腹腔鏡外科歷史及新進(jìn)展課件

1、腹腔鏡外科進(jìn)展521醫(yī)院外科認(rèn)識的誤區(qū)腹腔鏡外科=微創(chuàng)外科？腹腔鏡手術(shù)=微創(chuàng)手術(shù)？傳統(tǒng)手術(shù)=巨創(chuàng)手術(shù)？“微創(chuàng)外科”概念的來源“微創(chuàng)”創(chuàng)傷微小 “外科”-通過手術(shù)治療體內(nèi)外疾病的學(xué)科“手術(shù)” “開刀” 切除病灶 修補(bǔ)器官 器官移植“微創(chuàng)外科”通過創(chuàng)傷微小的手術(shù)治療疾病的學(xué)科 1983年 ，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham首次提出“微創(chuàng)外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念微創(chuàng)外科的范疇 凡是能減少組織的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于機(jī)體功能恢復(fù)的治療措施。 包括腔鏡外科、內(nèi)窺鏡外科、介入放射外科、定向引導(dǎo)外科、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，甚至包括顯微外科和基因治療。 裘法祖 院士“微創(chuàng)

2、外科”概念的認(rèn)識是一逐漸深化過程傳統(tǒng)外科治療目的：手術(shù)徹底性 根治、擴(kuò)大根治現(xiàn)代外科發(fā)展方向：根除疾病同時提高病人生活質(zhì)量滿足對美的要求減少創(chuàng)傷的前提下根除疾病減少生理微創(chuàng)同時減少心理微創(chuàng)微創(chuàng)外科新概念微創(chuàng)外科應(yīng)從整體來衡量局部與全身統(tǒng)一的概念應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài) 最小的手術(shù)切口最輕的全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合 -黃志強(qiáng) 院士微創(chuàng)外科新概念微創(chuàng)外科不等于單純的“小切口外科”它是能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果更短的醫(yī)療時間 湯釗猷 院士微創(chuàng)外科概念的認(rèn)識是動態(tài)逐漸深化過程任何一種新的微創(chuàng)手術(shù)也是有創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)方法，手術(shù)效果不亞于甚至超過傳統(tǒng)手

3、術(shù)微創(chuàng)是與傳統(tǒng)比較而言，一旦發(fā)展了新技術(shù)，原來的微創(chuàng)手術(shù)就變成傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡外科發(fā)展簡史1901年德國外科醫(yī)生Kelling首先應(yīng)用膀胱鏡行狗腹腔內(nèi)鏡檢查。1911年瑞典醫(yī)生Jacobaeue將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床腹腔鏡檢查。1933年外科醫(yī)生Fervers報告了在腹腔鏡下使用活檢裝置和燒灼法松解腹內(nèi)粘連。1987年法國里昂的婦科醫(yī)生Mouret首創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1991年2月云南曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)師首先開展腹腔鏡膽囊切除獲得成功。腹腔鏡外科的進(jìn)展腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯； 腹腔鏡超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了腹腔鏡外科的發(fā)展； 手助腹腔鏡手術(shù)的問世； 腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤； 腹腔鏡外科手術(shù)插

4、上了翅膀； 腹腔鏡外科是21世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點發(fā)展課題之一。 腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)意義逐漸明顯局部創(chuàng)傷小 全身反應(yīng)輕器官功能恢復(fù)快腹壁無瘢痕技術(shù) 經(jīng)自然通道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES） 經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（TUES）“自然通道”經(jīng)口-胃路徑較長，行膽囊切除等上腹部手術(shù)難度較大；經(jīng)肛門-結(jié)腸行上腹部手術(shù)路徑比較直接，但結(jié)腸切口閉合以及腸道準(zhǔn)備要求較高；經(jīng)陰道途徑行上腹部手術(shù)比較方便，且陰道切口可在直視下進(jìn)行，難度大為降低。該入路僅限于女性患者。 NOTES存在的問題內(nèi)臟穿刺孔閉合 預(yù)防感染 縫合與吻合設(shè)備 空間定位問題圖1：用熱活檢鉗和經(jīng)陰道器械分離膽囊三角圖2：用2-0聚丙烯線套扎膽囊管 圖3：用息肉勒除

