廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表(2019年)

1、廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表（請正反雙面打?。﹨⒈Ｈ诵彰鸛XX個人電腦號XXXXXX男職工未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）男職工未就業(yè)配偶身份證號碼（不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）單位社保號XXXXXX單位經(jīng)辦人XXX經(jīng)辦人聯(lián)系電話XXXXXXXXXX計(jì)生服務(wù)證編號XXXXXX預(yù)產(chǎn)期XX年XX月XX日辦理時孕周XX周申請選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定醫(yī)院XXXXXXXXX分娩選定醫(yī)院XXXXXXXXX人流（引產(chǎn)）選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī)診口住院異地計(jì)生選定醫(yī)院異地醫(yī)院地址單位/個人意見同意申報(bào)，本單位/個人同意授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過桁息共享方式查詢本單位/個人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的桁息，承諾所提

2、供材料與桁息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料或以任何方式騙取生育保險待遇的，本單位/個人愿意承擔(dān)一切后果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本單位/個人虛假行為上報(bào)和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人簽名：溫馨提示：反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，屬于刑法第一百八十八條規(guī)”的詐騙公私財(cái)物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。單位名稱（蓋卓）：XXXXXXXXX填表日期：XX年XX月XX日填報(bào)須知1加合計(jì)劃生育規(guī)定的資料，如無法通過信息共享查詢且未帶計(jì)生證的，在“單位/個人意見”欄諾如下：本人承諾

3、本孕次符合國家計(jì)劃生育政策。2.男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外片籍的，在“單位個人意見”欄承諾如下（須夫妻雙方簽名）：本人承諾在享受廣州市生育保險醫(yī)療待遇期間，未在片籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注：本市片籍人員通過醫(yī)保桁息系統(tǒng)查詢參保情況，無需提供。此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫核驗(yàn)方式（對于有多種核驗(yàn)方式的資料，請進(jìn)行勾p）符合計(jì)劃生育規(guī)定的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)口書面承諾口核驗(yàn)原件結(jié)婚證口系統(tǒng)核驗(yàn)口核驗(yàn)原件男職工未就業(yè)配偶未在片籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的資料口系統(tǒng)核驗(yàn)口書面承諾，認(rèn)回執(zhí)編號經(jīng)辦部門蓋卓“、理人理時間注：1.此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份）經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單