：手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)：手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。特殊手術(shù)原則上歸為四級(jí)手術(shù)，特別簡(jiǎn)單的非計(jì)劃再次手術(shù)（如傷口二期

18、縫合）例外。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：a）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療爭(zhēng)議、司法訴訟的手術(shù)，存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 b）同一患者72小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的，同一疾病需再次手術(shù)者。 c）病情危重有重大高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或大器官移植。 d）被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各科室參照中國(guó)腫瘤醫(yī)院腫瘤手術(shù)分級(jí)目錄衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄結(jié)合本科室手術(shù)具體情況，將本科室常見手術(shù)分為上述四級(jí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)討論審批。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

19、（一）住院醫(yī)師1. 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)；2. 高年資住院醫(yī)師：從事(cngsh)住院醫(yī)師工作3年以上(yshng)。（二）主治醫(yī)師1. 低年資(nin z)主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)；2. 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。（三）副主任醫(yī)師1. 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；2. 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。（四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步參與開展部分二級(jí)手術(shù)。（二）

20、高年資住院醫(yī)師： 開展部分二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步參與開展部分三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師：掌握部分三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展其他三級(jí)手術(shù)。（五）高年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（六）主任醫(yī)師：逐步完成四級(jí)手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。各級(jí)醫(yī)師不能開展越級(jí)手術(shù)。對(duì)于在特殊情況下，因搶救需要而必須越級(jí)的手術(shù)，須立即向科主任報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，術(shù)后應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部提交書面報(bào)告；因?qū)W科建設(shè)或發(fā)展需要而開展越級(jí)手術(shù)，必須按手

21、術(shù)準(zhǔn)入程序?qū)徟?。四、分?jí)授權(quán)管理（一）手術(shù)準(zhǔn)入審批權(quán)限1. 一、二級(jí)手術(shù)由所在科室考核小組審核后，由醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)授予手術(shù)權(quán)限，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。2.三、四級(jí)手術(shù)由所在科室考核(koh)小組行資格(z g)審核后，組織理論(lln)和手術(shù)技能考核后，由醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)授予手術(shù)權(quán)限，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。3. 對(duì)于本院尚未開展的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目（包括術(shù)式）應(yīng)列入科研計(jì)劃或新技術(shù)，按科研課題或新技術(shù)申報(bào)程序申請(qǐng)。4原則：職稱、能力、資歷相結(jié)合，在科室考核小組和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)集體討論決定，盡可能作到人盡其才，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和個(gè)人發(fā)展并重。現(xiàn)在若有個(gè)別特殊情況如低職稱醫(yī)師有

22、能力作高級(jí)別手術(shù)，需提供相應(yīng)佐證材料，經(jīng)科室考核小組和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)考試考核、集體討論決定同意后予特別授權(quán)，醫(yī)務(wù)部備案。5.醫(yī)務(wù)部將各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限下發(fā)各科室及麻醉科。（二）手術(shù)分級(jí)申報(bào)條件1. 申報(bào)一級(jí)手術(shù)：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上，或已獲得碩士學(xué)位，需要擔(dān)任一級(jí)手術(shù)第一助手達(dá)30例，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者滿30例，可申報(bào)獨(dú)立擔(dān)任術(shù)者；2. 申報(bào)二級(jí)手術(shù)：具備一級(jí)手術(shù)權(quán)限3年以上，需要擔(dān)任二級(jí)手術(shù)第一助手達(dá)30例，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者滿30例，可申報(bào)獨(dú)立擔(dān)任術(shù)者；3. 申報(bào)三級(jí)手術(shù)：具備二級(jí)手術(shù)權(quán)限3年以上，需要完成三級(jí)手術(shù)第一助手達(dá)50例、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)

23、者30例、在上級(jí)醫(yī)師臺(tái)下指導(dǎo)擔(dān)任術(shù)者10例，可申報(bào)獨(dú)立擔(dān)任術(shù)者；4. 申報(bào)四級(jí)手術(shù)：已獲得主任醫(yī)師職稱或具備三級(jí)手術(shù)權(quán)限5年以上，需要完成相應(yīng)手術(shù)第一助手達(dá)50例、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)涡g(shù)者30例、在上級(jí)醫(yī)師臺(tái)下指導(dǎo)擔(dān)任術(shù)者10例，可申報(bào)獨(dú)立擔(dān)任術(shù)者。五、手術(shù)審批權(quán)限1. 四級(jí)手術(shù)：由科主任或組長(zhǎng)醫(yī)師審批，高年資副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。特殊病例手術(shù)須填寫重大手術(shù)審批表，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批；2. 三級(jí)手術(shù)：由科主任或組長(zhǎng)醫(yī)師(ysh)審批，副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；3. 二級(jí)手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師審批，高年資(nin

