newBradyICDCRT適應證課件

1、Brady、ICD、CRT適應證第一節(jié) 緩慢性心律失常器械植入適應證以往的起搏治療指南將器械治療的適應證分為三類：I類：據病情狀況，有明確證據或專家們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當于絕對適應證。II類：據病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據不足或專家們的意見有分歧。相當于相對適應證。 IIa類：傾向于支持IIb類：意見有分歧III類：據病情狀況，專家們一致認為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要不應該植入心臟起搏器。亦即非適應證。臨床證據水平分類證據水平A級數據來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析證據水平B級數據來源于一個隨機臨床試驗或非隨機研究證據水平C級專家

2、一致意見和或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊研究Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考慮抗心動過緩起搏治療的患者持續(xù)性心動過緩間歇性心動過緩 竇房結病變房室傳導阻滯竇性心律心房顫動ECG證實的疑似病例（ECG未證實的）內源性外源性（功能性）陣發(fā)性房室傳導阻滯竇房傳導阻滯和竇性停搏（包括慢快綜合征形式的SSS）心房顫動伴心室傳導緩慢迷走神經引起的竇性停搏或房室傳導阻滯特發(fā)性房室傳導阻滯（腺苷介導）BBB反射性暈厥不明原因暈厥頸動脈竇傾斜引起的Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.持續(xù)性緩慢性心律失?；颊叩钠鸩缸C建議類別證據水平1

3、）竇房結病變癥狀明確是由于心動過緩導致時，建議起搏治療IB2）竇房結病變癥狀貌似是由于心動過緩引起時，即使證據不是決定性的，仍可考慮起搏治療IIbC3）竇房結病變對于無癥狀或可逆緩慢性竇性心律失常的患者，不推薦起搏治療IIIC4）獲得性房室傳導阻滯無論是否伴有癥狀，對于三度或二度2型房室傳導阻滯患者，建議起搏治療IC5）獲得性房室傳導阻滯對于伴有臨床癥狀或電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯位于希氏束內或希氏束以下的二度1型房室傳導阻滯，可考慮起搏治療IIaC6）獲得性房室傳導阻滯對于可逆原因導致的房室傳導阻滯，不推薦起搏治療IIICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例1男

4、性，21歲既往體健主訴：體檢發(fā)現(xiàn)心動過緩1周平時無胸悶、乏力、氣促、頭暈、黑朦、暈厥等臨床癥狀心電圖：竇性心動過緩（HR 52bpm）Holter：竇性心動過緩。平均心率 55bpm，最慢心率 43bpm（夜間1:43），最快心率 106bpm。總心搏79193次病例2男性，61歲既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史主訴：乏力、頭暈1周查體：神清，氣平，頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，HR 38bpm，律齊，BP 170/86mmHg，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫。心電圖：竇性心律，三度房室傳導阻滯，室性逸搏心律心肌酶譜：正常電解質：正常病例3女性，32歲主訴：乏力1月余1月前有呼

5、吸道感染史查體：神清，氣平，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，HR 48bpm，律齊，BP 132/78mmHg，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫心電圖：竇性心律，三度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律心肌酶譜：正常心超：未見異常。LVEF 65%隨機對照試驗中雙腔和單腔心室起搏的預后比較Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.持續(xù)性心動過緩患者的起搏模式選擇建議類別證據水平7）竇房結病變7A）建議使用帶有保護自身房室傳導功能的雙腔起搏器，來減少房顫和卒中的風險，避免起搏綜合征，改善生活質量IA(vs. VVI)B(vs.AAI)7B）對存在變時功能不全，尤其是年

6、輕和體力活動較多的患者，應采用帶有頻率反應功能的起搏器IIaC8）獲得性房室傳導阻滯對竇性心律患者，相較單腔心室起搏器，更推薦雙腔起搏器來避免起搏綜合征，改善生活質量IIaA9）永久性房顫和房室傳導阻滯推薦使用帶有頻率反應功能的單腔心室起搏器ICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考慮抗心動過緩起搏治療的患者持續(xù)性心動過緩間歇性心動過緩 竇房結病變房室傳導阻滯竇性心律心房顫動ECG證實的疑似病例（ECG未證實的）內源性外源性（功能性）陣發(fā)性房室傳導阻滯竇房傳導阻滯和竇性停搏（包括慢快綜合征形式的SSS）心房顫動伴心室傳導緩慢迷走神經引起的竇性停搏或房室傳導阻滯

