腎癌疾病知識(shí)、分期和分型課件

1、腎癌疾病知識(shí)MedicalaffairsGuoziheng目 錄 1 解剖結(jié)構(gòu) 3 臨床表現(xiàn) 4 病理學(xué) 5 診斷 6 治療 7 預(yù)后因素腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌。腎癌占腎臟惡性腫瘤的80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。 2 流行病學(xué)及病因?qū)W腎 臟 的 解 剖1 腎上腺2 腎小盞3 腎大盞4 腎皮質(zhì)5 腎柱6 腎髓質(zhì)7 腎竇內(nèi)的腎周脂肪8 纖維囊9 輸尿管10 腎盂12345678910目 錄 2 臨床表現(xiàn) 3 病理學(xué) 4 診斷 5 治療 6 預(yù)后因素 1 解剖結(jié)構(gòu) 2 流行

2、病學(xué)及病因?qū)W 流行病學(xué) 病因?qū)W 發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)及病因?qū)W腎癌約占成人惡性腫瘤的2%3%流行病學(xué)及病因?qū)W流行病學(xué)特點(diǎn)：腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)；男女比例約為21；城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，兩者最高相差43倍發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡5070歲。流行病學(xué)趨勢(shì)：無癥狀腎癌發(fā)現(xiàn)率逐年上升病因?qū)W：病因未明發(fā)病相關(guān)因素：與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓等有關(guān)（證據(jù)水平a） 預(yù)防：不吸煙以及避免肥胖是預(yù)防發(fā)生腎癌的重要方法（推薦分級(jí)B） 發(fā) 病 機(jī) 制A 大部分散發(fā)透明細(xì)胞癌B VHL綜合癥中的透明細(xì)胞癌C 少部分散發(fā)乳頭狀腎細(xì)胞癌D 遺傳性乳頭腎細(xì)胞癌發(fā) 病 機(jī) 制發(fā) 病 機(jī) 制目 錄 2 臨床表現(xiàn)

3、3 病理學(xué) 4 診斷 5 治療 6 預(yù)后因素 1 解剖結(jié)構(gòu) 2 流行病學(xué)及病因?qū)W 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移途徑臨 床 表 現(xiàn)無癥狀腎癌逐年增多：既往經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不到10%;國內(nèi)無癥狀腎癌發(fā)現(xiàn)率平均33%，同期國外報(bào)道約50%部分患者會(huì)出現(xiàn)副瘤綜合征（10-40%） 腎細(xì)胞癌可產(chǎn)生多種內(nèi)分泌激素表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等以轉(zhuǎn)移灶癥狀就診（30%）咯血、骨痛、病理性骨折腎 癌 的 轉(zhuǎn) 移 途 徑直接浸潤：腎癌逐漸長大，穿破腫瘤包膜朝四周擴(kuò)散向內(nèi)侵入腎盂向

4、外突破腎包膜侵及腎周脂肪和筋膜，蔓延到鄰近組織如結(jié)腸、腎上腺、肝、脾及橫膈等淋巴轉(zhuǎn)移：據(jù)統(tǒng)計(jì)15%30%的腎癌可經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。左側(cè)轉(zhuǎn)移到腎蒂、主動(dòng)脈前和左外側(cè)淋巴結(jié)；右側(cè)累及腎門附近、下腔靜脈前淋巴結(jié)、主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴結(jié)。血運(yùn)轉(zhuǎn)移：是腎癌重要的轉(zhuǎn)移途徑癌細(xì)胞侵犯靜脈，從毛細(xì)血管、腎內(nèi)靜脈至腎靜脈在靜脈內(nèi)形成瘤栓，可進(jìn)一步伸入下腔靜脈到達(dá)右心房向肺、骨髂和其他臟器，引起廣泛的血運(yùn)轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見侵犯部位：肺 75%軟組織 36%骨 20%肝 18%皮下 8%中樞神經(jīng)系統(tǒng) 8% 腎 癌 的 轉(zhuǎn) 移 途 徑目 錄 2 臨床表現(xiàn) 3 病理學(xué) 4 診斷 5 治療 6 預(yù)后因素 1 解剖結(jié)構(gòu)