24、z)主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單；4. 一級(jí)手術(shù)(shush)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單；5. 開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指導(dǎo)的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 一般急診手術(shù)由值班醫(yī)師或住院總醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或二線醫(yī)師批準(zhǔn)。在急診或緊急情況下，按照急診手術(shù)管理制度及流程執(zhí)行。手術(shù)通知單、手術(shù)審批單、手術(shù)知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄上主刀醫(yī)師原則上應(yīng)保持一致（特殊情況例外，如術(shù)中請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)等），主刀醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單必

25、須保持一致。未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。六、監(jiān)督管理（一）科室考核小組行使下列監(jiān)督管理職權(quán)：1.審查上報(bào)的二級(jí)（含二級(jí)）以下手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入資格并簽署意見；2.審查上報(bào)的三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)材料并組織考核后初步評(píng)估；3.有計(jì)劃地組織手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)和安排醫(yī)師進(jìn)修。（二）麻醉科行使外科醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入制度監(jiān)督權(quán)，對(duì)非緊急情況下越級(jí)手術(shù)，麻醉科可拒絕安排手術(shù)，并向科室及醫(yī)務(wù)部報(bào)告。若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)致違反本規(guī)定的事件發(fā)生，麻醉科及相應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考核。（三）未取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師必須在上

26、級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)（僅限上一級(jí)手術(shù)，不能跳級(jí)手術(shù)），其手術(shù)責(zé)任由上級(jí)醫(yī)師承擔(dān)。在手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名后加括號(hào)注明臺(tái)上指導(dǎo)或臺(tái)下指導(dǎo)。（四）未取得該項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格或未經(jīng)主刀醫(yī)師(ysh)同意，擅自主刀開展此項(xiàng)手術(shù)或進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)環(huán)節(jié)操作，產(chǎn)生不良后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)，違法者由司法機(jī)關(guān)(s f j un)處理，二次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停1年獲準(zhǔn)(huzhn)入資格同類手術(shù)。（五）已取得該項(xiàng)操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師若行該項(xiàng)操作，在一年內(nèi)術(shù)中或術(shù)后連續(xù)發(fā)生三起嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生的并發(fā)癥經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)鑒定屬于醫(yī)療事故，且負(fù)主要責(zé)任，將取消其該項(xiàng)手術(shù)資格，半年后，

27、須按準(zhǔn)入程序重新申報(bào)。（六）醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理目錄，一人一檔，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理與定期手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)相結(jié)合。目錄可根據(jù)學(xué)科發(fā)展，不斷補(bǔ)充完善和修訂。定期手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)每?jī)赡暌淮危鶕?jù)周期內(nèi)該醫(yī)師手術(shù)開展例數(shù)、手術(shù)安全質(zhì)量與缺陷分析，由科室先進(jìn)行評(píng)價(jià)，填報(bào)申請(qǐng)后提交醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)專家進(jìn)行討論后再授權(quán)。通過手術(shù)分級(jí)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，促進(jìn)醫(yī)師增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)術(shù)者提高手術(shù)質(zhì)量的積極性。手術(shù)(shush)安全(nqun)核查(h ch)制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手

28、術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于住院各級(jí)各類手術(shù)，門診手術(shù)及其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等。（二）手術(shù)開

29、始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、每工作日擇期手術(shù)患者(hunzh)由病房提前10分鐘（8:20AM、夏時(shí)制7:50AM)完成(wn chng)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作（胃管、尿管、抗菌藥物、病歷、患者衣服等），與手術(shù)室巡回護(hù)士完成相關(guān)入室交接，填寫患者交接表。

30、當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù)患者由巡回護(hù)士護(hù)送，于8:40AM(夏時(shí)制8:10AM)前抵達(dá)(dd)手術(shù)室。七、當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前核對(duì)時(shí)間：8:50AM（夏時(shí)制8:20AM），患者皮膚切開前核對(duì)時(shí)間9：20AM（夏時(shí)制8:50AM）。八、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。核對(duì)具體要求：核對(duì)時(shí)暫停一切工作，三方共同核對(duì)。核對(duì)時(shí)間段：1、麻醉誘導(dǎo)前；2、手術(shù)切皮前；3、患者離室前；每次核查時(shí)簽署核查者姓名及時(shí)間。九、術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是

