醫(yī)院組織因素對(duì)實(shí)施電子病歷的影響綜述

1、醫(yī)院組織因素對(duì)實(shí)施電子病歷的影響綜述摘要：由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對(duì)電子病歷尚沒有形成一致的定義。在醫(yī)院實(shí)施電子病歷的不同階段，有不同的因素影響其順利實(shí)施。有的研究者構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”來分析醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過程中，醫(yī)生（使用者）、醫(yī)院（組織）和電子病歷（技術(shù)）之間的相互影響。有的研究者則基于組織與技術(shù)互構(gòu)的理論來研究醫(yī)院組織因素對(duì)實(shí)施電子病歷的影響，但是相關(guān)研究都還不夠深入。關(guān)鍵詞：組織因素；電子病歷；影響因素近幾年來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷發(fā)展，部分綜合型或?qū)？菩歪t(yī)院都建立起了相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，受到了各醫(yī)院的廣泛重視。

2、然而，電子病歷作為一項(xiàng)新技術(shù)，在實(shí)施的過程中必然會(huì)受到很多因素的影響；為了使醫(yī)院更順利地實(shí)施電子病歷，分析這些影響因素顯得尤為重要。一、電子病歷的概念及意義電子病歷在國(guó)際上有不同的稱謂，如EMR、EHR等。不同的稱謂所反映的內(nèi)涵及外延也有所不同。雖然人們對(duì)電子病歷應(yīng)當(dāng)具備的一些基本特性有相同或相近的認(rèn)識(shí)，但由于電子病歷本身的功能形態(tài)還在發(fā)展之中，對(duì)電子病歷尚沒有形成一致的定義。美國(guó)電子病歷學(xué)會(huì)（Computer-basedPatientRecordInstitute）將電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR定義為，電子病歷是安全地獲取、存儲(chǔ)、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息

3、的技術(shù)，它是一個(gè)系統(tǒng)框架，能夠?qū)崿F(xiàn)上述各種系統(tǒng)的功能，并且具備與其他系統(tǒng)集成的接口。在我國(guó)，電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)，是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，是記錄醫(yī)療診治對(duì)象醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄的信息資源庫，該信息資源庫以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全的存儲(chǔ)和傳輸，醫(yī)院內(nèi)授權(quán)用戶可對(duì)其進(jìn)行訪問1。相比電子健康檔案（ElectronicHealthRecordEHR,電子病歷更多強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療記錄的電子化和業(yè)務(wù)過程的計(jì)算機(jī)化；EHR則進(jìn)一步擴(kuò)展到醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)之間，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以個(gè)人為中心的信息集成。本文的電子病歷僅指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷。長(zhǎng)期以來，醫(yī)院從事醫(yī)療、科研、管理等活動(dòng)領(lǐng)域中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)和信息都是靠人工操作進(jìn)行收集、加工和利用的。等2提出作為電子病歷核心的組成部分計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE的糾錯(cuò)功能可以使醫(yī)生犯錯(cuò)的概率減??；B丄Reiner等3提到通過電子病歷，醫(yī)生每日閱讀病人在放射科所做檢查的片子數(shù)量顯著提高；A.Kari等4發(fā)現(xiàn)醫(yī)生更容易根據(jù)電子病歷回憶出自己看過的病人的情況；R.Haux等5也肯定了電子病歷對(duì)于提高護(hù)士文案工作效率的作用?？傊?，相比人工操作，電子病歷具有如下作用和意義:一是提高醫(yī)療工作效率；二是提高醫(yī)療

5、工作質(zhì)量6；三是規(guī)范病歷書寫；四是為醫(yī)院管理服務(wù)；五是方便遠(yuǎn)程共享患者信息；六是為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)；七是為科研和教學(xué)服務(wù)7。二、醫(yī)院實(shí)施電子病歷的影響因素研究盡管電子病歷對(duì)于醫(yī)院具有諸多價(jià)值，但是MarionJ.Ball8提出其實(shí)施仍然存在諸多難題和挑戰(zhàn)。按照時(shí)間順序，可以將醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過程分為五個(gè)階段：一是決定使用電子病歷；二是選定電子病歷技術(shù)供應(yīng)商；三是開始安裝并使用電子病歷；四是完善電子病歷；五是電子病歷完全安裝完畢。目前多數(shù)研究都在討論前三個(gè)階段的影響因素，且以第三個(gè)階段為最多。對(duì)于第一個(gè)階段，RetchinSM等提出醫(yī)院決定使用電子病歷受到很多因素的影響，包括1.各個(gè)醫(yī)院不同的