5、2 流行病學(xué)及病因?qū)W 病理分型 病理分級(jí) 瘤栓分級(jí)病 理 診 斷RCC與預(yù)后相關(guān)的病理學(xué)因素：腫瘤大小淋巴結(jié)受侵情況腫瘤組織內(nèi)有無出血壞死灶病理分型病理學(xué)分級(jí)（ Fuhrman 分級(jí) ）瘤栓分級(jí)2004 WHO 腎癌病理分型透明細(xì)胞癌75-85%易染細(xì)胞癌(乳頭狀細(xì)胞癌)15%嫌色細(xì)胞癌5%腎嗜酸性細(xì)胞瘤2-4%集合管癌1%未分類腎細(xì)胞癌2-3%1997 WHO 腎癌病理分型3腎透明細(xì)胞癌多房囊性腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌腎嫌色細(xì)胞癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌Bellini集合管癌腎髓樣癌未分類腎細(xì)胞癌粘液性管狀及梭形細(xì)胞癌腎 癌 的 病 理 分 型最常見的病理類型,占75%以上

6、,由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的腎臟惡性腫瘤50% VHL基因突變10%20%VHL基因甲基化而滅活 預(yù)后與分期及分級(jí)均有關(guān),顆粒樣結(jié)構(gòu)III期的患者頭部CT、MRI掃描：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者腹部MRI掃描：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓者有條件地區(qū)及患者選擇的影響學(xué)檢查項(xiàng)目腎聲學(xué)造影、螺旋CT及MRI掃描：主要用于腎癌的診斷及鑒別診斷正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT：主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對(duì)化療或放療的療效評(píng)價(jià)不推薦的檢查項(xiàng)目穿刺活檢和腎血管造影對(duì)腎癌的診斷價(jià)值有限不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，但特定病例可考慮使用。不推薦對(duì)能夠進(jìn)行手術(shù)治療的腎腫瘤患者行

7、術(shù)前穿刺檢查。對(duì)影像學(xué)診斷有困難的小腫瘤患者，可以（1-3月）隨診檢查或行保留腎單位手術(shù)。對(duì)不能手術(shù)治療的晚期腎癌需化療或其他治療的患者，治療前為明確診斷，可選擇腎穿刺活檢。需姑息性腎動(dòng)脈栓塞治療或保留腎單位手術(shù)前需了解腎血管分布及腫瘤血管情況者可選擇腎血管造影。不推薦穿刺活檢作為常規(guī)檢查的依據(jù)主要由于CT和MRI診斷腎腫瘤的準(zhǔn)確性高以及針吸活檢較高的誤診率（假陰性及假陽性率）在腎腫瘤診斷中針吸活檢存在的主要問題：假陰性率高達(dá)15%假陽性率2.5%針吸活檢的并發(fā)癥發(fā)生率5%，包括出血、感染、動(dòng)靜脈漏、氣胸穿刺道種植率0.01%針吸活檢死亡率0.031% 影像學(xué)檢查準(zhǔn)確率高達(dá)95以上Campbe

8、lls Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 分期對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后有一定的臨床意義。常用的分期方法有： TNM 分期 Robson 分期國際通用的是TNM分期法腎 癌 分 期分期 標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cm T1a腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cm T1b 腫瘤局限于腎內(nèi)，4cm腫瘤最大徑7cmT2腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3腫瘤侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜 T3a腫瘤侵及腎上腺或腎周脂肪組織和（或）腎竇脂肪組織，但未超

9、過腎周筋膜 T3b肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T4腫瘤超出Gerota包膜淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)TNM 分 期 方 法腎癌TNM分期期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N0-N1 M0 T3b N0-N1 M0 T3c N0-N1 M0期 T4 N0-N1 M0 任T N2 M0 任T 任N M1腎癌臨床分期截至到2009年版指南，一直沿用的都是2002年腎癌TNM分期法，但在

