COPD患者的康復(fù)課件

1、COPD 患者的康復(fù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，慢性阻塞性肺病為世界第四大致死原因，到 2020 年可能上升為世界第三大致死原因。全球慢性阻塞性肺疾病創(chuàng)議組織（ GOLD ）倡議設(shè)立世界慢阻肺日，自 2002 年起，將每年 11 月第三周的周三設(shè)立為“世界慢阻肺日”每年 11 月至次年月秋冬季節(jié)正是慢阻肺的發(fā)病高峰。患病率男性顯著高于女性，農(nóng)村高于城市，老年人較高。慢性阻塞性肺病n內(nèi) 容一、 慢性阻塞性肺病的臨床特點n 二、 慢性阻塞性肺病功能障礙特點n 三、 慢性阻塞性肺病的康復(fù)評定n 四、慢性阻塞性肺病的康復(fù)治療CDPD 的病理改變多余的痰液損壞、擴(kuò)大的肺泡發(fā)炎，腫脹的氣道慢性支氣管炎肺氣腫正常慢阻

2、肺患者粘液增多堵塞氣管氣流受限正常正常肺泡可以進(jìn)行氣體交換慢阻肺患者氣體交換較難氧氣二氧化碳肺泡破壞氣體陷閉氧交換下降發(fā)炎引起氣管腫脹呼吸困難n主要病理改變氣道狹窄、阻塞，肺泡膨脹、失去彈性，肺血管增生、纖維化及肺動脈高壓。n 呼氣氣流受限，是 COPD 病理生理改變的標(biāo)志n 晚期出現(xiàn)肺動脈高壓，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。一、慢性阻塞性肺病的臨床特點1 、 癥 狀 ： （ 咳 、 痰 、 喘 ）nnn慢性咳嗽、咳痰呼吸困難、喘息和胸悶其他癥狀2 、 病 史 ：nnnn吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史。慢阻肺的癥狀1Zhong

3、 N, Wang C, Yao W, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large, population-based surveyJ. American journalof respiratory and critical care medicine, 2007, 176(8): 753-760.2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 . 慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013 年修訂版 )JJ. 中華結(jié)核和呼吸雜志 , 2013, 36(4): 255-264.咳嗽呼吸困難慢阻

4、肺患者最重要的癥狀約 一半 患者均有此癥狀咳痰喘息和胸悶食欲減退抑郁。一、慢性阻塞性肺病的臨床 特點3 、體征：nnn視診及觸診：桶狀胸；呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動；叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音；聽診：兩肺呼吸音減低，呼氣延長，平靜呼吸時聞干性啰音，可兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。二慢阻肺功能障礙的特點1 、 生 理 功 能 受 限（ 1 ） 呼 吸 功 能 受 限（ 2 ） 循 環(huán) 功 能 受 限（ 3 ） 運(yùn) 動 功 能 受 限2 、 心 理 功 能 受 限3 、 日 常 生 活 活 動 受 限4 、 參 與 能 力 受 限呼吸過程

5、nnnnn正常呼吸實施的要素完整而擴(kuò)張良好的胸廓健全的呼吸肌富有彈性的肺組織及與之相匹配的肺血循環(huán)暢通的氣道調(diào)節(jié)靈敏的呼吸中樞與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)nnnn肺及胸廓的彈性特征彈性:是指物體抵抗變形的能力。順應(yīng)性：指單位壓力改變時所引起的單位容量的改變。正常成年人肺順應(yīng)性的平均值為100 200ml/cmH 2 O。肺具有抵抗擴(kuò)張、向無氣狀態(tài)回縮的特性胸廓和橫膈有向外擴(kuò)張的趨勢n呼吸肌呼吸肌并不直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓產(chǎn)生相應(yīng)變化，從而導(dǎo)致肺泡擴(kuò)張和回縮，驅(qū)動氣體出入。nn呼吸肌吸氣肌膈肌(橫膈膜)肋間外肌輔助吸氣?。ㄐ劓i乳突肌/ 斜方肌/斜角?。┖魵饧?膈肌腹肌肋間內(nèi)肌n