31、本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。十一、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、監(jiān)察室負(fù)責(zé)監(jiān)督并考核，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。每月公布監(jiān)督考核結(jié)果，對(duì)相關(guān)科室給予表揚(yáng)和批評(píng)。違反規(guī)定者按重慶市腫瘤醫(yī)院醫(yī)療秩序、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理及考核辦法（試行）相關(guān)條款給予相應(yīng)處理。十二、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。分級(jí)(fn j)護(hù)理(hl)制度(zhd)分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理一、分級(jí)護(hù)理原則：(一)特級(jí)護(hù)理1、病情危重，隨時(shí)可

32、能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(二)一級(jí)護(hù)理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全(wnqun)不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理(zl)，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(三)二級(jí)護(hù)理(hl) 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。(四)三級(jí)護(hù)理 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患

33、者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)(一)特級(jí)護(hù)理 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。(二)一級(jí)護(hù)理 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(三)二級(jí)

34、護(hù)理1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)三級(jí)護(hù)理1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量(cling)生命體征；3、根據(jù)(gnj)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供(tgng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診及腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。二、急診會(huì)診以電話及書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到電話會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘

35、）。三、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)師提出，責(zé)任醫(yī)師同意后簽發(fā)會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診后即時(shí)填寫會(huì)診記錄。四、全院會(huì)診：(一)科室：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出申請(qǐng)，會(huì)診前1天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。由提請(qǐng)科室通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，并作總結(jié)歸納，明確診治意見，醫(yī)務(wù)部酌情派人參加。(二)醫(yī)院：有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例

36、等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析(fnx)和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療(ylio)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員。五、院外會(huì)診：需要(xyo)申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的患者，由經(jīng)管科室主任提出，并填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間；對(duì)于輕癥患者，如有必要，可攜帶病歷陪同患者到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。六、腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度參照醫(yī)院重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤多學(xué)科診療管理制度及重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤多學(xué)科綜合門診管理制度執(zhí)行。 查對(duì)制

37、度一、臨床科室(ksh)查對(duì)(一)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院(zh yun)號(hào)（門診號(hào)）、診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次(zi c)復(fù)核身份。(二)醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好，查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。(三)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì) ”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 (四)醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑須問清楚后執(zhí)行。口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行

38、。醫(yī)囑執(zhí)行后一定要簽字。 (五)搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。(六) 醫(yī)囑每班查對(duì)，每日總查對(duì)，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織大查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士交班記錄本上注明。 (七)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 (八)給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (九)輸血1、護(hù)理人員在給患者配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)患者姓名、性別、

39、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。2、輸血(sh xu)前，做好“三查十對(duì)一注意(zh y)”，需經(jīng)兩人核對(duì)無誤(ww)后，方可輸入?！叭椤保翰檠挠行?、查血的質(zhì)量、查輸血裝置是否完好；“十對(duì)”：核對(duì)患者姓名、床號(hào)、血型、種類、劑量、住院號(hào)、交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、有效期?！耙蛔⒁狻保鹤⒁廨斞蠓磻?yīng)。 (十)粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚患者的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。二、手術(shù)室查對(duì)制度(一) 根據(jù)手術(shù)通知單接患者，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥、術(shù)前準(zhǔn)

40、備、術(shù)前用藥等，防止接錯(cuò)患者。(二) 手術(shù)前巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師必須按手術(shù)安全核查表依次查對(duì)病人姓名、診斷、手術(shù)部位（左、右側(cè)）、麻醉方法等，并分別簽字。(三) 手術(shù)前查對(duì)無菌包是否符合要求，檢查無菌包內(nèi)外的無菌指示卡和指示膠帶變色是否符合無菌要求。(四) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，由巡回護(hù)士，器械護(hù)士和手術(shù)二助，共同在術(shù)前與關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚前，認(rèn)真清點(diǎn)各類敷料，器械，每次清點(diǎn)2遍，巡回護(hù)士準(zhǔn)確填寫手術(shù)物品清點(diǎn)單。(五) 腔鏡手術(shù)器械，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士必須在手術(shù)開始前、結(jié)束后，共同查對(duì)所有器械的完整性和數(shù)目，認(rèn)真填寫腔鏡器械下送登記本。(六) 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度三查八對(duì)

