藥物治療學(xué)原發(fā)性高血壓

1、性高血壓陳杰中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部肺主動脈房右心房肺動脈房肝脾二尖瓣右心房胃腎腸體循環(huán)和肺循環(huán)簡圖血壓的基本概念腦壁的側(cè)壓力(動脈血壓)血液對收縮壓(高壓) 舒張壓(低壓)mmHg；脈壓為收縮壓和舒張壓之差。脈壓正常值在3040mmHg之間。血壓推動血液循環(huán)保持各有足夠的血流量血壓穩(wěn)定的意義舒張壓收縮壓主要反映搏出量收縮壓舒張壓2 心率脈壓收縮壓舒張壓(3)外周阻力脈壓舒張壓主要反映外周阻力的大小(1)搏出量收縮壓脈壓影響動脈血壓高血壓基本定義：高血壓是以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。可分為:性（占90%以上）,又稱為高血壓病繼發(fā)性高血壓（為某種疾病臨床表現(xiàn)）2010中國高血壓防治

2、指南高血壓概念腎臟疾病發(fā)生增加2010中國高血壓防治指南大動脈及周圍動脈病變增加心力衰竭發(fā)病和增加血壓水平升高冠心病發(fā)病和增加腦卒中發(fā)病和增加高血壓的危害2億高血壓患者，每5個成人有1人患高血壓150萬人每年由于血壓升高而過早中國每年300萬人死于心病，其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊(duì)列表明66%心腦病發(fā)生與高血壓有關(guān)費(fèi)400億元每年高血壓門診就診人數(shù)的41%，居首位高血壓占慢2010中國高血壓防治指南我國高血壓的負(fù)擔(dān)35.030.025.020.015.010.05.00.030.2199126.324.7200212.16.12.8知曉率服藥率控制率人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（%）高血

3、壓“三率”水平鉀BMI=體重(kg)/身高(m)2腹型肥胖多數(shù)人認(rèn)為高壓血的發(fā)生是遺傳和環(huán)境長期相互作用的結(jié)果病因：鈉高鈉、低鉀膳食我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15g以上。生理需要量0.5g/d。小于2g，高血壓發(fā)生率顯著降低。超重和肥胖平均20-22我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI24 kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的34倍。體重指數(shù)（body mass index）：BMI=體重（Kg）/身高（m）290cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上腰圍過量 飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的(50g/日)人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。飲酒還會降低降

4、壓治療的療效，過量飲酒可誘發(fā)急性心腦事件。緊張長期過度緊張也是高血壓發(fā)病的，長期從事高度緊張工作的人群高血壓患病率增加。病因：高血壓發(fā)病的重要除遺傳外腎實(shí)質(zhì)變：急慢性腎小球腎炎等；最常見原因腎動脈狹窄性醛固酮增多癥： 多為腎上腺皮質(zhì)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤其他：皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、主動脈狹窄等繼發(fā)性高血壓（5%）高血壓發(fā)病機(jī)制一交感神經(jīng)系統(tǒng)活性各種病因神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常(包括去甲腎上腺素、多巴胺等）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性兒茶酚胺濃度升高阻力小動脈收縮增強(qiáng)血漿腎性水鈉儲留腎性水鈉儲留血壓升高ACE腎素 緊張素I 緊張緊張素II小動脈平滑 肌收縮、醛固酮增加 升高血壓內(nèi)皮

5、功能損傷及細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常PGI2、NO等舒物質(zhì)物質(zhì)減少增多血壓下降收縮ET、TXA2等縮機(jī)體對胰島素敏感性和反應(yīng)性降低繼發(fā)性高胰島素血癥腎小管鈉重吸收增加、交感神經(jīng)活性血壓升高腎素緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）胰島素抵抗高血壓發(fā)病機(jī)制二長期高血壓全身小動脈病變平滑肌增殖管壁增厚狹窄心、腦、腎等重要臟器缺血后負(fù)荷增加，兒茶酚胺及緊張素刺激心肌細(xì)胞肥大增厚擴(kuò)大心力衰竭腦動脈硬化腦意外腎小球囊內(nèi)壓，腎小球化，萎縮、腎減少，腎動脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血腎衰竭病理：占多數(shù)緩進(jìn)型：起病隱襲，早期無癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)。分兩類急進(jìn)型體格檢查：主動脈瓣第二心音可伴有主動脈瓣收縮期雜音，長期高血壓可引起心、腦、腎等重

