營養(yǎng)支持療法醫(yī)學營養(yǎng)學課件

1、 營養(yǎng)支持療法一.種 類1.腸內(nèi)營養(yǎng) （enteral nutrition,EN） 勻漿膳、要素膳2.腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition,PN) 靜脈營養(yǎng)2021/4/261營養(yǎng)支持療法二.目的：預防和糾正營養(yǎng)不良增強機體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復治療診斷輔助手段2021/4/262營養(yǎng)支持途徑2021/4/263回腸造口術(shù)2021/4/264三.營養(yǎng)支持意義：滿足病人營養(yǎng)需要改善營養(yǎng)狀況，提高對治療的耐受性促進疾病恢復增強免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程2021/4/265腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點：符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟、醫(yī)療費

2、用較少安全方便2021/4/266 腸內(nèi)營養(yǎng) 一.管飼勻漿膳 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。2021/4/267性質(zhì)特點：人工管道向胃腸輸送營養(yǎng)物質(zhì)勻漿液由多種天然食物混合配制接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受滲透壓 200400 mOsm/L, 以免腹瀉2021/4/268管飼勻漿膳適應證：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。 eg:昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷2021/4/269勻漿膳 - 禁忌證：胃潴留或腸梗阻消化道活動性出血腸道感染、嚴重腹瀉休克2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑

3、的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:38:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望

4、，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18勻漿膳制作原料和過程： 奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面綠葉蔬菜、糖、油鹽等天然食物熟化處理粉碎攪拌勻漿液滅菌人工管道胃腸2021/4/2612勻漿膳喂養(yǎng)管位置：勻漿膳中的蛋白質(zhì)等

5、營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂養(yǎng)管管端的最佳位置應在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。2021/4/2613勻漿膳喂飼方法：灌喂45次/d、300-350ml/次總量15002000ml/d硅膠管滴注：4080滴/m、2000ml-2500ml/d2021/4/2614勻漿膳并發(fā)癥：1, 腹瀉 原因：勻漿液受污染、滲透壓過高 管飼速度過快、乳糖不耐2, 誤吸肺炎 原因：管飼量過多、喂飼體位3, 胃出血 原因：喂飼管機械刺激 2021/4/2615要素膳化學膳 定義：一種營養(yǎng)素齊全、化學成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。202

6、1/4/2616要素膳特點以人體對營養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種營養(yǎng)素，可代替正常飲食不含纖維素，殘渣少，大便次數(shù)和量減少利于腸道休息，傷口愈合2021/4/2617要素膳化學膳原料:水解的蛋白質(zhì)（氨基酸，短肽） 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精）脂肪（植物油）微量營養(yǎng)素 2021/4/2618要素膳特點:營養(yǎng)素齊全無渣，少渣不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收成分明確化學膳不含乳糖供口服或管飼適口性差2021/4/2619要素膳適應癥:分解代謝亢進的病人胃腸道瘺的病人術(shù)前準備，術(shù)后營養(yǎng)不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對化療、放療耐受力2021/4/2620特殊應用的要素膳

7、：肝功能衰竭 （支鏈、苯丙氨酸蛋氨酸）腎功能衰竭 （必需氨基酸、組氨酸）2021/4/2621要素膳禁忌證三個月內(nèi)的嬰兒： 不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴重短腸綜合征早期2021/4/2622 應先用TPN，然后過渡到。 經(jīng)口營養(yǎng) 各種類型的腸梗阻 糖尿病及代謝異常的病人 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童2021/4/2623要素膳的配制：粉狀物 水稀釋: 蒸餾水、生理鹽水、消毒水國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成 25%的濃度初次使用以10%濃度為好，病人容易接受2021/4/2624要素膳供給途徑: 1 口服 2管飼口服異味重病人不愿接受 加入適當?shù)恼{(diào)味劑：米湯、桔汁、肉湯沖配制成冷飲，少量多次，46次/日202

8、1/4/2625要素膳供給途徑2: 2.管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）濃度不宜過高，從10%開始漸增到25%保溫在37402040滴/分恒速輸入（輸液泵控制滴速） 2021/4/2626注意： 濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴重腹瀉而被迫終止治療2021/4/2627要素膳并發(fā)癥： 誤吸 感染 惡心、嘔吐、腹瀉、便秘 代謝異常 脫水 2021/4/2628完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）特點： 通過胃腸外途徑提供機體所需全部營養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給靜脈營養(yǎng)2021/4/2629腸外營養(yǎng)的途徑選擇1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CV

9、C) 3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）2021/4/2630TPN適應癥: 無法從胃腸道正常攝食 代謝亢進，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴重創(chuàng)傷或感染等。2021/4/2631胃腸道需要休息或吸收不良。潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉。壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、 肝昏迷等2021/4/2632營養(yǎng)液組成及需要量成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。2021/4/2633TPN組成: 1.含氮物質(zhì) 供靜脈用的AA全部為LAA L型結(jié)晶氨基酸溶液 8組必需氨基酸 幼兒：組氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA1:122021/4/2634