10、2010年指南對(duì)腎癌的分期有了進(jìn)一步的更新。2002 年 腎 癌 TNM 分 期2002 年 腎 癌 TNM 分 期pT2期腫瘤大小與預(yù)后分析腫瘤大小與病例數(shù)分析腫瘤直徑大于7cm的病例在預(yù)后他們的死亡風(fēng)險(xiǎn)和生存率有無差別？pT2期腫瘤大小與死亡風(fēng)險(xiǎn)分析死亡危險(xiǎn)增大以10cm為臨界值，患者術(shù)后10年生存率 10 cmT2a 10 cm 腫瘤最直徑 7 cm2002 年 腎 癌 TNM 分 期T3a期預(yù)后因腎上腺是否受侵而有差別Lam等總結(jié)腎癌患者手術(shù)后資料(N = 5729例)T3期侵及腎上腺患者 預(yù)后較其它T3期差1 與T4期患者預(yù)后相似2 中位生存時(shí)間為12.5個(gè)月3 五年生存率為0%42

11、002年TNM分期術(shù)后患者5年生存率病理分期 手術(shù)后5年生存率pT1aN0M0 90%100%pT1bN0M0 80%90%pT2N0M0 70%80%pT3aN0M0期侵及腎周脂肪 60%80%pT3aN0M0侵及腎上腺 040%pT3b-cN0M0 40%60%pT4N0M0 0%20%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 0%20%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0%10%預(yù)后較其它T3期差與T4期患者預(yù)后相似五年生存率為0%2010年腎癌TNM分期變化22002年腎癌TNM分期腎靜脈瘤栓腎靜脈瘤栓與預(yù)后術(shù)后3年腫瘤特異性生存率無瘤栓 89%腎靜脈瘤栓76%有膈下腔靜脈63%膈上腔靜脈瘤栓23%生存率有差異pT3aN0M0期侵及腎周脂

12、肪術(shù)后患者5年生存率相似？2010年腎癌TNM分期變化3降級(jí)T3cT3c 腫瘤侵及隔上下腔靜脈T3a 腫瘤侵及腎周組織T3b的腫瘤侵及（腎靜脈瘤栓）腎靜脈T3b的腫瘤侵及隔下下腔靜脈T3b不變保留2002年腎癌TNM分期EORTC 30881 隨機(jī)對(duì)照研究RNRN + 淋巴結(jié)清掃病例數(shù)（N = 772）389383出組病例數(shù)1921男性240208女性127159平均年齡6161右腎癌195198左腎癌172169體能狀態(tài)評(píng)分0315310145462-4711并發(fā)癥22.2%25.7%生存率無顯著差異p=0.03淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后注解：N 區(qū)域淋巴結(jié) N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1

13、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移495例術(shù)前臨床分期為N0的患者中，257例未行淋巴結(jié)清掃術(shù)，238例行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，二組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。（P = 0.42）Pantuck等報(bào)道根治性腎切除術(shù)900例，其中798例可評(píng)價(jià)N分期，根據(jù)病理檢查結(jié)果分為4組。M0患者中淋巴結(jié)陽性率7.4%，M1患者中淋巴結(jié)陽性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三組術(shù)后8年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。（P = 0.42）無顯著差異2010年腎癌TNM分期變化4N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1N0N02010年TNM分期變化小結(jié)腎 癌 的 治 療局限性腎癌的治療根治性腎切除手術(shù)：目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎

14、癌的方法 保留腎單位手術(shù)：推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù) 腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù) 微創(chuàng)治療：不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案 腎動(dòng)脈栓塞：可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法 ，不推薦術(shù)前常規(guī)應(yīng)用 術(shù)后輔助治療：pT1a腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90%以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療 腎 癌 的 治 療局部進(jìn)展性腎癌的治療 ：局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案 區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)：淋巴結(jié)陽性患者區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對(duì)少部分患者有益 下腔靜脈瘤栓的外科治

15、療：建議對(duì)臨床分期為T3bN0M0的患者行下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)CT或MRI掃描檢查提示有下腔靜脈壁受侵或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行此手術(shù)。 術(shù)后輔助治療：尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期期）的治療手術(shù)治療：切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效 內(nèi)科治療：放療 靶向藥物與手術(shù)結(jié)合的其他模式根治術(shù)減瘤術(shù)新輔助輔助術(shù)前術(shù)后目 錄 2 臨床表現(xiàn) 3 病理學(xué) 4 診斷 5 治療 6 預(yù)后因素 1 解剖結(jié)構(gòu) 2 流行病學(xué)及病因?qū)W UISS分級(jí) MSKCC評(píng)分 發(fā)病機(jī)制預(yù)后/預(yù)測(cè)因素危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本概念UISS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)MSKCC評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)NCCN評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用人