6、nnnn膈 肌最主要的吸氣肌橫膈活動度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm。膈肌的神經(jīng)損傷或麻痹導(dǎo)致膈肌活動減弱或喪失，顯著影響呼吸，甚至危及生命。慢性支氣管炎或其它呼吸疾病可以因為肺氣腫和呼吸困難，造成膈肌疲勞和衰竭，引起嚴(yán)重呼吸功能障礙，甚至呼吸衰竭。膈肌訓(xùn)練是呼吸康復(fù)最重要的內(nèi)容之一。nnnnn肋間肌主要的呼吸輔助肌肋間外肌收縮使胸廓向上、向外擴(kuò)張，胸廓的前后徑變長，幫助吸氣。肋間內(nèi)肌收縮使肋骨下降，幫助呼氣。肋間肌在平靜呼吸時不起主要作用，只有在深呼吸時才起作用。長期的肋間肌運(yùn)動將促使胸廓發(fā)生擴(kuò)大畸形，形成肺氣腫患者特有的“桶狀胸”。nnnn輔助呼吸肌斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、

7、胸大肌安靜狀態(tài)下輔助呼吸肌群不收縮，只有當(dāng)呼吸非常困難時，輔助呼吸肌才開始收縮，使胸廓進(jìn)一步擴(kuò)大，以便在原有呼吸肌收縮的基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸效應(yīng)。輔助呼吸肌增加呼吸能耗?？祻?fù)訓(xùn)練時強(qiáng)調(diào)限制輔助呼吸肌的使用。nnn腹肌安靜呼吸時吸氣是主動過程，呼氣是由于胸廓和肺的彈性回縮力被動完成。深呼吸動作或劇烈運(yùn)動時，必須要用力呼氣以增加肺活量，此時腹肌起主要作用。脊髓損傷的患者由于腹肌麻痹，運(yùn)動能力和呼吸能力均會收到限制。長期呼吸系統(tǒng)疾病也會使腹肌產(chǎn)生疲勞。nnnnn呼吸能量、做功及其效率平靜呼吸時，呼吸肌耗氧約1ml/(min.L)通氣，總耗氧量為5 10ml/min。過度通氣時，耗氧量增加到3ml/(min

8、.L)通氣。肺氣腫患者，呼吸時需要能量更多，每增加1L通氣，需額外吸收4 5ml的氧。任何試圖產(chǎn)生每分鐘通氣量較高的運(yùn)動均是有害的。深而慢的呼吸需過多的對彈性阻力做功；而淺和快的呼吸則需過多地對氣道阻力及組織黏性阻力做功。二、慢阻肺功能障礙的特點（ l ）呼吸功能受限： 呼氣困難為特征的異常呼吸模式：慢性炎癥呼吸道分泌引流不暢呼氣末肺殘留氣體氣道狹窄、 肺泡彈性及肺循環(huán) 有效通氣量換氣量臨床表現(xiàn)：勞力性氣短、氣促、呼吸困難、缺氧癥狀二、慢阻肺功能障礙的特點 病理性呼吸模式：肺氣腫的病理變化膈肌的活動 平靜呼吸肺通氣胸式呼吸動用輔助呼吸肌 病理性呼吸模式氣道更加狹窄肺泡通氣量進(jìn)一步解剖無效腔和呼

9、吸耗能肺通氣與換氣功能障礙缺氧和二氧化碳儲留進(jìn)一步呼吸衰竭。二、慢阻肺功能障礙的特點 呼吸肌無力：肺通氣量有效呼吸 活動量減少、運(yùn)動能力降低呼吸困難病理性呼吸模式 膈肌，肋間肌、腹肌呼吸肌的運(yùn)動功能產(chǎn)生呼吸肌無力二、慢阻肺功能障礙的特點 能耗增加：病理性呼吸模式、 呼吸肌無力、氣喘、氣短、氣促、咳嗽精神和頸背部乃至全身肌群緊張以上這些均增加體能消耗，呼吸本身所需耗氧量由 2% 增加到近 50%有效通氣量減少的同時伴耗氧量增加，進(jìn)一步造成缺氧狀態(tài)返回二、慢阻肺功能障礙的特點（ 2 ）循環(huán)功能受限：肺循環(huán)障礙和全身循環(huán)障礙。n 肺循環(huán)障礙：肺泡換氣功能障礙換氣功能障礙加右心衰n 全身循環(huán)障礙：末梢