7、特發(fā)性房室傳導阻滯（腺苷介導）BBB反射性暈厥不明原因暈厥頸動脈竇傾斜引起的Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.間歇性緩慢性心律失常的起搏指證建議類別證據水平1）竇房結病變（包括慢-快綜合征）對已證實由于竇性靜止或竇-房阻滯出現(xiàn)臨床癥狀的竇房結病變患者，建議起搏治療IB2）間歇性/陣發(fā)性房室傳導阻滯（包括房顫慢傳導）對間歇性/陣發(fā)性三度或二度房室傳導阻滯患者，建議起搏治療IC3）反射性心臟抑制性暈厥對年齡40歲，出現(xiàn)反復無預兆的反射性暈厥，且已證實癥狀由竇性靜止或房室傳導阻滯或兩者聯(lián)合所致的患者，應考慮起搏治療IIaB4）無癥狀的停搏（竇性靜止或房室傳導阻滯）

8、對有暈厥史，且證實存在因竇性靜止、竇-房阻滯或房室傳導阻滯所致6s的停搏而無癥狀的患者，應考慮起搏治療IIaC5）對于可逆原因所致心動過緩的患者，不建議進行起搏治療IIICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例4女性，58歲有高血壓史，近期服用科素亞（100mg qd），血壓控制良好主訴：陣發(fā)性心悸1年，頻發(fā)1月。以往心電圖示竇性心動過緩（HR 52bpm）急診心電圖示房顫（心室率 130bpm左右），予以西地蘭0.2mg*2次控制心室率，后自行恢復竇性心律入院后心電遙測示竇緩，心室率多為45-55bpm，夜間最慢心率31bpm，可見房早病例5男性，73歲既

9、往有高血壓病史，否認糖尿病、冠心病史主訴：陣發(fā)性胸悶、頭暈、黑朦、暈厥2月心電圖：竇性心動過緩（HR 58bpm），房早心電遙測示竇性心動過緩，偶見竇性靜止（3s），房早，室早CCU住院期間突發(fā)暈厥1次，當時心電遙測示竇性靜止，長間歇9.6s病例6女性，69歲既往有高血壓病、心律失常（永久性房顫）史主訴：陣發(fā)性胸悶、頭暈2周查體：神清，氣平，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音粗，未及干濕羅音，HR 87bpm，律絕對不齊，心音強弱不等，BP 136/68mmHg，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫心電圖：房顫，左室高電壓，ST-T變化心電遙測：房顫伴長間歇，最長R-R 5.8s間歇性緩慢性心律失常的起搏模式

10、選擇建議類別證據水平1）間歇性緩慢性心律失常推薦使用帶有保護自身房室傳導功能的起搏器IB2）反射性心臟抑制性暈厥推薦使用帶有頻率滯后的雙腔起搏器來保護自身的竇房結節(jié)律ICEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.竇房結病變的最佳起搏模式第一選擇：DDDR+AVM第二選擇：AAIR竇房結病變持續(xù)性間歇性變時功能不全無變時功能不全第一選擇：DDD+AVM第二選擇：AAI第一選擇：DDDR+AVM第二選擇：DDDR，無AVM第三選擇：AAIREuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.房室傳導阻滯的最佳起搏模式房室傳導阻滯持續(xù)性間歇性竇房結病變無

11、竇房結病變房顫第一選擇：DDDR第二選擇：DDD第三選擇：VVIR第一選擇：DDD第二選擇：VDD第三選擇：VVIRVVIRDDD+AVM（如果為房顫，選擇VVI）Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.考慮抗心動過緩起搏治療的患者持續(xù)性心動過緩間歇性心動過緩 竇房結病變房室傳導阻滯竇性心律心房顫動ECG證實的疑似病例（ECG未證實的）內源性外源性（功能性）陣發(fā)性房室傳導阻滯竇房傳導阻滯和竇性停搏（包括慢快綜合征形式的SSS）心房顫動伴心室傳導緩慢迷走神經引起的竇性停搏或房室傳導阻滯特發(fā)性房室傳導阻滯（腺苷介導）BBB反射性暈厥不明原因暈厥頸動脈竇傾斜引起的Eur

