(內(nèi)科學(xué)課件)-尿崩癥

1、(內(nèi)科學(xué)課件）何慶-尿崩癥主要內(nèi)容概述病因、發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷（功能試驗(yàn)）鑒別中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、精神性多飲多尿治療什么是尿崩癥？多尿？尿頻？尿急？尿失禁？人體水的攝入 水的汲入或獲取有兩條途徑。一般正常成人每日攝入的水總量計(jì)為2 0002 500ml。 l、由攝入的食物中獲取 由于食物的含水量互不一致，所以必須進(jìn)行確定的計(jì)算，才能夠得出由此途徑攝入的水量，一般的計(jì)算估計(jì)值為l 7002 000ml。 2、由機(jī)體的代謝過程中獲取 在機(jī)體的代謝過程中，碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的最終氧化產(chǎn)物之一就是水。這種水，也被稱為代謝水或氧化水。一般正常成人每日大約可產(chǎn)生300ml。準(zhǔn)確的計(jì)算可以依據(jù)

2、具體的氧化反應(yīng)總式進(jìn)行。人體水的排出 每日以各種方式排出機(jī)體的水分總量，合計(jì)約為2 0002 500ml。 1、從皮膚的排出 通過蒸發(fā)和汗腺分泌，每日由皮膚排出的水分，大約為550ml。 2、從肺的排出 般狀態(tài)時(shí)，由于呼吸，每天可以失去大約300ml的水。在空氣比較干燥的時(shí)候，由此失去的水分還會(huì)增加。 3、從消化道的排出 消化道分泌的消化液，其中的含水量每天大約可高達(dá)8 L。在正常情況下，消化液將會(huì)隨時(shí)在小腸部位發(fā)生吸收，所以每日僅有150ml的水隨糞便排出。4、從腎臟的排出 腎臟的排水量不定，一般隨體內(nèi)水的多少而增減，從而保持調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)水的平衡。正常時(shí)，每日可經(jīng)腎小球?yàn)V出的原尿大約有1502

3、00 L。但是實(shí)際上每日排出的終尿卻大約只有 10001500ml。這是因?yàn)槟I小管將大部分濾出的水分又重新吸收了的緣故。概念：正常人24小時(shí)排尿量約為1000-2000毫升。24小時(shí)尿量超過2500毫升，稱為多尿（polyuria)正常人白天平均排尿3-5次，夜間排尿不超過0-2次，每次尿量200-400毫升。排尿次數(shù)超過正常，稱為尿頻（frequent micturition）尿急(urgent micturition)的概念是患者一有尿意即需立即排尿，常常由于無法控制而出現(xiàn)尿失禁(urinary incontinence)垂體后葉激素（Posterior pituitary hormone

4、）抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)或稱 精氨酸加壓素( arginine vasopressin, AVP) 催產(chǎn)素（Oxytocin） 下丘腦合成 垂體后葉儲(chǔ)存血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓抗利尿激素Antidiuretic hormone (ADH)合成、分泌:下丘腦視上核和室旁核儲(chǔ)存/釋放:沿神經(jīng)垂體束下行至末梢，儲(chǔ)存在垂體后葉/釋放.釋放:受血漿滲透壓感受器和血容量的調(diào)節(jié)抗利尿激素生理作用調(diào)節(jié)水代謝，維持體液平衡（抗利尿作用）：血漿滲透壓升高-AVP釋放增多-腎遠(yuǎn)曲小管、集合管-水從遠(yuǎn)曲小管和集合管管腔

5、內(nèi)向腎髓質(zhì)間隙移動(dòng)-重吸收水分增多-尿液被濃縮，尿量減少促進(jìn)平滑肌收縮（加壓作用）弱催產(chǎn)、排乳作用促ACTH釋放增加人/動(dòng)物記憶功能，提高疼痛閾值由于下丘腦-神經(jīng)垂體病變引起ADH分泌不足或腎臟病變對(duì)ADH不敏感，致腎小管吸收水功能障礙，引起的一組臨床綜合征。其臨床特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿。尿崩癥定義尿崩癥分類(1)中樞性尿崩癥因下丘腦-垂體腫瘤、手術(shù)、損傷、感染等各種原因致ADH分泌不足或缺乏者(2)腎性尿崩癥因腎小管對(duì)抗利尿激素不反應(yīng)或反應(yīng)減弱所致中樞性尿崩癥病因一、原發(fā)性尿崩癥（50%60%）二、繼發(fā)性尿崩癥三、遺傳性尿崩癥原發(fā)性尿崩癥臨床找不到任何原因，部分尸檢發(fā)現(xiàn)下丘腦視上