10、循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指等。返回二、慢阻肺功能障礙的特點（ 3 ）運(yùn)動功能受限：肌力、肌耐力減退，肢體運(yùn)動功能下降、運(yùn)動減少。n 運(yùn)動減少又使心肺功能適應(yīng)性下降、進(jìn)一步加重運(yùn)動障礙，形成惡性循環(huán)。返回二、慢阻肺功能障礙的 特點2 、 心 理 功 能 受 限n 沮喪和焦慮是 COPD 患者最常見的心理障礙，沮喪常出現(xiàn)在中度到重度的 COPD 。n 心理因素、精神緊張、相關(guān)癥狀嚴(yán)重干擾患者的休息、睡眠，反過來又增加了患者體能消耗，造成惡性循環(huán)，給患者帶來極大的心理壓力。二、慢阻肺功能障礙的 特點3 、日常生活活動受限：呼吸困難和體能下降日常生活活動受到程度不同的限制。4 、參與能力受限：社會參與

11、能力不同程度的受限。社會交往、社區(qū)活動及休閑活動的參與受限大多數(shù) COPD 職業(yè)能力受限三、慢阻肺的康復(fù)評定（一）臨床評估（二）心肺運(yùn)動功能評估（三）呼吸肌力評估（四）日常生活活動評估（五）參與評估呼吸困難評價等級呼吸困難嚴(yán)重程度0級只有在劇烈活動時感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3級在平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因為嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難改良呼吸困難指數(shù)（ mMRC ）分級2級即為癥狀嚴(yán)重三、慢阻肺的康復(fù)評定* 肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)。* 通常采

12、用動態(tài)肺容量進(jìn)行評定。* 動態(tài)肺容量是以用力呼出肺活量（ FVC ）為基礎(chǔ)。來測定單位時間的呼氣流速，能較好地反映氣道阻力。* 氣流受限是用時間肺活量 1 秒率（ FEV1 ）降低進(jìn)行判定的。* 支氣管舒張試驗作為輔助檢查有一定價值。n肺功能指標(biāo)常用的指標(biāo)：肺通氣指標(biāo)n FEV1/ 預(yù)計值 %判斷有無通氣功能障礙n FEV1/FVC%判斷通氣功能障礙的程度n FVC/ 預(yù)計值 %判斷患者用力肺活量的殘存能力n肺量測定法1 . 一秒鐘用力呼氣容積（ FEV1 ）。n 2. 肺活量 (VC)n 3. 用力肺活量（ FVC ）n 4. FEV1/FVC ( 一秒鐘用力呼氣容積與用力肺活量比例 )n氣

13、體交換測量氣體交換測量是用來檢測氧氣通過肺泡進(jìn)入血液并流向重要臟器的效率。n肺容積測量肺容積測試測量肺中的空氣量 , 共測試三個測量值，分別是：n 在正常呼吸的末期。n 當(dāng)你作深吸氣時。n 當(dāng)你呼出所有的空氣時。三、慢阻肺的康復(fù)評定（二）心肺運(yùn)動功能評定1 、 目 的 ：評估 COPD 患者的心肺功能和運(yùn)動能力掌握患者運(yùn)動能力的大小，了解其在運(yùn)動時是否需要氧療為患者制定安全、適量、個體化的運(yùn)動治療方案2 、 方 法 ：（ 1 ） 活 動 平 板 或 功 率 自 行 車 運(yùn) 動 實 驗（ 2 ） 6 分 鐘 行 走 距 離 測 定nn心電運(yùn)動測試系統(tǒng)（測功計）活動平板測功計踏車測功計評估n心肺運(yùn)