12、opace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.束支傳導阻滯患者起搏治療指證建議類別證據水平1）束支傳導阻滯，不明原因暈厥和異常EPS對有暈厥、束支傳導阻滯、EPS發(fā)現(xiàn)HV間期70ms，在遞增心房起搏或藥物試驗時出現(xiàn)二度或三度希氏束-浦肯野系統(tǒng)阻滯IB2）交替性束支傳導阻滯對于交替性束支阻滯伴或不伴癥狀的患者，建議起搏治療IC3）束支傳導阻滯，不明原因暈厥，無診斷性輔檢結果對部分不明原因的暈厥伴有束支傳導阻滯患者，可考慮進行起搏治療IIbB4）無癥狀的束支傳導阻滯對于無癥狀的束支傳導阻滯患者，不建議進行起搏治療IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-

13、1118.病例7男性，61歲有高血壓、糖尿病史主訴：陣發(fā)性頭暈、黑朦1月心電圖：竇性心律，一度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯心電遙測：間歇性三度房室傳導阻滯病例8男性，64歲既往有高血壓病史門診查心電圖示竇性心律，一度房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯Holter示竇性心律，一度房室傳導阻滯，房早（142），室早（5）平時無胸悶、乏力、頭暈、黑朦等臨床癥狀束支阻滯伴不明原因暈厥的治療流程束支傳導阻滯伴不明原因的暈厥EF 35%考慮ICD/CRT-D（如果陰性）臨床隨訪（如果陰性）考慮ILR考慮CSM/EPS適當治療適當治療Europace. 2013 A

14、ug;15(8):1070-1118.無證據的反射性暈厥患者心臟起搏指證建議類別證據水平1）頸動脈竇暈厥對于心臟抑制為主的頸動脈竇綜合征和反復發(fā)作的無預兆暈厥患者，建議起搏治療IB2）直立傾斜試驗誘發(fā)的心臟抑制性暈厥對于直立傾斜試驗誘發(fā)出心臟抑制反應，臨床伴有反復頻繁發(fā)作的暈厥，年齡40歲，其他治療無效的患者，可考慮起搏治療IIbB3）直立傾斜試驗誘發(fā)的非心臟抑制性暈厥對于無心臟抑制證據的患者，不建議心臟起搏治療IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例9男性，48歲既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病史主訴：反復暈厥5月查體：神清，氣平，頸靜脈無充盈，

15、HR 76bpm，律齊，未及病理性雜音，BP 128/70mmHg，雙下肢不腫心電圖：正常心電圖心臟超聲：未見異常。LVEF 66%。心電遙測：偶及房早，最慢心率45bpm（夜間2:11）病例9行床邊簡易直立傾斜試驗平臥時HR 76bpm，BP 132/74mmHg直立后HR 72bpm，BP 128/72mmHg行藥物激發(fā)試驗（異丙腎上腺素 1ug/min）平臥時HR 98bpm，BP 138/80bpm直立后突發(fā)面色蒼白、大汗淋漓，繼而暈厥心室率HR 46bpm，BP 124/72mmHg直立傾斜激發(fā)試驗陽性，診斷為血管迷走性暈厥（心臟抑制型）植入帶有頻率適應性的雙腔起搏器，打開頻率驟降反

16、應功能經調整后隨訪1年來無再次暈厥發(fā)作起搏模式選擇建議類別證據水平4）頸動脈竇暈厥對頸動脈竇暈厥患者，推薦使用雙腔起搏模式IB5）直立-傾斜試驗誘發(fā)的心臟抑制性暈厥對于血管迷走性心臟抑制性暈厥患者，推薦使用雙腔起搏模式IC6）應程控較低的低限頻率和頻率滯后以達到備用起搏功能，來保護自身心臟節(jié)律和房室傳導IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.不明原因暈厥的心臟起搏治療指證建議類別證據水平1）不明原因暈厥，三磷酸腺苷試驗陽性起搏治療對減少暈厥復發(fā)也許有效IIbB2）不明原因暈厥對于不明原因暈厥，不伴有心動過緩或傳導阻滯依據的患者，不建議進行起搏治療IIIC3