16、群早期RCC術(shù)后患者復(fù)發(fā) or IV期 or 無法手術(shù)的晚期RCC復(fù)發(fā) or IV期 or 無法手術(shù)的晚期RCC預(yù)后信息復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)生存情況生存情況預(yù)后因素TNM分期LDHLDH病理分級(jí)HGBHGBECOG評(píng)分KPS評(píng)分KPS評(píng)分校正血鈣校正血鈣初始診斷與開始全身治療的時(shí)間初始診斷與開始全身治療的時(shí)間轉(zhuǎn)移灶數(shù)目UISS危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)概述概述：加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校開發(fā)的腎癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)：可手術(shù)RCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況根治術(shù)減瘤術(shù)包含影響因素：TNM分期（1997版）病理分級(jí)（Furmans Grade）ECOG評(píng)分發(fā)展過程2001年：JCO發(fā)表UISS標(biāo)準(zhǔn)：劃分5組，用于評(píng)價(jià)局限期和轉(zhuǎn)移R

17、CC2002年：JCO發(fā)表改良UISS標(biāo)準(zhǔn)：劃分為3組，評(píng)價(jià)局限期RCC大規(guī)模臨床驗(yàn)證UISS危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)灶（T）Tx 原發(fā)灶無法評(píng)價(jià)T0 無原發(fā)灶腫瘤證據(jù)T1 最大徑7cm，局限于腎T1a 最大徑4cm，局限于腎T1b 7cm最大徑4cm，局限于腎T2 最大徑7cm，局限于腎T3 侵及大靜脈或腎上腺或膈肌組織但未超出Gerota包膜T3a 直接侵犯腎上腺或腎周和/或腎周脂肪但未超出Gerota包膜T3b 侵犯腎靜脈或分支或腹段下腔靜脈癌栓T3c 胸段下腔靜脈癌栓或侵犯下腔靜脈壁T4 腫瘤超出Gerota包膜 淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

18、N2 多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UISS危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能正?；顒?dòng) 能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng) 有能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床 臥床不起，生活不能自理。 死亡ECOG一般狀況評(píng)分012345UISS危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)癌細(xì)胞具有小而圓的深染核，染色質(zhì)模糊，無核仁。癌細(xì)胞稍大，染色質(zhì)較清楚，高倍鏡下一些細(xì)胞內(nèi)可見核仁，但不顯著。癌細(xì)胞更大 以核仁明顯為特征。類似3級(jí)，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁 Furmans

19、病理分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)UISS危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)度分級(jí)的意義指導(dǎo)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)篩選適合入組患者群索坦輔助臨床研究：UISSTorisel III期臨床：NCCN分層分析最佳療效人群索坦III期臨床研究：MSKCC指導(dǎo)選擇最佳治療和隨訪策略預(yù)測(cè)RCC患者的預(yù)后情況20015年無復(fù)發(fā)生存率(%)至復(fù)發(fā)時(shí)間(月)低危90.428.9中危61.817.8高危41.99.52008年UISS危險(xiǎn)度分級(jí)的驗(yàn)證疾病相關(guān)生存概率 (%)腎切除術(shù)后的時(shí)間 (月)100806040200060120180Belldegrun AS, et al. Cancer 2008; 113:2457-2463.局限期RCC低危中危高危5YDFS(%)97816210YDFS(%)926141UISS危險(xiǎn)度分級(jí)對(duì)于預(yù)測(cè)腎癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義低位： 具有0項(xiàng)下述因素中危： 具有1-2項(xiàng)下述因素高危： 具有3項(xiàng)下述因素乳酸脫氫酶（LDH）1.5倍正常上限 血紅蛋白（Hgb）正常下限校正的血清鈣10mg/dl（2.5mmol/L）初始診斷至開始系統(tǒng)治療時(shí)間1年Karnofsky身體狀況評(píng)分70MSKCC危險(xiǎn)度分級(jí)Motzer RJ, et al. ECCO 2007036912151821242730331.00.80