14、動測試n 運(yùn)動處方的制定金標(biāo)準(zhǔn)心肺運(yùn)動試驗前準(zhǔn)備運(yùn)動平板測試運(yùn)動試驗中平板與踏車測功計的 比較平板+-+特點最大 VO2 和最大氧脈值比較最大 HR 和最大 VE 近似運(yùn)動的熟悉量化外加功率避免 ECG 、氣流和血壓測量偽差容易采集動脈血安全性（下肢肌肉骨骼損傷）臥位使用性美國使用廣泛歐洲使用廣泛踏車+注： 優(yōu)勢 更大（ + ）或更?。?- ）； 優(yōu)勢較 大（ + ）或 較 ?。?- ）nn運(yùn)動心肺功能測試及代謝分析系統(tǒng)運(yùn)動心肺功能測試及代謝分析系統(tǒng)通過收集 O2 攝入、 CO2 排出、心電圖、血壓、心率等多種信息，以綜合評價呼吸、心血管、血液、神經(jīng)等多系統(tǒng)對運(yùn)動的反應(yīng)，最終達(dá)到全面客觀評價心

15、肺功能儲備和功能受損程度測試界面測試可得數(shù)據(jù)攝氧量p 當(dāng)在負(fù)荷逐漸遞增的運(yùn)動過程中的一定時刻，氧的攝入量（ VO2 ）不再隨運(yùn)動負(fù)荷（功率）和心率的增加而增加，出現(xiàn)一個平臺，把這時的 VO2 叫做 VO2max 。它表示肌體氧利用的最大上限，同時它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）以及肌肉細(xì)胞的有氧代謝是否正常。p 心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使VO2max 下降。p 其影響因素很多，如性別、年齡、是否經(jīng)常運(yùn)動鍛煉等。心功能情況A20無或輕度心功能不全B1620輕-中度心功能不全C1015中-重度心功能不全D10重度心功能不全公斤攝氧量：早期發(fā)現(xiàn)心功能不全的“金標(biāo)

16、準(zhǔn)”氧脈搏p 運(yùn)動早期心臟主要是通過心搏量（ SV ）的增加使VO2 增加，運(yùn)動后期主要靠心率（ HR ）的增加，來使 VO2 增加。p 當(dāng)心功能不全時， SV 不能隨著運(yùn)動負(fù)荷的增加而增加，心臟只有通過 HR 的增加來滿足運(yùn)動著的肌體對氧的需求， HR 增大，VO2/HR 就減小，其下降反應(yīng)了心臟的儲備功能降低。p 氧脈搏降低也可見于貧血、高碳氧血紅蛋白或嚴(yán)重的動脈低氧血癥等動脈血氧含量減少的病癥。最大每分鐘通氣量（ VEmax ）p VE的增加取決于肺的代償能力p VEmax是呼吸疾病運(yùn)動受限的關(guān)鍵指標(biāo)三、慢阻肺的康復(fù)評定6 分鐘步行試驗：nnnnnn分 為 4 個 等 級 ， 級 別 越

17、 低 心 肺 功 能 越 差 ， 到 3 級 與 4級者，心肺功能接近或已達(dá)到正常。美國心血管健康研究顯示， 68 歲以上的老年人 6 分鐘步行距離為 34488 米。1 級少于 300 米。2 級為 300374.9 米。3 級為 375449. 5 米。4 級超過 450 米。三、慢阻肺的康復(fù)評定（ 3 ）呼吸肌力測估：呼吸肌是肺通氣功能的動力泵，主要由膈肌、肋間肌和腹肌組成。包括：n 最大吸氣壓、最大呼氣壓以及夸膈壓的測量。它反映吸氣和呼氣期間可產(chǎn)生的最大能力，代表全部吸氣肌和呼氣肌的最大功能，也可作為咳嗽和排痰能力的一個指標(biāo)。三、慢阻肺的康復(fù)評定（四）日常生活活動能力評定分為六級：n

18、0 級 ： 雖 存 在 不 同 程 度 的 肺 氣 腫 ， 但 是 活 動 如 常 人 ，對日常生活無影響、無氣短。n 1 級 ： 一 般 勞 動 時 出 現(xiàn) 氣 短 。n 2 級 ： 平 地 步 行 無 氣 短 ， 速 度 較 快 或 上 樓 、 下 坡 時 ，同行的同齡健康人不覺氣短而自己感覺氣短。n 3 級 ： 慢 走 不 到 百 步 即 有 氣 短 。n 4 級 ： 講 話 或 穿 衣 等 輕 微 活 動 時 亦 有 氣 短 。n 5 級 ： 安 靜 時 出 現(xiàn) 氣 短 ， 無 法 平 臥 。三、慢阻肺的康復(fù)評定（五）生活質(zhì)量的評估n 圣喬治呼吸量表是最標(biāo)準(zhǔn)用于慢阻肺生活質(zhì)量評估的量表