5、器拉出膽囊 圖4：經(jīng)陰道將標(biāo)本取出 經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（TUES）切口臍上緣/臍下緣關(guān)鍵設(shè)備多通道操作套管技術(shù)難點空間定位困難、操作不便需設(shè)計出專用的手術(shù)器械生理微創(chuàng)化到心理微創(chuàng)化提高病人生活質(zhì)量，滿足對美的要求，減少手術(shù)疤痕“切口越大，暴露越清楚，手術(shù)范圍擴(kuò)大，則治療更徹底”腔鏡下甲狀腺手術(shù)乳腺癌腔鏡手術(shù)腔鏡下甲狀腺手術(shù)頸部入路 鎖骨下入路鎖骨下入路（改進(jìn)）腋窩入路胸乳入路CO2氣腹的并發(fā)癥高碳酸血癥對心肺功能、腎臟血動力學(xué)、肝臟血流的影響腹腔室隔綜合征氣腹有助腫瘤細(xì)胞生長、種植、傳播解決方法之一：懸吊式腹腔鏡手術(shù)懸吊式腹腔鏡手術(shù)懸吊式腹腔鏡手術(shù)氣腹法與懸吊法的比較麻醉的安全性術(shù)中患者血液動力

6、學(xué)改變不明顯并發(fā)癥免除了因氣腹帶來的并發(fā)癥可操作性可滿足腹腔鏡手術(shù)的操作經(jīng)濟(jì)性不用氣腹機(jī)，可利用傳統(tǒng)的手術(shù)器械 腹腔鏡減肥手術(shù) (胃減容手術(shù))Adjustable Gastric Band “LAP BAND”腹腔鏡減肥手術(shù)Nissen手術(shù)Nissen手術(shù)是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術(shù)，該疾病在西方國家發(fā)病率極高，約占人群的3040，我國也有近6的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關(guān)。目前，腹腔鏡下行Nissen手術(shù)在國外已成為首選方案。Nissen手術(shù)效果圖超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了腹腔鏡外科的發(fā)展超聲刀的應(yīng)用1992年，超聲刀的發(fā)明為腹腔鏡外科提供了一種十分安全、有效、簡便省時的止血方法。它能夠有效

7、的使直徑為1mm、3mm和5mm的動脈止血。已閉合血管的閉合端脹裂壓比較超聲刀凝固組 160kpa鈦夾夾閉組 189kpa結(jié)扎組 211kpa超聲刀優(yōu)點凝固止血效果確切有牽拉、分離、凝固止血、切開等綜合功能無電流通過人體，產(chǎn)熱少，對周圍組織損傷小產(chǎn)生煙霧少，術(shù)野清晰機(jī)械手的應(yīng)用在腔鏡手術(shù)中，精細(xì)操作的難度較大，伴隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，由傳感器、傳動裝置、計算機(jī)模擬系統(tǒng)和控制系統(tǒng)構(gòu)成的機(jī)械手開始應(yīng)用于臨床。這使得外科醫(yī)生可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺，在電腦模擬裝置前完成手術(shù)操作。達(dá)芬奇系統(tǒng)( da Vinci） (1)手術(shù)醫(yī)師操作的主控臺; 一個視覺平臺和三維攝像頭組成; (2) 有兩個機(jī)械臂和一個攝像臂的移