17、）不明原因跌倒對于不明原因跌倒的患者，不建議進行起搏治療IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.特殊條件下的起搏適應證急性心肌梗死患者永久起搏指證心臟外科手術、經胸主動脈瓣置換術（TAVI）和心臟移植術后起搏指證兒科和先天性心臟病患者的起搏治療指證肥厚型心肌病患者的起搏指證妊娠期起搏一度房室傳導阻滯的起搏指證用于終止房性快速性心律失常的起搏指證Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.急性心肌梗死患者永久起搏指證建議類別證據水平1）少數患者的房室傳導阻滯會成為永久性，這些患者的起搏指證同前述“獲得性房室傳導阻滯患者的起搏指證”I

18、C2）并發(fā)于心肌梗死急性期的高度或完全性房室傳導阻滯消失后不建議進行起搏治療IIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.病例10男性，56歲既往有高血壓和長期大量吸煙史主訴：持續(xù)性胸悶、胸痛5小時心電圖：竇性心律，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，三度房室傳導阻滯，交界性逸搏，室率 45bpm心梗三合一定量升高病例10考慮急性心肌梗死，在臨時起搏保護下行急診冠脈造影冠脈造影示p-RCA 100%堵塞，d-LAD 30%狹窄于RCA行急診PCI，植入支架1枚術后繼續(xù)臨時起搏治療術后第8天恢復竇性心律，拔除臨時起搏電極心臟外科手術、經胸主動脈瓣置換術（TAVI）和心臟

19、移植術后起搏指證建議類別證據水平1）心臟外科手術和TAVI后高度或完全性房室傳導阻滯臨床觀察期可至7天，以評估節(jié)律異常是否為一過性的并能消失。然而，在一些完全性房室傳導阻滯、低逸搏心率患者，由于消失不太可能，可縮短觀察期。IC2）心臟外科手術和心臟移植術后竇房結功能障礙臨床觀察期可從5天至數周，以評估節(jié)律異常的恢復情況IC3）心臟移植術后變時功能不全可考慮進行起搏治療變時功能不全，以改善移植術后患者的生活質量IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.選擇題1嬰兒，三度房室傳導阻滯，心室率50bpm，是起搏器_類指征？I類 B. IIa類 C. IIb類 D.

20、 III類 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏建議議推薦推薦類別證據水平手術后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7 d以上或預計不能恢復I類B先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復雜室性異位心律及心功能不良I類B嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率55次min，或合并先天性心臟病，心室率70次minI類C中華心律失常學雜志, 2010, 14: 245-259.兒科和先天性心臟病患者的起搏治療指證建議類別證據水平1）先天性房室傳導阻滯對于癥狀性高度和完全性房室傳導阻滯患者，或無癥狀但存在下列危險因素：心功能不全、QTc間期延長、室性早搏、寬QRS的逸搏心律、室率3倍基礎節(jié)律周長IC2）先天性房室傳導阻滯

21、對于無癥狀，無上述危險因素的高度和完全性房室傳導阻滯患者，可考慮起搏治療IIbC3）先天性心臟病術后房室傳導阻滯術后進展的二度或完全性房室傳導阻滯持續(xù)時間10天的患者，建議永久起搏治療IB4）先天性心臟病術后房室傳導阻滯術后持續(xù)無癥狀的雙分支阻滯（無論是否存在P-R延長）伴有一過性、完全性房室傳導阻滯患者，應考慮永久起搏治療IIaC5）竇房結病變對于癥狀性竇房結病變（包括慢-快綜合征）患者，當癥狀和心動過緩確定存在明確相關性時，應永久起搏治療IC6）竇房結病變對無癥狀，靜息時心率3 sec.的患者，永久起搏治療也許有效IIbBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118

22、.肥厚型心肌病患者的起搏指證建議類別證據水平1）左室流出道梗阻對部分靜息或活動時左室流出道梗阻、藥物治療無效以及下列情況患者，可進行短AV間期的房室順序起搏：a）有室間隔酒精消融或心肌切除術的禁忌證IIbBb）存在室間隔酒精消融或室間隔心肌切除術后出現(xiàn)房室傳導阻滯高風險IIbC2）對有ICD指證的患者，應考慮植入雙腔ICDIIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.妊娠期起搏建議類別證據水平應考慮在超聲心動圖的引導下植入永久起搏器（首選單腔起搏器），尤其是孕期8周，有完全性房室傳導阻滯癥狀的某些女性患者IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):