19、，但主要缺點是費(fèi)時間，完成大約要 30 分鐘，且還沒有免費(fèi)的評估軟件。n 臨床上可用慢性阻塞性肺疾病評定量表（ CAT 量表）進(jìn)行評估。四、慢阻肺的康復(fù)治療治療原則：n 個體化原則n 整體化原則n 嚴(yán)密觀察原則n 循序漸進(jìn)、持之以恒的原則n四、慢阻肺的康復(fù)治療心理支持和教育n 呼吸訓(xùn)練n 運(yùn)動鍛煉和身體活動n 健康飲食nnnnnn四、慢阻肺的康復(fù)治療目標(biāo)：改善患者的呼吸功能，盡可能建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的呼吸；清除氣道內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道通暢、衛(wèi)生；進(jìn)行積極的呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練，允分發(fā)掘呼吸功能的潛力，提高患者運(yùn)動和活動耐力。消除呼吸困難對心理功能的影響；

20、通過各種措施，預(yù)防和治療并發(fā)癥；提高免疫力、預(yù)防感冒、減少復(fù)發(fā)。同時盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動及自理能力；改善其社會交往和社會活動的參與能力；促進(jìn)其回歸社會，提高生活質(zhì)量。四、慢阻肺的康復(fù)治療（一）物理治療1 、 物 理 因 子 治 療2 、 氣 道 廓 清 技 術(shù)3 、 排 痰 技 術(shù)4 、 呼 吸 訓(xùn) 練5 、 運(yùn) 動 訓(xùn) 練（二）作業(yè)治療（三）心理治療（四）營養(yǎng)支持四、慢阻肺的康復(fù)治療1 、 物 理 因 子 治 療物理因子治療具有改善循環(huán)、消除炎癥和和化痰的作用。一般在 COPD 發(fā)作期合并感染時使用。（ 1 ） 超 短 波 療 法 ： 痰 液 戮 稠 不 易 咯 出 時 ， 不 宜

21、使 用 此 療 法 。（ 2 ）短波療法：無熱量 微熱量（ 3 ） 分 米 波 療 法（ 4 ） 紫 外 線 療 法（ 5 ） 直 流 電 離 子 導(dǎo) 入 療 法 ： 電 極 面 積 按 感 染 面 積 決 定 ， 一 般用 200300cm 2 ，局部抗生素導(dǎo)入（青霉素由陰極導(dǎo)人，鏈霉素、慶大霉素、紅霉素由陽極導(dǎo)入。（ 6 ） 超 聲 霧 化 吸 入 ： 超 聲 霧 化 吸 入 器 ， 抗 生 素 和 化 痰 劑 。四、慢阻肺的康復(fù)治療2 、氣道廓清技術(shù)n 正常的氣道廓清功能基于兩個機(jī)制：黏液纖毛廓清（ mucociliary clearance,MCC ）和有效的咳嗽。n 黏液纖毛的運(yùn)送作

22、用是清除分泌物的重要方式，而咳嗽則是氣道廓清的重要機(jī)制。四、慢阻肺的康復(fù)治療氣道廓清技術(shù)的目的：n 訓(xùn)練有效咳嗽反射n 促進(jìn)分泌物排出n 減少反復(fù)感染n 緩解呼吸困難和支氣管痙攣攣及維持呼吸道通暢咳嗽是一種防御性反射，應(yīng)教會患者正確的方法四、慢阻肺的康復(fù)治療氣道廓清技術(shù)包括：n 徒手技術(shù)，例如在胸壁上進(jìn)行叩擊和呼氣振蕩。n 獨立的呼吸技術(shù)，如主動呼吸循環(huán)技術(shù)和自主引流。n 呼吸設(shè)備，如呼氣正壓設(shè)備（例如 PEP 和 AstraPEP （以及振蕩呼氣壓力設(shè)備（ FLUTTER 和Acapella （。n 所有的氣道廓清治療方法都必須包括有效的哈氣法和咳嗽以清除分泌物。n氣道廓清主動循環(huán)呼吸技術(shù)（