6、信息技術(shù)供應(yīng)商提供的技術(shù)不統(tǒng)一，沒有共同標(biāo)準(zhǔn)并分享資料；2.技術(shù)尤其是軟件不成熟的問題；3.數(shù)據(jù)安全的問題；4.因?yàn)楣ぷ髁鞒痰母淖兘o醫(yī)生帶來的新的問題；5資金的問題。AzizSheikh9認(rèn)為新的技術(shù)被傳入一個(gè)組織可能受到國(guó)家的政策、軟硬件升級(jí)和建設(shè)的時(shí)間、不同利益者之間的互動(dòng)等因素影響；而在醫(yī)院實(shí)施電子病歷的過程中，可能受到醫(yī)院多重制度和成員關(guān)系、付款人的組合、醫(yī)院的規(guī)模的因素的影響。國(guó)內(nèi)學(xué)者王清武10認(rèn)為醫(yī)院綜合實(shí)力不同，影響著電子病歷在醫(yī)院的覆蓋水平；由于電子病歷尚不完全成熟，導(dǎo)致醫(yī)院電子病歷應(yīng)用層次以及標(biāo)準(zhǔn)化水平低；軟件的通用性和靈活性差、醫(yī)院的管理跟不上也影響著醫(yī)院實(shí)施電子病歷。張大

7、勝11將這些影響因素歸為積極的和消極的，積極的因素有國(guó)家的政策、電子病歷技術(shù)對(duì)醫(yī)院管理人員及醫(yī)生業(yè)務(wù)的幫助兩個(gè)方面，消極的因素有資金壓力、電子病歷合法性問題、在醫(yī)療安全中存在的風(fēng)險(xiǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化問題。對(duì)于第二個(gè)階段，Jeffrey12將這一階段的影響因素歸為三個(gè)方面，即采納者的機(jī)構(gòu)性差異；環(huán)境因素，比如競(jìng)爭(zhēng)和補(bǔ)償機(jī)制；供應(yīng)商之間的相互影響。KKeshavjee13認(rèn)為在這個(gè)階段醫(yī)院必須考慮的因素有醫(yī)院股東的參與、早期計(jì)劃、項(xiàng)目管理、效益與潛在困難和技術(shù)因素。對(duì)于第三個(gè)階段，不同的研究者關(guān)注的對(duì)象有所不同，但大致可以分為醫(yī)院方和技術(shù)方兩個(gè)方面。KKeshavjee認(rèn)為醫(yī)院方要考慮以下因素以配合電子病歷

8、的實(shí)施：第一，數(shù)據(jù)預(yù)負(fù)荷，同時(shí)注意與其他系統(tǒng)的整合；第二，工作流程的重新設(shè)計(jì)；第三，培訓(xùn)工作人員；第四，提供必要的協(xié)助，幫助電子病歷實(shí)施；第五，及時(shí)聽取反饋意見和經(jīng)常對(duì)話；第六，保密的考慮。Johnvretveit等14提出電子病歷技術(shù)方需要做出以下妥協(xié)，才能讓技術(shù)更好地在組織中實(shí)施：一是電子病歷技術(shù)對(duì)醫(yī)院組織的要求盡量少，包括數(shù)量和深度兩個(gè)層面；二是對(duì)使用者的操作能力要求盡量低；三是需要醫(yī)院提供管理人員與管理系統(tǒng)；四是醫(yī)院必須有一個(gè)接受電子病歷的文化氛圍。EricG.Poor等15提到了作為電子病歷中最關(guān)鍵的部分一一醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE在美國(guó)醫(yī)院的實(shí)施過程中遇到很多阻礙。他們將影響因素分為