6、要臟器等并發(fā)癥臨床表現(xiàn)I級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，呈銀絲樣改變II級：動靜脈交叉，可見靜脈受壓現(xiàn)象與高血壓嚴(yán)重III級：眼底滲出程度相關(guān)IV級：或滲出伴水腫。眼底改變急進(jìn)型或惡性高血壓：高血壓發(fā)病過程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重，通常其舒張壓大于130mmHg，伴劇烈頭痛、視力下降，眼底檢查示視網(wǎng)膜或滲出常迅速出現(xiàn)腎功能損害，亦可有心、腦功能，病理改變以腎小動脈壞死為特癥。急進(jìn)性高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)，兩者病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后相似。(心、腦、腎、視網(wǎng)膜)功能損害或衰竭，從而嚴(yán)重靶可能危及生命的一組臨床綜合征。高血壓腦病是指在

7、高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。，任類型高血壓只要血顯著升高均可引起高血壓腦病多見于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者高血壓危象指血壓嚴(yán)重升高(180/120毫米 柱)并伴發(fā)主動脈夾層是指由于長期高血壓引起內(nèi)膜局部，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動脈內(nèi)形成真、假兩腔。導(dǎo)致一些列包括樣疼痛的表現(xiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)的、劇烈的、胸背部、樣疼痛。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然；多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓破裂引起猝死性高血壓標(biāo)準(zhǔn)同日二次或二次以上測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。級別收 縮 壓（mmHg）/舒 張 壓（mmHg）

8、正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度） 140159和/或90992級高血壓（中度） 160179和/或1001093級高血壓（重度） 180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：、本表摘自2010 國 血壓 治 南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。血壓水平的定義和分級1.2.高血壓常見癥狀，稱“無聲”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機(jī)會將高血壓檢出來機(jī)會性篩查重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易3.4.患人群: BP130-139/85-89

9、;肥胖2011年中國血壓測量指南高血壓檢出測量工具：合格水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不，保持安靜取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值。2011年中國血壓測量指南血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。

10、自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。2011年中國血壓測量指南自測血壓血壓測量目前主要有三種方式，2010版指南增加對血壓變異性的監(jiān)測診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2011年中國血壓測量指南高血壓測量方法高血壓患者心風(fēng)險(xiǎn)水平分層血壓(mmHg)其他和病史1級高血壓SBP 140-159或DB

11、P 90-992級高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級高血壓SBP或DBP無低危中危高危1-2個其他其他中危中危很高危，高危高危很高?；虬袚p害臨床并發(fā)癥或合并很高危很高危很高危55歲吸煙血脂異常早發(fā)心 肥胖缺乏體力活動史靶損害臨床疾患左室肥厚 腦病頸動脈增厚 心臟病腎功能受損 腎臟病周圍病視網(wǎng)膜病變高血壓治療治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦疾病的率和病殘率，改善生活質(zhì)量，延長一、非藥物治療1 堅(jiān)持預(yù)防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動控制體重戒煙限酒心理平衡內(nèi) 容目 標(biāo)食鹽小于6克；減少鈉鹽攝入合理飲食規(guī)律運(yùn)動每人1斤；減少膳食脂肪；適量

12、蔬菜水果每周35次中量運(yùn)動；BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女65歲)高血壓降壓治療同樣受益。血壓控制降壓藥物，常需聯(lián)合用藥務(wù)必從小劑量開始，根據(jù)耐受性逐步降壓，應(yīng)測量用藥前后坐立位血壓，各段高血壓患者應(yīng)用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB等抗高血壓治療均有益。目標(biāo)收縮壓150mmHg合并肥大，宜選擇受體阻斷劑如特拉唑嗪等特殊人群高血壓處理2、冠心病穩(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效ACEI；急性冠狀動脈綜合征時選用受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。冠狀動脈嚴(yán)重狹窄患者，舒張壓不宜降得過低。3、高血壓合并心功能不全輕、中度心功能不全者