23、 active cycle of breathing techniques ，ACBT)n 自主引流（ autogenic drainage ， AD)n 體位引流（ postural drainage ， PD ）n 機(jī)械振動排痰主動循環(huán)呼吸技術(shù) ACBT它由三個關(guān)鍵的部分組成：n 呼吸控制（ BC ） 放松n 胸廓擴(kuò)張運(yùn)動（ TEE ） 松動、移動分泌物n 用力呼氣技術(shù)（ FET ） 清除分泌物ll主動循環(huán)呼吸技術(shù) ACBT呼吸控制（ BC ）是正常的潮式呼吸，能幫助放松，防止過度換氣，并且可以幫助病人緩解呼吸困難的感覺。因此，治療應(yīng)由呼吸控制開始。l主動循環(huán)呼吸技術(shù) ACBT胸廓擴(kuò)張運(yùn)動

24、（ TEE ）旨在在潮氣量的基礎(chǔ)上主動增加肺容量，以實現(xiàn)：- 松動、移動分泌物- 塌陷肺組織再次膨脹- 改善胸廓順應(yīng)性，并增加呼吸肌的肌力、 耐力和效率關(guān)鍵：吸氣后屏氣 3 秒注意：最多連續(xù)進(jìn)行 3-5 個l主動循環(huán)呼吸技術(shù) ACBT用力呼氣技術(shù)（ FET ）包含了 1-2 個用力呼氣“ HUFF ”，隨后進(jìn)行呼吸控制一段時間，再開始。l 先低肺容積位哈氣，移除外周分泌物，再高肺容積位哈氣或者咳嗽，排出分泌物。注意：1. 哈氣時不能過度用力（不利于清除外周分泌物）2. 太短促的哈氣是無效的（氣道過早閉合）3. 哈氣太長容易引發(fā)不必要的陣發(fā)性咳嗽主動循環(huán)呼吸技術(shù) ACBTStart here ：

25、由此開始。 BC ： breathing control ，呼吸控制。 TEE: thoracicexpansion exercises, 胸廓擴(kuò)張運(yùn)動。 FET ： forced expiration technique ，用力呼氣技術(shù)。 Huff ：呵氣。nnnn自主引流 AD讓患者保持坐位，進(jìn)行不同肺容積和呼氣流速的膈式呼吸以清除痰液第相：開始一次深呼吸，跟隨幾次低肺容積的呼 吸 ， 用 于 扯 開 外 周 小 氣 道 痰 液第相：作低到中的肺容積呼吸，以促進(jìn)痰液由外周向中央移動第相：排出期，做幾次潮氣量逐漸遞增的深呼吸，以使得痰液由中央大氣道移動至聲門下Autogenic Draina

26、ge體位引流 PDn目的： 預(yù)防痰液的堆積：長期臥床、使用呼吸機(jī)、肺部疾患、疼痛限制咳嗽的患者。 活動并協(xié)助排出肺內(nèi)的積痰。n 劣勢：臨床操作不方便，治療禁忌相比其它技術(shù)要多PD: 以右肺為例四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 1 ） 體 位 引 流 不 是 適 用 于 所 有 的 患 者 ， 要 注 意 相 關(guān)的禁忌證。n 適應(yīng)證：痰量每天大于 30ml ，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者。n 禁忌證：心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸部外傷、出血性疾病。n 時間選擇：飯后禁止；霧化吸入之后進(jìn)行可帶來最大的治療效果；患者休息之前進(jìn)行有助于患者休息和帶來良好的睡眠。n 治療的頻率：根