41、。麻醉藥品，毒性藥品須經(jīng)兩人查對(duì)無誤后方可使用，使用多種藥物時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌，口頭醫(yī)囑執(zhí)行前后均須復(fù)述一遍，用過的空安瓶保留至術(shù)后，以便核查。 (七) 手術(shù)取下的標(biāo)本，術(shù)者填寫病理送檢單。手術(shù)室人員核對(duì)并妥善保管，填寫記錄本，防止遺失，并與病理科交接簽字確認(rèn)。(八) 術(shù)中送冰凍的標(biāo)本，必須記錄(jl)送標(biāo)本的名稱，時(shí)間，患者姓名，科室等，與病理科交接簽字確認(rèn)。 (九) 手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)詳細(xì)檢查患者的皮膚，輸液，輸血情況，確定患者的送往地點(diǎn)（病區(qū)或復(fù)蘇室），并詳細(xì)填寫相關(guān)(xinggun)護(hù)理文書。 (十) 術(shù)畢手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同將患者送回病房，和接班護(hù)士嚴(yán)格交接(jioji)患者病

42、情及隨身物品，待檢查完畢無誤后，雙方簽字后方可離開。三、醫(yī)技科室查對(duì)制度(一)檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有條碼，條碼信息應(yīng)完整。3、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)條碼上的患者信息：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡，以及標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。4、經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，條碼信息不完整時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系，要求重新提供或退回重辦。5、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、條碼與標(biāo)本是否相符。6、檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。7、發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。8、檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。(二)病理科查對(duì)制度1、收集標(biāo)

43、本時(shí)，查對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。 4、疑難病例的報(bào)告一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。(三) 影像科、超聲科、心電圖室、核醫(yī)學(xué)科等功能檢查室1、檢查前，查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查要求、檢查目的、臨床診斷等。住院患者應(yīng)用“腕帶”再次復(fù)核身份。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、臨床診斷、檢查診斷結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)， 查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、報(bào)告日期。(四)藥劑科查對(duì)制度 1、配方(pi fng)前

44、，查對(duì)(chdu)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡(ninlng)、處方日期;檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)定。2、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物規(guī)格、數(shù)量、配伍禁忌、用藥合理性。3、發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”： (1)查對(duì)藥名、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量與處方內(nèi)容是否相符；(2)查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；(3)查對(duì)藥品的性狀、規(guī)格劑量、包裝、標(biāo)簽等是否正確完好。安瓿針劑有無裂痕、是否超過有效期；(4)查對(duì)姓名、年齡；(5)交待用法用量及注意事項(xiàng)。門急診發(fā)藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫患者姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。4、院內(nèi)調(diào)劑各科室藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥品后應(yīng)

45、當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量并簽字。5、各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，雙方簽字確認(rèn)。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無論直接或間接用于患者的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問者，禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反映，必須立即停用并上報(bào)，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。醫(yī)生值班、交接班制度一、 所有(

46、suyu)設(shè)有病房的科室每天24小時(shí)(xiosh)(包括周末(zhum)及所有節(jié)假日)設(shè)有值班醫(yī)師?？筛鶕?jù)科室大小和床位的多少，安排單獨(dú)或聯(lián)合值班。當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，如因故遲到，應(yīng)提前30分鐘打電話通知交班醫(yī)師，接班醫(yī)師未到，交班醫(yī)師不得離崗。每班至少分二級(jí)，即值班醫(yī)師及二線醫(yī)師。二線醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師，負(fù)責(zé)處理值班醫(yī)師的疑難問題、參與搶救、他科高級(jí)別會(huì)診等。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況處理。對(duì)急診入院患者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)接診、檢查、書寫住院病歷，并給予及時(shí)的醫(yī)療處置。對(duì)危重患者應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入醫(yī)師交接班記錄本。值班醫(yī)師遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)

47、示二線醫(yī)師。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輔助值班醫(yī)師，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，其一切醫(yī)療行為均應(yīng)在值班醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成。各醫(yī)療組的責(zé)任醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師如手術(shù)、門診、執(zhí)行其它醫(yī)療工作或下夜班不在科內(nèi)，患者病情變化的處置由值班醫(yī)師完成或請(qǐng)示二線醫(yī)師。五、 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入醫(yī)師交接班記錄本，值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交班時(shí)，要將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)進(jìn)行交接；危重患者和術(shù)后患者要床前交接，對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急危重癥患者的診治。接班后應(yīng)巡視病房，了解全部患者的病情，