13、用ACEI和受體阻滯劑；重度心功能不全者的可將ACEI或ARB、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。注意：受體阻滯劑從小劑量開始，逐漸緩慢加至目標(biāo)量。衰竭者的目標(biāo)血壓1g/d時血壓應(yīng)控制125/75mmHg以下，首選ACEI、展，重度患者須合用袢利尿劑。ARB，有利于防止腎病進(jìn)如ACEI/ARB后血肌酐較基礎(chǔ)升高30%,可考慮停藥。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。血肌酐265mol/L,ACEI/ARB需慎用6其他：妊娠高血壓必要時謹(jǐn)慎使用降壓藥口服：甲基多巴（B級） 、 拉貝（C級）、美托（C級）等受體阻滯劑、硝苯地平（C級）可選；和硫酸鎂（A級） ；常用的靜脈降壓藥物有

14、拉貝硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。ACEI或ARB潛在致畸作用，禁用。利尿劑慎用治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/8090 mm Hg。高血壓急癥（hypertensive emergencies）定義血壓在短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)顯著的急驟升高，同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。功能損害包括了舒張壓（DBP）130mmHg和/或收縮壓200mmHg以上伴靶內(nèi) 心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、急性腎功能衰竭等。（腦和蛛網(wǎng)膜下腔）、腦梗死、急性力衰竭肺水腫、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心功能：如高血壓危象/高血壓腦病、顱高血壓急癥的嚴(yán)密監(jiān)測:應(yīng)收入搶

15、救室 或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持價靶功能受損情況，續(xù)監(jiān)測血壓、尿量、生命體征和靶以盡快明確是否為高血壓急癥。靜藥以消除患者的恐懼心理，并針對不同靶損害給予相應(yīng)的處理功能狀況情使用有效的鎮(zhèn)藥物治療:應(yīng)盡快使用合適的降壓藥物，酌評價靶 功能:當(dāng)懷疑高血壓急癥時，應(yīng)行詳盡的病史收集、體檢和 檢查，評高血壓急癥的處理原則重點(diǎn)掌握重點(diǎn)掌握原則上應(yīng)該選擇48h使血壓達(dá)正常水平化治療:充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶損害和合并的臨床狀況，因人而異制定具體方案。降壓目標(biāo):初始目標(biāo)是數(shù)分鐘1h內(nèi)將平均動脈壓降低不超過25%。在隨后的26h內(nèi)降到安全水平，一般為 160/100mmHg左右。如能耐受，在以后24

16、短效靜脈降壓藥物。藥物選擇:高血壓急癥的治療原則重點(diǎn)掌握硝普鈉（sodium nitroprue）硝普鈉是一種起效快、持續(xù)時間短的強(qiáng)效靜脈用壓。靜脈滴注數(shù)秒內(nèi)起效，作用持續(xù)僅12min，血漿半衰期34min，止注射后血壓在110min內(nèi)迅速回到治療前水平。起始劑量 .2g/（kgmin），其后每隔5min增加一定劑量，直至達(dá)到血壓目標(biāo)值。可用劑量0.2510g/（kgmin）。是HE伴急性肺水腫、嚴(yán)重心功能衰竭、主動脈夾層的首選藥物之一。高血壓急癥常用靜脈降壓藥物品對光感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶應(yīng)鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙或鋁箔避光。新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣⒊壬蛩{(lán)色，應(yīng)棄去。溶液的保

17、存與應(yīng)用不應(yīng)超過4-6小時（有些說明書是24小時）。配制溶液只可靜脈慢速點(diǎn)滴，切不可直接推注。使用微量輸液泵可精確控制給藥速度，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率。給藥注意事項(xiàng)：但長期大劑量使用或存在肝、腎功能不全時，易發(fā)生化物。硝普鈉應(yīng)慎用或禁用于下列情況：高血壓腦病、顱內(nèi)：因本品可通過血腦脊液屏障使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，影響腦血流灌注，加劇上述病情，故有顱內(nèi)壓增者一般不予應(yīng)用。因本品在體內(nèi)與巰基結(jié)合后分解為化物與一氧化氮，化物被肝臟代謝為硫酸鹽，全部經(jīng)腎臟排出。故肝、腎功能不全患者易發(fā)生化物或硫酸鹽。甲狀腺功能減退和孕婦：因硫酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，加重甲狀腺功能減退，且可通過胎盤誘發(fā)硫酸鹽和酸。高血