27、據(jù)患者的病理情況和臨床癥狀。四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 2 ） 敲 打 ： 使 用 杯 狀 手 ， 放 在 被 引 流 肺 葉 的 上 面 。禁忌證：骨折，脊椎融合，或者是骨質(zhì)疏松；在腫瘤的區(qū)域；患者患有肺栓塞；患者存在很明顯的出血傾向；患者有不穩(wěn)定性心絞痛；患者有很嚴(yán)重的胸壁疼痛。（ 3 ） 振 動 ： 將 兩 只 手 直 接 放 在 患 者 胸 壁 的 皮 膚 上 ，當(dāng)患者在呼氣的時候給予輕微的壓力快速振動。（ 4 ） 震 顫 ： 在 患 者 呼 氣 時 比 振 動 更 有 力 的 斷 斷 續(xù)續(xù)的跳動的操作機(jī)械振動排痰四、慢阻肺的康復(fù)治療4 、呼吸訓(xùn)練n 改善通氣，減輕患者氣促感； 增加咳嗽機(jī)

28、制效益，提高患者依從性； 改善胸廓活動度，建立有效呼吸模式。目的：建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的腹式呼吸。四、慢阻肺的康復(fù)治療4 、呼吸訓(xùn)練n 有效的呼吸模式n 氣道廓清n 呼吸肌力量訓(xùn)練四、慢阻肺的康復(fù)治療有效的呼吸模式包括n 呼吸控制n 腹式呼吸n 縮唇呼吸n 醫(yī)療體操四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 1 ）體位的擺放：n 輕松體位，身體前傾n 使用呼吸控制技術(shù)來降低呼吸頻率n 使用縮唇呼吸來避免呼氣時候的過度用力n 恢復(fù)良好的呼吸模式四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 2 ）膈肌呼吸：n 又稱為腹式呼吸或呼吸控制訓(xùn)練n 是正常的、也是最有效的呼吸方式n 腹式呼吸訓(xùn)練：通過增加膈肌活動范圍以提高肺的伸縮性來增加

29、通氣量，膈肌每增加 1cm ，可增加肺通氣量 250300ml四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 3 ） 縮 唇 呼 吸 練 習(xí) ：n 呼氣時縮緊嘴唇，如同吹笛時一樣，使氣體緩慢均勻地從兩唇之間緩緩吹出。n 這種方法可增加呼氣時支氣管內(nèi)的阻力，防止小氣道過早塌陷，有利于肺泡內(nèi)氣體的排出。n 減慢呼吸速率，增加潮氣量。（ 4 ） 深 慢 呼 吸 訓(xùn) 練 ： 助 于 減 少 解 剖 無 效 腔 的 影 響而提高肺泡的通氣量呼吸控制可以減輕 COPD 患者的呼吸困難，節(jié)省能量呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制腹式呼吸腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹

30、，而非胸部膨脹。為此，吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。腹式呼吸要領(lǐng)：思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，吸時經(jīng)鼻，呼時經(jīng)口，細(xì)呼深吸，不可用力。腹式呼吸縮唇呼吸通過增加氣道阻力，防止氣道過早閉合，從而減少殘氣量。醫(yī)療體操呼吸肌力量訓(xùn)練n吸氣?。弘跫。ㄖ饕奈鼩饧。﹏ 呼氣肌107測試主要記錄肌力指數(shù)，峰值吸氣流速，進(jìn)氣體積。108記錄吸氣次數(shù)、當(dāng)次吸氣時的功率、當(dāng)次吸氣量、平均吸氣量、平均吸氣能量、當(dāng)次氣流速度等。呼吸肌力量訓(xùn)練n呼吸肌力量訓(xùn)練訓(xùn)練方法：n 初始量 30% 最大跨膈壓n 15-30 minn 每周 5 天n 2-6 月n運(yùn)

31、動鍛煉和身體活動肌肉放松訓(xùn)練n 有氧訓(xùn)練n 阻抗訓(xùn)練n 柔韌性訓(xùn)練n 平衡訓(xùn)練n肌肉放松訓(xùn)練COPD 患者常伴 胸大肌、胸鎖乳突肌、 肋間內(nèi)外肌緊張 ，肌肉的緊張反過來導(dǎo)致n 肌肉耗氧量增加，使患者運(yùn)動能力進(jìn)一步下降 ，因此對于重度的慢阻肺我們建議行肌肉的放松治療。n 主要放松肌：股四頭肌肉、胸大肌、 胸鎖乳突肌、肋間內(nèi)外肌肉。n 采用放松方法：推拿、按摩、冥想。n 放松效果評價：患者放松后心率較放松前降低10-20 次，血氧飽和度提高到 95% 以上。肌肉放松訓(xùn)練胸部 旋轉(zhuǎn) ,在 第 7 & 8 肋骨部位施加后前位的壓力胸部施加后前位的壓力胸部 伸展 ,以 胸 8 為 支點被動松動術(shù)有氧訓(xùn)練