48、尤其對(duì)新入患者和危重患者應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。如因緊急會(huì)診，醫(yī)師需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，留下聯(lián)系電話，立即通知二線醫(yī)師到崗，并盡快返回崗位。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得到休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。晨間交班前，值班醫(yī)師應(yīng)將患者情況重點(diǎn)向責(zé)任醫(yī)師或組長(zhǎng)醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)管醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。對(duì)夜間新入院及其他患者的病情變化、處置情況記入病程記錄，并記載于醫(yī)師交接班記錄本中。交接班時(shí)如遇有急危重癥、病情不穩(wěn)定(wndng)需要搶救的患者，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)繼續(xù)在場(chǎng)參加(cnji)救治工作，直至患者病情穩(wěn)定，以維持搶救

49、工作的連續(xù)性。新技術(shù)(jsh)準(zhǔn)入與管理制度一、 凡是近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，稱為新技術(shù)。二、 新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高具有十分重要的意義。醫(yī)院在鼓勵(lì)開展新技術(shù)的同時(shí)，為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。(一)新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；2、擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性；3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)

50、療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入；4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。(二)對(duì)開展的新技術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國(guó)家級(jí)、省市級(jí)、院級(jí)。1、國(guó)家級(jí)具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的；2、省市級(jí)具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平(shupng)的新成果，在省市內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)

51、目和尚未使用的 ；3、院級(jí)具有省市內(nèi)先進(jìn)(xinjn)水平，在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的；(三)新技術(shù)、新項(xiàng)目的申請(qǐng)(shnqng)程序1、有條件的科室申請(qǐng)者應(yīng)根據(jù)該新技術(shù)的價(jià)值、內(nèi)容、成熟狀況，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目（準(zhǔn)入）申報(bào)表，經(jīng)科室反復(fù)討論，科主任認(rèn)可后交醫(yī)務(wù)部登記。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)該新技術(shù)的申報(bào)內(nèi)容、學(xué)術(shù)水平、兩個(gè)效益、實(shí)施條件等進(jìn)行初步審核。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)定期根據(jù)醫(yī)務(wù)部提供的新技術(shù)目錄及申報(bào)表，就各項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)（包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等）是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，是否具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備等技術(shù)成熟狀況，安全、有效、風(fēng)險(xiǎn)控制等相關(guān)條件進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致

52、的評(píng)審。(四)新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入后的實(shí)施1、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)對(duì)所有申請(qǐng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目逐一審核、評(píng)價(jià)后，作出相應(yīng)結(jié)論。對(duì)比較成熟的項(xiàng)目作出準(zhǔn)入決定。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)所確認(rèn)的準(zhǔn)入新技術(shù)項(xiàng)目，下達(dá)計(jì)劃執(zhí)行，對(duì)未確認(rèn)的項(xiàng)目作出解釋、完善、補(bǔ)充后下次再行申請(qǐng)。3、各科室在執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目的同時(shí)，必須建立相關(guān)的技術(shù)性風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案，保證新技術(shù)的順利開展。4、當(dāng)新技術(shù)在執(zhí)行中會(huì)影響到醫(yī)療安全與質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，才能重新開展。(五)新技術(shù)、新項(xiàng)目的考核1、科室主任必須經(jīng)常監(jiān)管本科室新技術(shù)的開展情況，每年自查一次

53、，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目執(zhí)行情況表，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。2、醫(yī)務(wù)部根據(jù)新技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度進(jìn)行抽查：包括新技術(shù)執(zhí)行情況、新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案等。3、醫(yī)務(wù)部每年全面考核一次，將考核情況與新技術(shù)執(zhí)行情況表交醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)管理委員會(huì)討論評(píng)價(jià)。對(duì)執(zhí)行好的項(xiàng)目鼓勵(lì)支持；對(duì)執(zhí)行困難、問題較多的項(xiàng)目作出相應(yīng)的結(jié)論。病歷(bngl)書寫規(guī)范(gufn)及管理制度一、病歷書寫(shxi)規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（最新版）、重慶市腫瘤醫(yī)院病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律統(tǒng)一格式，并提交病案管理委員會(huì)討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打

