腹腔鏡技術(shù)在結(jié)、直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1、腹腔鏡技術(shù)在結(jié)、直腸癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 【摘要】 自上世紀(jì)末，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床以來，隨著其應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，微創(chuàng)手術(shù)涉入了惡性腫瘤的治療領(lǐng)域。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)、直腸癌是目前腹腔鏡治療腸道腫瘤較成熟的方法。本文就腹腔鏡在結(jié)、直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；結(jié)、直腸腫瘤；綜述文獻(xiàn) 隨著腹腔鏡應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，微創(chuàng)手術(shù)不可避免地涉入了惡性腫瘤的治療領(lǐng)域，隨著腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,早期診斷率的提高,在腫瘤手術(shù)治療“根治性、安全性、功能性”1的指導(dǎo)下，腫瘤手術(shù)范圍將不斷趨向縮小,力求保存功能、提高生活質(zhì)量的趨小化手術(shù)將成為今后腫瘤外科發(fā)展的方向和目標(biāo)。學(xué)術(shù)界對

2、腹腔鏡進(jìn)行惡性腫瘤的手術(shù)治療仍存在爭論,主要的焦點是對淋巴結(jié)清掃的徹底程度、術(shù)中的無瘤操作技術(shù)、切口的腫瘤種植及對患者的生存期影響。本文就腹腔鏡在結(jié)、直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。1 腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的可行性1991年Fowler等首次報道應(yīng)用腹腔鏡完成結(jié)腸癌手術(shù)，用腹腔鏡治療結(jié)、直腸癌是目前用腹腔鏡治療腸道腫瘤的較成熟的方法,治療例數(shù)多,觀察時間長。十余年來,大量的臨床研究表明,腹腔鏡手術(shù)無論從技術(shù)操作還是從腫瘤根治的原則上都適用于結(jié)、直腸外科領(lǐng)域,其對結(jié)、直腸腫瘤手術(shù)的根治效果,與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比無顯著差異2。腹腔鏡結(jié)、直腸癌手術(shù)可以嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊

3、切除，腫瘤操作的非接觸原則，足夠的切緣，徹底的淋巴清掃。其所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、腸道功能恢復(fù)快、能較早進(jìn)食和恢復(fù)活動、住院時間短、不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、減少腸粘連等優(yōu)越性,已經(jīng)得到了證實,其具有傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)效果，最近一項包含19901999年公開發(fā)表且有清掃淋巴結(jié)數(shù)目和切緣距離數(shù)據(jù)的35個研究結(jié)果（共計3 935例）顯示，腹腔鏡結(jié)、直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹手術(shù)組多0.32.1枚，平均遠(yuǎn)切端距離4.6cm，符合腫瘤根治原則3。一般而言，如果手術(shù)者接受過規(guī)范的培訓(xùn)，手術(shù)操作技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富，嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)原則，對于Dukes A期、B期及C期結(jié)、直腸癌，以腹腔鏡進(jìn)行治愈性

4、切除是可行的。目前，腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)在全世界范圍內(nèi)獲得較廣泛開展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中較成熟的手術(shù)方式。直腸全系膜切除(total mesorectal excision,TME)做為直腸癌根治術(shù)的術(shù)式已經(jīng)得到多數(shù)外科學(xué)者的認(rèn)同，與開腹 TME 相比，腹腔鏡TME具有以下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野；（2）對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確；（3）超聲刀沿盆筋膜間隙銳性解剖能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；（4）對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)作用更確切。2 腹腔鏡腫瘤手術(shù)的戳口種植隨著腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大,其在腫瘤診治方面也出現(xiàn)了一

5、些新的問題,如術(shù)后戳口種植（portsite tumor recurrence，PSR）及腹內(nèi)的廣泛擴(kuò)散, 關(guān)于套管切口腫瘤復(fù)發(fā)的問題引起了極大關(guān)心。初期最高發(fā)生率達(dá)21%,一度引起是否可用腹腔鏡手術(shù)治療腫瘤的考慮。隨著病例數(shù)的增加和采取預(yù)防措施,發(fā)生率下降至01.3%,17組大數(shù)量病例統(tǒng)計的平均發(fā)生率為1%；開腹手術(shù)也發(fā)生切口腫瘤轉(zhuǎn)移,兩組大于1000例開腹手術(shù)的統(tǒng)計,腹壁腫瘤平均發(fā)生率也是1%，兩種手術(shù)的傷口腫瘤發(fā)生率相似。另外,從5年生存率、局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計上看,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)基本相同4。一些關(guān)注腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹介質(zhì)的作用及不同建立方法(如非氣腹腹腔鏡)與惡性腫瘤關(guān)系