32、n基本內(nèi)容包括：運(yùn)動方式、運(yùn)動量(強(qiáng)度、時間、頻率）和注意事項。有氧訓(xùn)練可不依賴任何設(shè)備，但是下列設(shè)備有助于提高訓(xùn)練效果和安全性。（1）活動平板（2）功率自行車（3）心電圖監(jiān)測和心電圖遙測四、慢阻肺的康復(fù)治療5 、 運(yùn) 動 訓(xùn) 練n 改善呼吸肌和輔助呼吸肌功能n 改善心肺功能和整體體能n 減輕呼吸困難癥狀和改善精神狀態(tài)的作用n 運(yùn)動訓(xùn)練是肺部康復(fù)的基礎(chǔ)n 運(yùn)動訓(xùn)練是提高 COPD 日常生活能力最有效的物理治療手段。n 最大心肺功能訓(xùn)練的測試，評估運(yùn)動訓(xùn)練的安全性n 評估限制運(yùn)動訓(xùn)練的囚素及制定合理的運(yùn)動訓(xùn)練處方。四、慢阻肺的康復(fù)治療運(yùn)動處方 ：n 周期和頻率： 40 分鐘 / 次。一周三次。n

33、 強(qiáng)度 : 常采用 Borg 評分中的 46 分?；蜉p中度患者按照平板測試中最大強(qiáng)度的 60% 逐步過渡到 80% 。較重患者按照患者可耐受最大運(yùn)動量行有氧訓(xùn)練。n 運(yùn)動訓(xùn)練種類：下肢訓(xùn)練、上肢鍛煉、腹肌訓(xùn)練、呼吸抗阻練習(xí)、耐力和力量訓(xùn)練和間斷訓(xùn)練等六種。四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 1 ）下肢訓(xùn)練：增加 COPD 患者的活動耐力、減輕呼吸困難癥狀、改善整體體能和精神狀態(tài)。n 常用活動平臺或者步行、騎車、登山等方法。n 在肺功能康復(fù)中以騎自行車和行走鍛煉方式訓(xùn)練耐力，是最常見的訓(xùn)練方法。n 最佳的運(yùn)動處方概括為高強(qiáng)度（ 60% 最大功率）相對長期的鍛煉。（ 2 ） 上 肢 鍛 煉 ： 可 鍛 煉 輔

34、 助 呼 吸 肌 群 ， 如 胸 大 肌 、 胸 小 肌和背闊肌等等。n 采用手搖車和提重物訓(xùn)練。其他：上肢循環(huán)測力器、免負(fù)荷訓(xùn)練和彈力帶訓(xùn)練。四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 3 ） 腹 肌 訓(xùn) 練 ：n 方 法 1 ： 臥 位 腹 式 呼 吸 抗 阻 訓(xùn) 練 。n 方 法 2 ： 吹 蠟 燭 訓(xùn) 練 。n 方 法 3 ： 吹 瓶 訓(xùn) 練 。（ 4 ） 呼 吸 抗 阻 練 習(xí) ： 提 高 呼 吸 肌 的 強(qiáng) 度 和 耐 力 ，預(yù)防和解除呼吸困難。n 吸氣抗阻訓(xùn)練：吸氣肌訓(xùn)練器，吸氣負(fù)荷，呼氣不限制。n 膈肌抗阻訓(xùn)練：采用腹部負(fù)重的方法四、慢阻肺的康復(fù)治療（ 5 ） 耐 力 和 力 量 訓(xùn) 練 ： 對 提 高 肌 肉 的 質(zhì) 量 和 力 量比耐力訓(xùn)練有更大的潛