18、壓急癥常用靜脈降壓藥物重點(diǎn)掌握硝酸甘油（nitro lcerin）為用副作用有頭痛、由于硝酸甘油是有效的擴(kuò)靜脈藥物，只有在大劑量時才有擴(kuò)動脈作用，能引起低血壓和反射性心動過速，在腦、腎灌注存在損害時，靜脈使用硝酸甘油可能有害。其主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭肺水腫、冠脈搭橋術(shù)和大的肺內(nèi)短路的HE時。、心動過速等。擴(kuò)張劑，靜脈滴注25min起效，停止用藥作持續(xù)時間510min，可用劑量5100g/min。高血壓急癥常用靜脈降壓藥物脈滴注品時，由于多輸液器可吸附硝酸甘油，因此應(yīng)采用非吸附本品的輸液裝置，如玻璃輸液瓶等。靜脈使用本品時須采用避光措施。易出現(xiàn)藥物耐受性。如果出現(xiàn)視力模

19、糊或口干，應(yīng)停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。注意事項(xiàng)：尼卡地平（nicardipine）是二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結(jié)構(gòu)的改變，其水溶性比硝苯地平強(qiáng)100倍，使得尼卡地平能夠制成注射劑。靜脈滴注510min起效，作用持續(xù)14h（長時間使用后持續(xù)時間可超過12h），起始劑量為5.0mg/h（可用劑量是515mg/h），然后漸增加至達(dá)到預(yù)期治療效果。一旦血壓穩(wěn)定于預(yù)期水平，一般不需要進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。副作用有頭痛，、，面紅，反射性心動過速等。顯示，靜脈應(yīng)用尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血，對有缺血癥狀的患者更為有利。因其可能誘發(fā)反射性心動過速，在治療合并冠心病的HE時宜加用受

20、體阻滯劑。高血壓急癥常用靜脈降壓藥物主要通過阻斷突觸后膜1受體而擴(kuò)張，還可以通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動。烏拉地爾擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈，并能降低腎阻力，對心率無明顯影響。其降壓平穩(wěn)，效果顯著，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心輸出量、降低肺動脈壓和增加腎血流量等優(yōu)點(diǎn)，且全，無性低血、反射性心動過速等不良反應(yīng)，不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖、脂肪代謝。烏拉地爾（urail）腎功能不全可以使用。適用于大多數(shù)臨床類型的HE患者。孕婦、哺乳期禁用。用法：12.525mg稀釋于20ml生理鹽水中靜脈注 射，監(jiān)測血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10m

21、in內(nèi)效果不夠滿意，可重復(fù)靜脈注射，最大劑量不超過75mg；繼以100400g/min持續(xù)靜脈滴注，或者28g（kg.min）持續(xù)泵入，用藥時間一般不超過7d。拉貝（labetalol）是聯(lián)合的和腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥和阻滯的比例為1：7，多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。與純粹的阻滯劑不同的是，拉貝不降低心排血量，心率多保持不變或輕微下降，可降低外周血管阻力，腦、腎和冠狀動脈血流保持不變。脂溶性差，很少通過胎盤。高血壓急癥常用靜脈降壓藥物靜脈注射25min起效，515min達(dá)續(xù)26h。，作用持用法：首次靜脈注射20mg，接著2080mg/10min靜脈注射，或者從2mg/min開始靜脈

22、滴注，最大累積劑量24h內(nèi)300mg，達(dá)到血壓目標(biāo)值后改口服。副作用有、乏力，支氣管痙攣，心動過緩，體位性低血壓等。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的HE。高血壓急癥常用靜脈降壓藥物拉貝緊急降壓和控制性降壓首選藥物WHO的一線降壓一中國高血壓防治指南2010推薦的緊急降壓藥物之一第三代中、長效受體阻滯劑，具1、1 、 2受體作用適用科室：科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉硝酸甘油酚妥拉明0.25-10ug/kg/min5-100ug/min iv 2.5-5mg iv,iv立即2-5分1-2分1-2分5-10分10-30分,頭痛,肌顫,出汗心動過速,頭痛,.1mmiiv尼卡地平0.5-10ug/kg/miniv5-10分1-4小時心動過速,頭痛,艾司250-500ug/kg iv此后50-300ug/kg/min 10-50mg iv6-24mg/h10mg iv1-2分10-20分低血壓,iv烏拉地爾5分2-8小時頭昏,疲倦地爾硫卓5分30分低血