9、醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院外部?jī)蓚€(gè)方面。醫(yī)院內(nèi)部存在的三個(gè)關(guān)鍵因素，分別是醫(yī)生的接受程度、電子病歷本身的花費(fèi)以及產(chǎn)品和供應(yīng)商的技術(shù)成熟程度。在醫(yī)院以外的環(huán)境中，外部決策者對(duì)醫(yī)院施加的壓力、是否提供經(jīng)濟(jì)支持、是否提供技術(shù)支持和標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)可以影響醫(yī)院對(duì)電子病歷的采用。雖然對(duì)于醫(yī)院實(shí)施電子病歷的影響因素的研究很多，但是這些研究中影響因素都是散在的。直到W.H.DeLoneE.R.McLean16提出了InformationSystemSuccess分析框架，把技術(shù)和人抽離出來，研究?jī)烧咧g的相互作用，將影響因素都整合在了這個(gè)框架里，如圖1。MaryatiMohd.Yusof17在此基礎(chǔ)上，通過對(duì)一家醫(yī)院的定

10、性研究發(fā)現(xiàn)，組織中的領(lǐng)導(dǎo)力、組織內(nèi)良好的交流溝通以及組織營(yíng)造IT友好的環(huán)境，都是非常關(guān)鍵而且不可或缺的影響因素，他認(rèn)為只是分析技術(shù)和人之間的互動(dòng)關(guān)系是不夠的，需要加入組織環(huán)境因素來分析才能更加全面。所以，MaryatiMohd.Yusof在總結(jié)前人零散的影響因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“使用者，組織和技術(shù)效益模型”(human，organizationandtechnology-tframework)，如圖2。盡管這兩個(gè)分析框架將以往的散在的影響因素按照一定的順序，整合在一起，并能清楚地呈現(xiàn)各組成部分之間的相互影響。但是，該分析框架仍然沒有解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院組織時(shí)，這些組成部分之間會(huì)發(fā)生

11、這樣的相互影響和作用，我們也不能從圖中看出這些因素是如何決定著電子病歷植入醫(yī)院的程度。所以，對(duì)于技術(shù)和組織之間互動(dòng)關(guān)系的研究仍然非常必要。三、基于技術(shù)與組織互構(gòu)理論的研究邱澤奇在傳統(tǒng)技術(shù)與組織關(guān)系研究基礎(chǔ)上，建立了技術(shù)與組織互構(gòu)論。他通過對(duì)傳統(tǒng)制造企業(yè)植入信息技術(shù)過程的研究，發(fā)現(xiàn)技術(shù)與組織的關(guān)系是一個(gè)技術(shù)提供方和技術(shù)使用方之間相互建構(gòu)的過程。信息技術(shù)因其技術(shù)結(jié)構(gòu)性而具有組織剛性，同時(shí)也因其細(xì)節(jié)的可塑性而具有組織彈性；同樣，組織結(jié)構(gòu)也具有技術(shù)剛性和技術(shù)彈性。既有的組織因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的組織剛性而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)重組；同時(shí)，建構(gòu)中的技術(shù)也會(huì)因?yàn)榻M織結(jié)構(gòu)的技術(shù)剛性而被修訂或改造。由此，形成了技術(shù)與組織之間的相互

12、建構(gòu)18。Johnvretveit等提出了假設(shè)：電子病歷可能會(huì)對(duì)組織結(jié)構(gòu)做出要求，如果電子病歷對(duì)組織做出的要求越少，電子病歷可能完全植入醫(yī)院的可能性也越大，發(fā)揮出原有作用的可能性也越大，如果電子病歷對(duì)組織要求過多，就會(huì)影響自身植入醫(yī)院。Orlikowski和Barley19提出，電子病歷作為一項(xiàng)新技術(shù)，被醫(yī)院采納并使用，在互動(dòng)的過程中，可能會(huì)有以下幾種情況：一是組織結(jié)構(gòu)變化，適應(yīng)技術(shù)要求；二是組織結(jié)構(gòu)不變，技術(shù)改變；三是技術(shù)與組織同時(shí)改變，互相適應(yīng)。其中，第三種情況是最有可能使技術(shù)順利植入組織的條件。但是這些研究都還停留在觀察和假設(shè)階段，沒有進(jìn)一步驗(yàn)證。四、總結(jié)國(guó)內(nèi)關(guān)于電子病歷實(shí)施的研究少于國(guó)