6、核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少/消失。原因未明（退行性變，近年來在血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)抗下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體）繼發(fā)性尿崩癥下丘腦-垂體病變(1)頭顱外傷及垂體下丘腦手術(shù)：是CDI的常見病因。以腦垂體術(shù)后的一過性CDI最常見。如果手術(shù)造成正中隆突以上的垂體柄受損，則可以導(dǎo)致永久CDI。(2)腫瘤：垂體瘤、顱咽管瘤、胚胎瘤、松果體瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤-乳癌、肺癌、直腸癌、白血病等(3)肉芽腫：結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥、類肉瘤、黃色瘤等(4)感染性疾?。X炎、腦膜炎、結(jié)核、梅毒等）(5)血管病變：動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋(6)其他：自身免疫性病變遺傳性尿崩癥少數(shù)中樞尿崩癥有家族史，常染色體顯性遺傳。A

7、VP-神經(jīng)垂體素前體基因突變，導(dǎo)致下丘腦合成AVP的神經(jīng)細(xì)胞減少尿崩癥-糖尿病-視神經(jīng)萎縮-耳聾稱DIDMOAD綜合征（常染色體隱性遺傳）DIDMOAD綜合征又稱為Wolfram綜合征，1938年由Wolfram首先報(bào)道腎性尿崩癥遺傳性：約90%患者由于V2受體基因突變有關(guān)，系X性連鎖隱性遺傳性疾?。患s10%患者是由于編碼AQP-基因突變所致，是常染色體隱性遺傳性疾病繼發(fā)性：NDI可以繼發(fā)于多種疾病導(dǎo)致的腎小管損害，如慢性腎盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、骨髓瘤、干燥綜合征、腎臟移植、流行性出血熱等；代謝紊亂如低鉀血癥、高鈣血癥；多種藥物：如慶大霉素，頭孢唑啉鈉，諾氟沙星，阿米卡星、鏈

8、霉素、大劑量地塞米松、過期四環(huán)素等臨床表現(xiàn)煩渴、多飲與低滲性多尿 起病日期明確，常常突發(fā)多尿 多尿：一般L/d以上，最多超過10L/d, 夜尿顯著增多，尿量比較固定 低比重尿：尿比重1.0001.005，尿滲透壓多數(shù)200mOsm/L（正常600800） 部分患者癥狀較輕，每日尿量在2.5-5 L，如果限制水分時(shí)，尿比重可以達(dá)到1.010-1.016，尿滲透壓可以達(dá)到290-600 mOSM/（kg.H2O），稱為部分性尿崩癥臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn) 由于血漿滲透壓輕度升高，興奮口渴中樞，患者口渴嚴(yán)重，多喜冷飲。 多尿、煩渴在勞累、感染、月經(jīng)周期和妊娠期可以加重 當(dāng)腫瘤及腦外傷手術(shù)累及渴覺中樞時(shí)，患者

9、渴覺減退或者消失，如果未及時(shí)補(bǔ)充大量水分，可以出現(xiàn)嚴(yán)重失水、血鈉和血漿滲透壓升高，出現(xiàn)極度軟弱，發(fā)熱，精神癥狀，甚至死亡 合并腺垂體功能減退時(shí)，尿崩癥可以減輕，糖皮質(zhì)激素治療后癥狀再現(xiàn)或加重臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)遺傳性腎性尿崩癥：大多數(shù)有家族史，多以女性遺傳，男性發(fā)病，出生后即有多尿，多飲，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，多因嚴(yán)重失水，高鈉血癥和高滲性昏迷而夭折。繼發(fā)性腎性尿崩癥：有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，多見于成年人，主要表現(xiàn)為多飲、多尿，特別是夜尿增多，較少因?yàn)槭饑?yán)重后果照片：尿色如水（1）實(shí)驗(yàn)室檢查（2）禁水-加壓素試驗(yàn)（3）高滲鹽水試驗(yàn)（4）其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿量測定：尿量超過2500ml/d

