妊娠期高血壓疾病-PPT課件 (2)

1、出血感染妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病孕產(chǎn)婦四大死因妊娠期高血壓疾病hypertensive disorder complicating pregnancy 一、高危因素與病因二、病理生理變化及對母兒的影響三、分類與臨床表現(xiàn)四、診斷五、鑒別診斷六、預(yù)測七、預(yù)防八、治療概述妊娠特有疾病，強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。是孕產(chǎn)婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因。特 點1、妊娠特有疾病。2、先有體征，后有癥狀。3、重癥時，發(fā)展迅速，預(yù)后不佳。高危因素與病因高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡18歲或40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管緊張素基

2、因T235陽性營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟(jì)狀況病因免疫機(jī)制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗免疫機(jī)制妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥是因：胎盤的免疫屏障作用胎膜細(xì)胞可抑制NK細(xì)胞對胎兒的損傷母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞的作用母體內(nèi)免疫抑制物的作用 其中以胎盤的免疫屏障作用最重要。同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原超負(fù)荷，影響子宮胎盤血管床的發(fā)育和重鑄過程；母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體（Ab-）產(chǎn)生不足，使胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的TCX抗原形成的保護(hù)性作用減弱；蛻膜細(xì)胞對NK細(xì)胞的抑制作用減弱，防護(hù)性免疫反應(yīng)降低，巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子如TNF-、 IL-1使血液中血

3、小板源性生長因子、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制物-1等含量增加，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及毛細(xì)血管通透性增加；本病患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率明顯高于正常夫婦、夫婦HLA共享亦顯著增加。HLA-DR4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中的作用可能為：直接作為免疫基因，通過免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原與疾病致病基因連鎖不平衡使母胎間抗原呈遞及識別功能降低，導(dǎo)致封閉抗體產(chǎn)生不足，最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。 胎盤淺著床 妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變，導(dǎo)致子宮螺旋小動脈生理重鑄過程障礙，胎盤灌注

4、減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，當(dāng)其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力受損和淺著床；胎盤生長因子和胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)下降，可能也是影響胎盤淺著床的因素。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損失時， 一氧化氮（NO）血管內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF） 前列環(huán)素（PGI2）血管舒張因子 血栓素A2（TXA2）血管內(nèi)皮收縮因子 導(dǎo)致收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，致使 血壓升高，從而導(dǎo)致一系列病理變化。 胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。遺傳因素妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性攜帶血管緊

5、張素原基因變異T235的婦女妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率較高子癇前期婦女第五凝血因子Leiden突變率高。營養(yǎng)缺乏多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。鈣：細(xì)胞內(nèi)鈣離子，血清鈣血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓。硒：可防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物的損害，提高機(jī)體的免疫功能，維持細(xì)胞膜的完整性，避免血管壁損傷。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加。 鋅：在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用。 維生素E和維生素C：均為抗氧化劑，可抑 制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。胰島素抵抗妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺

6、素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。病理生理變化及對母兒的影響（一）基本病理改變?nèi)硇用}痙攣各系統(tǒng)各臟器灌流減少呼吸困難1 腦：腦部小動脈痙攣 顱內(nèi)高壓、腦溢血2 心血管：冠狀動脈痙攣 缺血、心衰 （二）主要臟器病理改變陣馬移鳴左室大頸怒肝大腹中水左心衰右心衰3、腎臟：腎小管血管內(nèi)皮細(xì)胞 腫脹 受損 少尿、無尿 蛋白尿 腎衰（二）主要臟器病理改變4、肝臟：肝被膜下出血、黃疸5、胎盤：小動脈痙攣 胎盤灌流受阻 子宮螺旋動脈栓塞 胎兒發(fā)育遲緩 蛻膜壞死 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎盤早剝（二）主要臟器病理改變（二）主要臟器病理改變6.血液： 血容量的相對不足：血管壓力改變；蛋白尿；血管壁透性增加 凝

7、血：高凝血狀態(tài)；微血管病溶血（三）對母兒的影響孕產(chǎn)婦：腦溢血、心衰、肺水腫、急性腎衰、肝功能障礙、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后循環(huán)衰竭、外傷等。胎兒：胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)、新生兒死 亡等。三、分類與臨床表現(xiàn)（一）1978年世界衛(wèi)生組織建議分類法（5版教材） 三、分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 1、妊娠期高血壓2、子癇前期3、子癇4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期5、妊娠合并慢性高血壓輕度重度 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 1、妊娠期高血壓（gestational hypertension） BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適

8、或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 2、子癇前期（pre eclampsia）（1）輕度 BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。（2）重度 BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高； 持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上 腹不適。 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 3、子癇（eclampsia） 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類

9、法 4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期（pre-eclampsia superimposed uponchronic hypertension） 高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L。 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 5、妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension） BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 分類與臨床表現(xiàn)（二）6版教材新分類法 說明：通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因