23、1070-1118.一度房室傳導阻滯的起搏指證建議類別證據水平對有持續(xù)癥狀，類似起搏器綜合征，且由一度房室傳導阻滯（PR0.3sec.）導致的患者，可考慮植入永久起搏器IIaCEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.用于終止房性快速性心律失常的起搏指證建議類別證據水平“從頭”起搏的適應證僅為預防和終止房性快速性心律失常并非起搏治療的指證IIIAEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.第二節(jié) 心源性猝死和ICD適應證心源性猝死定義心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）臨床上有心臟驟停的證據從突發(fā)癥狀到死亡的時間在

24、1小時之內 不能預期的死亡，之前24小時內病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 PACE 1993;16:1358-1362心跳驟停（Sudden Cardiac Arrest，SCA）心臟突然停止跳動， 造成了有效排血的停止， 稱為心跳驟停是臨床上遇到最緊急的情況臨床表現(xiàn)：意識突然喪失大動脈搏動消失，血壓測不出心音消失，自主呼吸停止心電監(jiān)護示室速、室撲/室顫、心室停搏瞳孔對光反射消失SCA發(fā)病率在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%在發(fā)達國家中，SCA是最常見

25、的死亡原因之一地區(qū)發(fā)病人數生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,0004150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIA2）LBBB，QRS波時限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，推薦CRTIB3）非LBBB，QRS波時限150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NYHA II、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，應考慮CRTIIaB4）非LBBB，QRS波時限 120 150ms在優(yōu)化藥物治療后，LVEF35%，NY

26、HA II、III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者，可考慮CRTIIbB5）QRS波時限120ms 的慢性心力衰竭患者，不推薦CRTIIIBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.近期CRT優(yōu)化證據總結Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.起搏模式選擇（和CRT優(yōu)化）建議類別證據水平由于進行CRT的心力衰竭患者生存獲益和住院治療的減少與雙心室起搏比例明顯相關，CRT的目標應盡可能使雙心室起搏比例接近100%IIaB應盡可能避免左室電極導線定位于心尖部IIaB左室電極導線可定位于左室壁最晚激動的部位IIbBEuropace. 2013

27、Aug;15(8):1070-1118.已優(yōu)化藥物治療，仍伴有臨床癥狀的永久性房顫患者房室結消融指證QRS 120ms心力衰竭、NYHA III-IV級EF35%QRS 120msCRT*不完全雙室起搏完全雙室起搏房室結消融無需房室結消融合適的室率控制不合適的室率控制無需房室結消融無需CRT*房室結消融&CRT降低的EF未控制的室率和QRS房室結消融&CRT*根據指南考慮是否ICD治療Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.永久性房顫患者CRT指證建議類別證據水平1）心力衰竭、寬QRS波和LVEF降低患者IA）對優(yōu)化藥物治療后，QRS波120ms、LVEF35%、

28、NYHA III和動態(tài)IV級的慢性心力衰竭患者應考慮CRT，盡可能使雙室起搏比例接近100%IIaBIB） 對不完全雙室起搏患者應加行房室結消融治療IIaB2）心室率控制不佳，擬行房室結消融患者為控制心室率擬行房室結消融，伴有LVEF降低的患者，可考慮CRTIIaBEuropace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.伴常規(guī)起搏器指證的心力衰竭患者升級或新植入CRT的指證建議類別證據水平1）常規(guī)起搏器或ICD升級在優(yōu)化藥物治療后，LVEF1年嚴重腎功能不全或透析穩(wěn)定的心力衰竭，NYHA II級其他主要合并癥缺血性心臟?。ǖ偷街械腗ADIT風險評分）虛弱無合并癥惡病質Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.一級預防患者CRT-D與CRT-P結果比較CRT-DCRT-P死亡率降低相似，CRT-D稍好相似，CRT-P略差并發(fā)癥較高較低費用較高較低Europ