54、印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（四）電子病歷符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號(hào)）和重慶市腫瘤醫(yī)院對(duì)電子病歷書寫的相關(guān)要求。二、監(jiān)控組織病歷(bngl)質(zhì)量監(jiān)控組織設(shè)三級(jí)監(jiān)控，分別是病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理科和科室質(zhì)量與安全管理小組。（一）病案(bng n)管理委員會(huì)，主要職責(zé)：1負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理(gunl)目標(biāo)；2對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；3對(duì)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提出指導(dǎo)性意見。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理科，主要職責(zé)：1對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；2對(duì)科室病歷質(zhì)量提出具體整改意見；3對(duì)病歷質(zhì)量整

55、改情況進(jìn)行效果評(píng)估；4定期總結(jié)分析病歷質(zhì)量狀況，及時(shí)預(yù)警，全面掌控病歷書寫質(zhì)量。（三）各科室成立科主任為組長(zhǎng)的科室質(zhì)量與安全管理小組，其職責(zé)之一是全面監(jiān)控科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：1確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；2對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；3對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行重慶市腫瘤醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)分表、重慶市腫瘤醫(yī)院病歷終末質(zhì)量評(píng)分表（手術(shù)科室、非手術(shù)科室）、重慶市腫瘤醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷完成時(shí)限控制標(biāo)準(zhǔn)中的對(duì)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷質(zhì)量控制范圍包括：門（急）診病歷、留觀病歷、環(huán)節(jié)病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1新職工入院

56、教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2各科室由科秘書或主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制主要由科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量從源頭上把好病歷質(zhì)量關(guān)，使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽名等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師(ysh)負(fù)責(zé)制（1）經(jīng)管(jnggun)醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)

57、范和重慶市腫瘤醫(yī)院病歷書寫規(guī)范的相關(guān)要求書寫病歷。（2）責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查經(jīng)管(jnggun)醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷，在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）組長(zhǎng)醫(yī)師認(rèn)真審核出院病歷質(zhì)量，確保出院病歷質(zhì)量合格。2患者出院（或死亡）后，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽名。質(zhì)控醫(yī)師檢查病歷質(zhì)量后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3科室質(zhì)控人員定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4科主任

58、應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室質(zhì)量與安全管理小組的工作。5醫(yī)院抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1醫(yī)院返聘退休臨床工作人員組成“病歷檢查專家組”，全面負(fù)責(zé)全院每月終末病歷質(zhì)量考核工作。2醫(yī)療質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，每個(gè)月定期通報(bào)病歷質(zhì)控情況，并要求不合格病歷及時(shí)整改。3各科室質(zhì)量與安全管理小組定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病歷質(zhì)量。（四）病歷質(zhì)量控制流程圖合格病歷嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房住院病歷出科送病案室（檢查、評(píng)定等級(jí)）科室自查質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士簽名合格不合格歸檔科室完善

59、合格后歸檔不合格再次完善至合格六、獎(jiǎng)懲(jingchng)辦法病歷質(zhì)量(zhling)獎(jiǎng)懲按照重慶市腫瘤醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（最新版）執(zhí)行。臨床(ln chun)用血管理制度一、血液驗(yàn)收、儲(chǔ)存及血液質(zhì)量管理監(jiān)控(一)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。(二)制訂(zhdng)臨床用血計(jì)劃，定期(dngq)向采供血機(jī)構(gòu)申報(bào)用血計(jì)劃，貯備一定數(shù)量的血液(xuy)，滿足臨床用血。(三)輸血科保證有充足的血液供應(yīng)，又能最大限度控制血液的過期報(bào)廢。1、血液入庫(kù)核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括運(yùn)輸條件(容器、溫度)、血液外觀質(zhì)量核查、血袋封口及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫

60、是否清楚齊全(采供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、條形碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間、有效期、貯存條件等)，合格后簽收入庫(kù)。2、根據(jù)臨床用血需求確定不同種類血液的安全貯血量并及時(shí)調(diào)整。對(duì)血液庫(kù)存進(jìn)行日結(jié)和月盤點(diǎn)。儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。3、建立并實(shí)施庫(kù)存紅細(xì)胞預(yù)警程序，根據(jù)預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血，以保障有限血源的合理應(yīng)用。二、輸血前評(píng)估(一)臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握輸血指征，掌握輸血的適應(yīng)癥和禁忌癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)