6、的研究報告也相繼出現(xiàn)。通過臨床與實驗觀察初步發(fā)現(xiàn),在腹腔鏡手術(shù)方面用CO2作為氣腹介質(zhì)比用空氣和He更易導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散5，6,而非氣腹腹腔鏡手術(shù)對腫瘤患者的影響最小7。當(dāng)前國內(nèi)外普遍仍以CO2建立氣腹。有人8提出預(yù)防套管部位腫瘤轉(zhuǎn)移的方法,包括:(1)用標(biāo)本袋或塑料套保護(hù)傷口,這種方法經(jīng)濟(jì)實用,是目前最常使用的預(yù)防措施;(2)免氣腹方法;(3)使用不同氣體,實驗證明氦氣氣腹可減少轉(zhuǎn)移癌,但由于氦氣價格昂貴且不易獲得臨床使用者少;(4)切除傷口,動物實驗證明切除傷口可減少轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率,但臨床應(yīng)用有一定困難;(5)沖洗腹腔和傷口,如Taurolidine、肝素、聚維酮碘、5FU等，并以Taurol

7、idine+肝素效果最為理想。3 腹腔鏡結(jié)、直腸癌手術(shù)的術(shù)式選擇用腹腔鏡治療結(jié)、直腸癌的手術(shù)分為兩種,即治愈性切除手術(shù)和姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)對象主要是有多處轉(zhuǎn)移的晚期患者,不涉及生存率的問題,故對手術(shù)適應(yīng)證的分歧較小;依病情的需要可做結(jié)腸造瘺,病變腸段切除,腸吻合。治愈性切除手術(shù)有單純氣腹方法和手助腹腔鏡法兩種。單純氣腹法腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù),可以在直視下探查肝臟及腫瘤浸潤情況并對腹腔干擾小,但無法用手直接觸摸腹主動脈旁淋巴結(jié)及系膜淋巴結(jié)情況,對腫瘤固定程度的判斷較開腹手術(shù)差。目前最受關(guān)注的是手輔助腹腔鏡手術(shù) (Handassisted laparoscopic surgery,HALS)

8、,其使術(shù)者的手可自由出入腹腔而不破壞氣腹9。手輔助腹腔鏡技術(shù)可降低手術(shù)的復(fù)雜程度,縮短手術(shù)時間,降低中轉(zhuǎn)率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，不僅保留了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點,還可通過手的觸覺反饋幫助發(fā)現(xiàn)術(shù)前沒有預(yù)測到的病灶,確定腫瘤的范圍,周圍是否有浸潤等;手術(shù)中利用手指的靈巧指引、張開和牽開組織,配合器械完成腔內(nèi)操作,有效地控制出血;在清掃淋巴結(jié)的過程中,手的觸覺反饋可以起到更大的作用,從而不必使用價格昂貴的切割吻合器,只用超聲刀、鈦夾和腔內(nèi)結(jié)扎血管就可以完成。腹腔鏡結(jié)、直腸癌切除術(shù)以乙狀結(jié)腸腫瘤最為容易,升、降結(jié)腸次之,肝、脾曲較為困難,橫結(jié)腸腫瘤由于須清除結(jié)腸中動脈的淋巴結(jié)以及大網(wǎng)膜血供比較豐富,較易出血,

9、切除比較困難等原因,操作最難令人滿意;而直腸上1/3段腫瘤相對比較容易切除,下1/3段腫瘤通常須行Miles術(shù),如果不須行擴(kuò)大根治術(shù)的話,腹腔鏡完全可以滿足傳統(tǒng)手術(shù)要求的切除范圍。而對于直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運(yùn)用，使得其保肛率提高而術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率明顯下降。 隨著HALS手術(shù)器械的更新?lián)Q代, HALS應(yīng)用也將更為廣泛。雖然, HALS手術(shù)創(chuàng)傷比標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡手術(shù)增大,但是并未喪失腹腔鏡的優(yōu)勢。腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)成熟,從剛開始應(yīng)用該項技術(shù)以來,隨著經(jīng)驗的積累,醫(yī)療器械的發(fā)展應(yīng)用,腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)經(jīng)歷了從單純的腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)發(fā)展到了手助腹腔鏡行結(jié)、直腸手術(shù);從單純