10、此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。重度子癇前期是血壓升的更高、或有明顯的尿蛋白、或 腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)受累引起的臨床癥狀， 其臨床癥狀和體征見下頁。重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓160-180mmHg，或舒張壓110mmHg24小時尿蛋白5g血清肌酐升高少尿， 24小時尿500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高） 胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部 或右上腹部痛）重度子癇前期的臨床癥狀和體征說明：

11、子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例。若無妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，子癇很少發(fā)生在孕20周前，通常產(chǎn)前子癇占71%，產(chǎn)時子癇與產(chǎn)后子癇占29%。子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。診斷1、病史：特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓：持續(xù)血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg，血壓升高至少出現(xiàn)2次以上，間

12、隔6小時。慢性高血壓合并子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。3、尿蛋白：24小時內(nèi)尿蛋白含量300mg或在至少間隔6小時的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)， 其準(zhǔn)確率達(dá)92。 診斷4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。膝蓋以下“+”(一雙靴子)大腿以下“+”(一條褲腿)腹部以下“+”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“+”(一身水衣) 診斷5、輔助檢查（1）血液檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能。 診斷5、輔助檢查（1）血液檢查：全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝

13、血功能。（2）肝腎功能測定：（3）尿液檢查：重度患者尿蛋白檢查每2日一次（4）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度（5）其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟 度、腦血流圖等。 診斷5、輔助檢查（4）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度眼底檢查視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜小動脈痙攣小動脈與小靜脈管徑之比由正常的2：3變?yōu)?：2、1：3甚至1：4眼底檢查視網(wǎng)膜水腫剝離視網(wǎng)膜小動脈痙攣棉絮樣滲出物及散在出血點或火焰狀出血眼底檢查妊娠合并原發(fā)性高血壓患者的動靜脈壓跡視網(wǎng)膜小動脈痙攣視網(wǎng)膜棉絮樣滲出或出血 診斷5、輔助檢查（5）其它：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度、腦血流圖等。 鑒別診斷妊娠期高血壓疾病

14、-慢性腎炎合并妊娠子癇-癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷眼底檢查妊娠合并慢性腎炎患者眼底動脈硬化迂曲、動靜脈壓跡、視網(wǎng)膜有棉絮樣滲出或出血視網(wǎng)膜小動脈痙攣治療 妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時利尿密切監(jiān)測母胎狀態(tài)適時終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化目的和原則：爭取母體可完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。 治療（一）妊娠期高血壓： 1、左側(cè)臥位休息（每日不少于10小時） 治療（一）妊娠期高血壓： 2、鎮(zhèn)靜 緊張、焦慮、睡眠欠佳

15、者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。治療（一）妊娠期高血壓： 3、密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)胎兒成熟度監(jiān)測治療（一）妊娠期高血壓： 4、間斷吸氧 治療（一）妊娠期高血壓： 5、飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，全身水腫者適當(dāng)限鹽 治療（二）子癇前期： 1、休息：同前 2、鎮(zhèn)靜： （1）地西泮，抽搐過程中不用，以免心跳驟停。 （2）冬眠藥物哌替啶50mg，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時可 重復(fù)，估計6小時內(nèi)分娩者禁用。 治療（二）子癇前期： （2）、冬眠藥物哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注。緊急情況下，將上述1/3量加入25%葡

16、萄糖液20ml緩慢靜脈推注（5分鐘），余2/3加入 10%葡萄糖250ml靜脈滴注。 氯丙嗪可使血壓驟降，僅用于硫酸鎂效果不佳者。 治療（二）子癇前期： （3）、其他鎮(zhèn)靜藥物苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等，用于子癇發(fā)作時控制抽搐及產(chǎn)后預(yù)防或控制子癇發(fā)作。分娩6小時前慎用，以免抑制胎兒呼吸。 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐硫酸鎂解痙原理抑制運動神經(jīng)末梢對鈣和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細(xì)胞的耗氧量，降低血壓，抑制抽搐發(fā)生硫酸鎂解痙原理降低機(jī)體對

17、血管緊張素II的反應(yīng)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣狀態(tài)解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍產(chǎn)兒預(yù)后 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 方案：靜脈該藥結(jié)合肌內(nèi)注射靜脈給藥：首次25%硫酸鎂20m加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，滴速1-2g/小時 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射根據(jù)血壓情況決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日總量25-30g，注意檢測血鎂濃度。 治

18、療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 毒性反應(yīng)：0.75-1/1.7-3/3 mmol/L膝反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 注意事項：（1）定期檢查膝反射是否減弱或消失 （2）呼吸不少于16次 / 分鐘 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 注意事項： （3）尿量每小時不少于 25ml或每24小時不少于600ml 治療（二）子癇前期： 3、解痙：首選硫酸鎂 注意事項：（4）硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。 治療（二）子癇前期： 5、擴(kuò)容：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血。 治療（二）子癇前期： 6、利尿藥物：僅用于嚴(yán)重水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多伴潛在肺水腫者。 治療（二）子癇前期： 7、適時終止妊娠： （1）引產(chǎn) （2）剖宮產(chǎn)適時終止妊娠終止妊娠的指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。 終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、