護(hù)理不良事件分析MicrosoftPowerPoint

1、護(hù)理不良事件分析MicrosoftPowerPoint不良事件定義不良事件：是指在臨床診療、護(hù)理活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療、護(hù)理結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療、護(hù)理糾紛或醫(yī)療、護(hù)理事故，以及影響醫(yī)療、護(hù)理工作的正常運(yùn)行和醫(yī)護(hù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防和不可預(yù)防的兩種。報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的

2、錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。 護(hù)理不良事件報(bào)告的意義從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是患者安全的第一步 通過報(bào)告不良事件，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，保障患者安全。不良事件是挖掘錯(cuò)誤的重要資源 不良事件的報(bào)告，有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足，提高護(hù)理安全系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯(cuò)誤的識別能力。主動(dòng)報(bào)告是錯(cuò)誤浮出水面的重要途徑 不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。 善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到

3、教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。 為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩以簩?shí)施非懲罰、主動(dòng)報(bào)告原則，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。2015年護(hù)理不良事件共上報(bào)103起，現(xiàn)將護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2015年護(hù)理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計(jì) 2015年護(hù)理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計(jì)柱狀分析圖2015年護(hù)理不良事件上報(bào)科室2015護(hù)理不良事件上報(bào)科室柱狀分析圖一、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理巡視制度：多數(shù)護(hù)士對陪護(hù)及呼叫器產(chǎn)生依賴，認(rèn)為患者病情有變化、

4、輸液故障或其有需求都可以通過按呼叫器或陪護(hù)傳達(dá)，從而巡視病房不及時(shí)，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班尤其是夜班時(shí)仍存在減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時(shí)走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，導(dǎo)致藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛。 2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程: 由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉；工作隨意性強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)未及時(shí)撤銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來

5、時(shí)又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。 3、查對制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍存在。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號，不核對姓名或只單獨(dú)核對病人姓名，未進(jìn)行反問式核對，更換液體時(shí)未做到手腕帶、瓶簽、輸液執(zhí)行單三對照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。 4、安全防護(hù)措施不到位：未認(rèn)真向患者及家屬告知各項(xiàng)安全防護(hù)措施，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致病人出現(xiàn)跌倒、墜床、燙傷；護(hù)理人員、護(hù)士長對安全風(fēng)險(xiǎn)排查意識有待加強(qiáng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病區(qū)、病房物件的安

6、全隱患，如儲(chǔ)物柜邊角鋒利、天花板松動(dòng)，導(dǎo)致患者家屬使用儲(chǔ)物柜時(shí)劃傷； 責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行健康宣教時(shí)對各類導(dǎo)管滑脫的注意事項(xiàng)未告知或告知不清，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫；對于煩躁、意識不清的患者約束不到位導(dǎo)致管道滑脫；護(hù)士對管道滑脫評估的預(yù)見性差，風(fēng)險(xiǎn)意識差。 5、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作時(shí)思想不集中，缺乏責(zé)任心而造成不良事件發(fā)生。6、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)

7、習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和各項(xiàng)制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要有記錄（口服藥發(fā)放登記本），執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查八對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，巡視制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床欄防止墜床、懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。3、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培

8、訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對本科疾病及常用護(hù)理技術(shù)操作流程的培訓(xùn)，定期組織?？浦R培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作；規(guī)范實(shí)習(xí)護(hù)士帶教，切實(shí)做到放手不放眼。4、護(hù)理部及科室加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理不良事件警示教育，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，提高護(hù)士安全防范意識，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。5、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度及安全管理，提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件

9、要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。 總之：護(hù)理工作必須牢固樹立“1001=0的理念：1%的錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致100%的失敗。你能夠做到快樂工作嗎？今天你正用哪一張面孔在面對工作？最后祝福大家： 善待自己 珍愛自己 提升自己 快樂工作、快樂生活！ 感謝聆聽人有了知識，就會(huì)具備各種分析能力，明