10、 稱為多尿，尿崩癥患者尿量可達(dá)4-20L/d ，比重常在 1.005 以下，部分性尿崩癥患者尿比重有時(shí)可達(dá)1.010血、尿滲透壓測定：血滲透壓正?；蛏愿?，尿滲透壓常小于300 ，嚴(yán)重者低于60血漿AVP測定AVP抗體和抗AVP細(xì)胞抗體測定禁水試驗(yàn)原理正常：禁水-血漿滲透壓-AVP明顯升高-尿濃縮-尿量減少-尿比重、滲透壓升高。尿崩癥：AVP缺乏，禁水后AVP不升，尿量仍多，尿比重、滲透壓仍低方法：禁水前測體重、血壓、尿量、尿比重/滲透壓，禁水812小時(shí)，2小時(shí)排尿，測尿量、尿比重/滲透壓，體重、血壓，體重下降35%或血壓明顯下降，應(yīng)停止試驗(yàn)結(jié)果：正常：尿量減少，尿比重1.020，尿滲透壓升高尿

11、崩癥：尿量仍多，尿比重1.010 ，尿滲透壓仍低禁水-加壓素試驗(yàn)原理：禁水一定時(shí)間，尿濃縮至最大滲透壓，注射AVP正常：尿比重、滲透壓不再升高尿崩癥：尿比重、滲透壓明顯升高。方法：禁飲數(shù)小時(shí)后-尿比重/滲透壓不再升高，測血滲透壓，皮下注射加壓素5u,1小時(shí)和2小時(shí)留尿，尿比重、滲透壓結(jié)果：正常/精神性煩渴：尿比重/滲透壓不升中樞尿崩癥：尿比重/滲透壓明顯升高腎性尿崩癥：尿比重/滲透壓無變化。其他檢查繼發(fā)性中樞性尿崩癥需要測定視力，視野，蝶鞍攝片，頭顱，等基因檢測：針對(duì)基因，受體基因，基因等突變進(jìn)行基因分析可以明確遺傳性和遺傳性的病因診斷要點(diǎn)是否尿崩癥？哪種尿崩癥？病因是什么？尿崩癥診斷尿量多：

12、一般810L/d, 低滲尿：尿滲透壓多數(shù)200mOsm/L禁水-加壓素試驗(yàn)：禁水后尿比重/滲透壓不升高中樞性尿崩癥診斷尿量多：一般410L/d, 低滲尿：尿滲透壓多數(shù)200mOsm/L禁水試驗(yàn)：禁水后尿比重/滲透壓不升高禁水-加壓素試驗(yàn)：對(duì)注射加壓素有反應(yīng)腎性尿崩癥診斷尿量多：一般410L/d, 低滲尿：尿滲透壓多數(shù)200mOsm/L禁水試驗(yàn)：禁水后尿比重/滲透壓不升高禁水-加壓素試驗(yàn)：對(duì)注射加壓素?zé)o反應(yīng)中樞尿崩癥病因診斷蝶鞍X-ray視野垂體CT/MRI鑒別診斷（1）精神性煩渴 精神因素-煩渴，AVP不缺乏，癥狀隨情緒波動(dòng)，診斷性試驗(yàn)正常（2）糖尿?。?）慢性腎臟疾病 慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、高血壓腎病、腎小管疾病、原醛（潴鈉，排鉀）（4）頭顱手術(shù)時(shí)液體潴留性多尿 治療（1）激素替代 加壓素水劑：作用時(shí)間短，3-6小時(shí)尿崩停粉劑：賴氨酸加壓素是一種鼻腔噴霧劑 長效尿崩停：0.2ml肌肉注射，每周1-2次醋酸去氨加壓素(彌凝，Minirin)：片劑 100g 噴鼻劑 100g/mL 滴鼻劑 100g/mL彌凝（DDAVP)目前最好的抗利尿激素人精氨酸加壓素N端1位半胱氨酸去氨增加抗利尿活性（450變?yōu)?200）