8、動平臺。Robotic surgery in gynecologic oncology:evolution of a new surgical paradigm. John F. Boggess. J Robotic Surg (2007) 1:3137EndoWrist robotic instrument手術(shù)機(jī)器人的優(yōu)點：手術(shù)醫(yī)師舒適、圖像三維、能通過軟件處理消除手術(shù)醫(yī)師手部的震顫、精細(xì)操作手術(shù)機(jī)器人的缺點：適應(yīng)癥有限、費用昂貴，設(shè)備兼容性差、培訓(xùn)要求高手助腹腔鏡手術(shù)的問世標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的缺點：缺乏觸覺取出標(biāo)本需擴(kuò)大切口復(fù)雜手術(shù)時間長切口瘤細(xì)胞種植等缺點手助腹腔鏡可克服標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的缺點

9、手助腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于腹腔鏡胃切除、脾切除、肝切除、結(jié)腸切除和胰腺切除等復(fù)雜手術(shù)。手助腹腔鏡手術(shù)手助腹腔鏡手術(shù)主要是利用一個7-8cm的切口，然后將一個既能保護(hù)傷口又能起到防漏氣作用的套管裝置塞進(jìn)切口，手術(shù)者將手通過此裝置伸入腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，同時又維持氣腹，其余部分與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)基本類似。手助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點有了觸覺，有助于確定病變的位置、大小、范圍和發(fā)現(xiàn)未考慮到的病變，減少術(shù)中使用內(nèi)鏡和超聲探查。有助于暴露，減少使用用于暴露的器械和助手。伸入腹內(nèi)的手可安全地進(jìn)行鈍性分離。可以確定大血管的位置和控制大血管出血?？s短手術(shù)時間。手助腹腔鏡的腫瘤手術(shù)減少了腫瘤播散和套管切口的轉(zhuǎn)移。腹腔鏡手術(shù)治療惡

10、性腫瘤用腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤是安全可行的。具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，但目前手術(shù)時間比開腹手術(shù)長。手術(shù)中惡性腫瘤病例的中轉(zhuǎn)率高于良性病變。手術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)相近，但傷口感染率低。傷口的腫瘤轉(zhuǎn)移率與開腹手術(shù)相似。結(jié)直腸癌III期病人的5年生存率與開腹手術(shù)相似，可能還高一些，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)對免疫功能影響小有關(guān)。預(yù)防套管部位腫瘤轉(zhuǎn)移的方法用標(biāo)本袋或塑料套保護(hù)傷口，這種方法經(jīng)濟(jì)實用，是目前最常使用的預(yù)防措施。免氣腹方法，已有報告免氣腹方法未發(fā)生套管傷口轉(zhuǎn)移癌。 使用不同氣體，實驗證明氦氣氣腹可減少轉(zhuǎn)移癌，但臨床使用者少。 切除傷口，動物實驗證明切除傷口可減少轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率，但臨床使用有一定困難。

11、沖洗腹腔和傷口，已有使用肝素、甲氨喋呤、聚烯吡酮碘，環(huán)磷酰胺、5Fu溶液沖洗腹腔和傷口的報告，實驗證明可以減少傷口轉(zhuǎn)移。腹腔鏡外科手術(shù)插上了翅膀電子攝像和顯像技術(shù)的進(jìn)步成果與外科手術(shù)的結(jié)合產(chǎn)生了微創(chuàng)外科的主力腹腔鏡外科，使醫(yī)師的手術(shù)不進(jìn)入腹腔能做腹內(nèi)手術(shù)。隨著電子信息傳遞技術(shù)的進(jìn)步，寬帶高速網(wǎng)絡(luò)的問世使腹腔鏡手術(shù)插上了翅膀，在有寬帶高速網(wǎng)絡(luò)的地方便可通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)學(xué)術(shù)交流遠(yuǎn)程手術(shù)會診和進(jìn)行遠(yuǎn)程手術(shù)。 New York Strasbourg2001年9月7日，Jacques Marescaux教授成功完成了人類歷史上第一例跨大西洋手術(shù)?；颊邽橐?8歲老年女性，患有膽囊結(jié)石，手術(shù)室在法國的Strasbourg醫(yī)院，而外科醫(yī)生在紐約曼哈頓的一座大樓里實施膽囊切除手術(shù)。手術(shù)持