13、外，并且較少探討關(guān)于組織植入電子病歷過程中的互動(dòng)關(guān)系以及影響因素。國(guó)外關(guān)于電子病歷植入醫(yī)院的影響因素研究比較多，但都是零散的研究，很多仍停留在理論假設(shè)階段，也沒有形成理論體系。盡管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解釋為什么電子病歷技術(shù)在植入醫(yī)院時(shí)，這些組成部分之間會(huì)發(fā)生這樣的相互影響和作用。實(shí)際上，技術(shù)由一個(gè)組織內(nèi)的設(shè)計(jì)者、通過代理人導(dǎo)入另一個(gè)組織，并由使用者使用是信息技術(shù)的擴(kuò)散的常見的過程，這個(gè)過程中既涉及組織之間的關(guān)系，也涉及群體關(guān)系、行動(dòng)者的行為，所以是一個(gè)多層次的問題。醫(yī)院植入電子病歷，其實(shí)是醫(yī)院與電子病歷技術(shù)方兩個(gè)組織之間的關(guān)系。在以后的研究中，可以考慮基于技術(shù)與組織的互構(gòu)理論

14、來研究電子病歷與組織之間的互動(dòng)關(guān)系及其影響因素。參考文獻(xiàn)：衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案(1.0版)S.2011.Bates,D.W.,EffectofComputerizedPhysicianOrderEntryandaTeamInterventiononPreventionofSeriousMedicationErrors.JournaloftheAmericanMedicalAssociationJ.1998，(15):1311-1316.Reiner,B.I.,Impactoffilmlessimagingonthefre

15、quencyofclinicianreviewofradiologyimages.J.Digit.Imag.J.1998，3(11):149-150.Kari，A.，Comparisonofacceptanceandperformanceofautomatedandmanualdatamanagementsystemsinintensivecare.Int.J.Clin.Monit.ComputJ.1990，3(7):157-162.R.Haux,Healthcareintheinformationsociety.Int.J.Med.Inf.J.2002.66:3-21.Leape,L.L.,

16、TheNatureofAdverseEventsnHospitalizedPatients:ResultsfromtheHarvardMedicalPracticeStudyII.NewEnglandJournalJ.1991,324(6):377-384.董建成.醫(yī)學(xué)信息學(xué)概論M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.Ball,M.J.Hospitalinformationsystems:perspectivesonproblemsandprospectsJ.InternationalJournalofMedicalInformatics,2003(69):83-89.Sheikh，A.Imple

17、mentationandadoptionofnationwideelectronichealthrecordsinsecondarycareinEngland.BMJ2011：343:d6054.王清武.醫(yī)院信息系統(tǒng)問題的研究J.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,13(35):356-357.張大勝.分析影響醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的若干因素及思考J.醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè)，2008,21(12):1133-1135.S,J.,TheAdoptionofHospitalInformationSystemsJ.Healtheconomics,2008(17):649-664.KKeshavjee,J.B.,Bes

18、tPracticesinEMRImplementation:ASystematicReviewJ.AMIAAnnuSympPro，c2006.982.Johnvretveit，.Implementationofelectronicmedicalrecordsinhospitals:twocasestudies.HealthPolicyJ.2007.84:181-190.Poon,E.G.OvercomingBarriersToAdoptingAndImplementingComputerizedPhysicianOrderEntrySystemsInU.S.HospitalsJ.HealthAffairs,2004，23(4):184-190.W.H.DeLone,E.R.M.Measuringe-commercesuccess:applyingtheDeLone&McLeanInformationSystemsSuccessModelJ.9,2004，(1):31-47.Yusof,M.M.AnevaluationframeworkforHealthInformationSystems:human,org