10、的依靠氣腹發(fā)展到非氣腹腹腔鏡手術(shù)（GLLS）10。這階段還有一些新的器械用于該項手術(shù)如超聲刀11、LigaSure、術(shù)中超聲、三圍等,內(nèi)鏡輔助12在術(shù)中的應(yīng)用可準(zhǔn)確判斷病變的部位，協(xié)助術(shù)者準(zhǔn)確的判斷手術(shù)的切除范圍，從而使手術(shù)操作變得更加明確。但不能否認(rèn),如未完成腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線、無豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗和嫻熟的腹腔鏡專業(yè)技能,開展腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)將會產(chǎn)生很多不利因素。手術(shù)中應(yīng)注意幾個關(guān)鍵性問題:（1）無瘤技術(shù);（2）切除足夠的腸段及其腸系膜;（3）保護(hù)輸尿管及盆腔重要脈管;（4）保證吻合口牢固。現(xiàn)在手術(shù)適應(yīng)證范圍比以前大,良性病變?nèi)珥摇⑾⑷?包括家族性息肉)、結(jié)腸非特異性炎癥、腸結(jié)核、先

11、天性巨結(jié)腸病變等,目前,腹腔鏡治療結(jié)、直腸的良性病變已經(jīng)成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”13,而對于惡性腫瘤,還存在一些爭議。腹腔鏡腸道手術(shù)的一般禁忌證包括:（1）心血管功能不穩(wěn)定或衰竭;（2）嚴(yán)重或不穩(wěn)定的慢性阻塞性肺病;（3）術(shù)前不能矯正的出血疾患;（4)過度肥胖;（5)妊娠;（6)8的包塊;（7)腫瘤廣泛侵入相鄰組織;（8)中空臟器穿孔和腹膜炎使腹腔彌漫污染;（9)急性炎癥腸道疾病(發(fā)熱、腹脹和其他中毒表現(xiàn));（10) 腸道內(nèi)漏或外漏;（11)手術(shù)部位曾有多次手術(shù)史;（12)腸梗阻有明顯腹部膨脹。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥、人工氣腹的呼吸循環(huán)效應(yīng)、氣腹對腎臟血流動力學(xué)的影響、腹腔間室綜

12、合征等對機(jī)體的危害還有待進(jìn)一步闡明。治療腫瘤的過程中應(yīng)該在保證療效的前提下盡可能減少手術(shù)的創(chuàng)傷。片面追求微創(chuàng)、常導(dǎo)致腫瘤過早過頻地復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,使患者失去救治的時機(jī),因此臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式，以期達(dá)到滿意的近遠(yuǎn)期療效，并使患者擁有較好的生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)為結(jié)、直腸癌的治療提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對腹腔及整個機(jī)體內(nèi)平衡干擾較少的手術(shù)方法。但是,生活質(zhì)量的提高必須建立在最大限度的疾病治愈的基礎(chǔ)之上,由于腹腔鏡結(jié)、直腸癌切除術(shù)的手術(shù)例數(shù)增長較慢,而且技術(shù)的掌握與發(fā)展也極不平衡,目前仍處于初級階段, 隨著腹腔鏡手術(shù)傷口腫瘤種植率的下降和令人鼓舞的腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的出現(xiàn),

13、爭議在逐漸減少。如果大數(shù)量腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治手術(shù)的遠(yuǎn)期效果等于或好于開腹手術(shù),則腹腔鏡方法可能成為治療惡性腫瘤的首選方法。 參考文獻(xiàn)：1 陳俊青.同青年腫瘤外科醫(yī)師促膝談.中國實用外科雜志，1999，19（7）：397-398.2 Korolija D,Tadic S,Simic D.Extent of oncological resection in laparoscopic vs open colorectal surgery:metaanalysis.Langenbecks Arch Surg,2003,387(9-10):366-371.3 Korolija D,Tadic S,Si

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