10、靜脈制劑的演變氨基酸制劑的發(fā)展和演變 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：專病用氨基酸溶液2021/4/2635TPN組成: 2. 葡萄糖 等滲5， 高滲10-50%2021/4/2636TPN組成: 3. 脂肪 TPN須用脂肪乳劑， 顆粒直徑0.6m 用量為每天12g/kg。 2021/4/2637 脂肪乳劑組成： 植物油 磷脂 甘油 水 (大豆油/紅花油) (乳化劑) (等滲劑) 高壓勻化器乳化 脂肪乳劑理化特性： PH、滲透壓、顆粒、 不從尿或糞中排出。2021/4/2638TPN組成: 3. 脂肪脂肪乳劑優(yōu)點：供能量大溶液等滲，對血管

11、內(nèi)皮無損傷，可供外周靜脈輸注促進脂溶性維生素的吸收 2021/4/2639脂肪乳劑優(yōu)點： 同時提供必需脂肪酸 代謝后不增加呼吸商和肺的功能 負擔脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮 效果缺點：價格昂貴，不能長期貯存2021/4/2640TPN組成: AA種類與肝功能衰竭肝?。?選用富含支鏈AA， 減少芳香族AA2021/4/2641嚴重肝病時，血漿AA紊亂芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids, AAA) 支鏈氨基酸降低(branched chain amino-acids, BCAA)AAA主要在肝臟代謝，BCAA主要在肌肉代謝2021/4/2642TPN組成: AA種類與肝功能衰竭

12、嚴重肝功能損害，AAA的代謝受障礙時，血漿內(nèi)AAA升高BCAA與AAA的比值明顯降低正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA33.5:12021/4/2643肝昏迷時會降低到0.61.5:1AAA：苯丙氨酸、酪氨酸 轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)-肝昏迷肝病：選用富含 BCAA，減少AAA2021/4/2644TPN組成: 4. 無機鹽和微量元素是組織和體液的重要成分對維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應激性維護各種酶的活性2021/4/2645TPN組成: 5. 維生素 維持機體正常生理功能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑2021/4/2646TPN組成: 6. 水 水是人體的重要組成部分，

13、占總體重的60%。維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，缺水34天就會出現(xiàn)嚴重脫水脫水量超過體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。正常成人對水分需要量為30ml/kg.bw/d 。2021/4/2647TPN給藥方法：營養(yǎng)液的配備和輸注，嚴格無菌條件下操作全部營養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入2021/4/2648Y型二通管輸入法：葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路分別連接“ Y”二通管滴注2021/4/2649TPN的護理：TPN支持全過程中護理工作十分重要歸納起來有以下三個方面：1導管的護理 置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理 準備好導管和消毒包、輸液裝

14、置置管術(shù)后應及時換藥（1次/日）導管拔出后要作細菌學培養(yǎng)2021/4/2650TPN的護理： 2TPN液的配制配制室內(nèi)要嚴格消毒：空氣、地面、操作臺嚴格查對醫(yī)囑按規(guī)定順序混合營養(yǎng)液各種操作都要遵循嚴格無菌的原則2021/4/2651TPN的護理： 3病情觀察，做好記錄和資料登記 TPN支持前稱體重，觀察評定營養(yǎng)狀況 TPN后觀察治療反應，正確記錄進出量， 每天測尿糖23次，收集24小時尿送檢UUN，按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血脂及血、尿常規(guī)。2021/4/2652普通輸液法：配好的TPN液一瓶瓶輸注AA必須與供能物質(zhì)同步輸注2021/4/2653 鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼

15、發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應用3周后過渡到牛奶.2021/4/2654腸外營養(yǎng)并發(fā)癥機械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）感染性:敗血癥(內(nèi)源和外源性),是主要并發(fā)癥代謝性:高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)2021/4/2655TPN并發(fā)癥1.與導管有關(guān)并發(fā)癥空氣栓塞管栓及大血管損傷靜脈血栓，炎癥，栓塞敗血癥氣胸，血胸及神經(jīng)損傷原因：插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮霾僮鞑皇炀毣驅(qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）外周靜脈支持導管或TPN液污染穿刺不當，誤人胸膜腔2021/4/2656TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥高糖血癥，滲透性利尿，非酮

16、性高滲透性脫水 酮癥酸中毒停輸后的低血糖癥原因：輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠內(nèi)源性胰島素不足2021/4/2657TPN并發(fā)癥3. AA代謝并發(fā)癥高氯血癥、酸中毒血清AA譜不平衡高氨血癥腎前氮質(zhì)血癥原因：選用了氯化物高溶液AA溶液成分不合理溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足輸入AA過多2021/4/26582021/4/26592021/4/2660TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足2021/4/2661TPN并發(fā)癥5. 其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素

17、過多血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機能失調(diào)供鎂不足補充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低2021/4/2662思考題1）要素膳定義2）全胃腸外營養(yǎng)(TPN)定義、 組成、特點、適應癥、 禁忌癥及并發(fā)癥 2021/4/26639、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:38:02 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul

18、-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/18/202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*18-7月-22謝謝大家2021/4/26649、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:38:02 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是