第2章骨及關節(jié)系統(tǒng)(PPTminimizer)

1、第2章骨及關節(jié)系統(tǒng)(PPTminimizer) 骨骼、關節(jié)及其鄰近的軟組織的疾病多而復雜，除外傷、炎癥和腫瘤等疾病外，全身各系統(tǒng)的疾病都可以引起骨骼的改變，影像學檢查都能在不同程度上反映這些疾病的病理變化。 檢查技術X線檢查CT檢查MRI檢查超聲成像檢查 骨骼、關節(jié)的影像學檢查的方法，主要以X線檢查為主，在此基礎上選擇性應用CT、MRI檢查，能不斷提高疾病診斷的符合率。 第一節(jié)骨骼與軟組織 一、檢查技術X線檢查：常規(guī)部位 正側位、斜位、軸位（切線位）、功能位， 二維平面三維立體根據臨床需要選用合適的條件觀察所選部位，含相鄰關節(jié)（定位）對稱部位盡量采用標準（相同）體位照攝特殊部位，可與診斷醫(yī)師共

2、同制定攝影體位及條件。 膝關節(jié)正側位 腰椎正側位第一節(jié)骨骼與軟組織CT檢查平掃盡量將病變部位與其對側部分同時掃描，掃描層厚一般用510mm，常規(guī)掃描軟組織窗及骨窗增強掃描 選擇性應用，有助于腫瘤性質的鑒別、脊髓病變等。造影掃描：疑有椎管受累時，可向硬膜囊內注射專用的非離子對比劑，再做CT掃描，及脊髓造影CTM腰4-5椎間盤CT 軟組織窗、骨窗 膝關節(jié)CT骨窗、軟組織窗MRI檢查平掃自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI為基本掃描序列，脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。一般而言，對一個部位至少應有包括T1WI和T2WI在內的兩個不同方向的切面檢查增強掃描其目的、意義與CT增強掃描相同

3、腰椎矢狀位 T1WI,T2WI超聲成像檢查對關節(jié)軟骨、肌腱、韌帶及軟組織的病變的定位、定量有一定的應用價值，但對骨骼檢查有較大的限度血管造影用于肢體血管疾病及良惡性骨腫瘤的診斷下肢動脈造影第一節(jié)骨骼與軟組織 二 、影像觀察與分析必須聯(lián)系正常的局部解剖及局部病變的大體病理學及組織學改變必須識別局部病變圖像的密度和信號的改變，推測其病理基礎，進一步分析診斷必須結合臨床及實驗室的檢查，綜合分析正常影像學表現X線平片骨骼系統(tǒng)的正常X線表現骨的結構與發(fā)育骨的結構：密質骨、松質骨、骨髓骨的發(fā)育：包括骨化與生長。骨化：膜內化骨(顱骨、面骨)，軟骨內化骨(軀干、四肢、顱底骨、篩骨)，骨化中心鎖骨及下頜骨則兼有

4、膜內化骨與軟骨內化骨兩種形式的骨化 長骨小兒長骨：骨干、干骺端、骺和骺板骨干：骨皮質(密質骨)、骨髓腔干骺端：骨松質(骨小梁彼此交叉呈海綿狀)骺：骨骺(二次骨化中心)骺板(骺盤)：骨骺與干骺端之間橫行的半透明線骨齡：在骨的發(fā)育過程中，骨的初級骨化中心和次級骨化中心的出現時間、骨骺與干骺斷愈合時間及其形態(tài)的變化都有一定的規(guī)律，這種規(guī)律以時間來表示，即骨齡。 成人骨骼： 骨干(骨皮質、骨松質、骨髓腔、營養(yǎng)血管溝) 骨端（關節(jié)面） 子骨 脊柱：頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、骶椎5個、尾椎4個生理曲度：頸椎、腰椎前突；胸椎、骶尾椎后突脊椎：椎體、椎弓(椎弓根、椎弓板)、棘突、橫突、上下關節(jié)突、椎間盤

5、椎旁軟組織：頸前(咽后壁、喉后壁)；胸椎旁(椎旁線)；腰椎旁(腰大肌) 骨骼系統(tǒng)病變的基本X線表現骨質疏松骨質軟化骨質破壞骨質增生硬化骨膜增生骨內與軟骨內鈣化骨質壞死礦物質沉積骨骼變形周圍軟組織病變 骨質疏松：局限性、全身性骨量減少長骨、腰椎、骨盆：全身性外傷骨折或腫瘤：局限性 骨質軟化：礦物質含量減少腕部、下肢骨、骨盆及腰椎 骨質破壞： 局部骨質為病理組織所代替而造成的骨組織失，如腫瘤造成骨缺損，其中全無骨質結構骨質增生硬化： 骨質增生硬化是一定單位體積內骨量的增多，如慢性骨髓炎(骨密度增高，骨骼增大，皮質增厚致密，髓腔變窄甚至消失，骨小梁粗而密集等) 骨膜增生：骨膜受到刺激，骨膜內層成骨細

6、胞活動增強所引起的骨質增生線狀(平行形)、層狀(蔥皮狀)、花邊狀、放射狀(垂直形)、骨膜增生及袖口征(Codman氏三角) Codeman三角 骨內與軟骨內鈣化軟骨類腫瘤：骨軟骨瘤鈣化（腫瘤軟骨鈣化的X線表現為顆粒狀、小環(huán)狀或半環(huán)狀的致密影）關節(jié)軟骨及椎間盤鈣化：退行性 骨質壞死骨組織局部代謝的停止，壞死的骨質稱為死骨。慢性化膿性骨髓炎(死骨片)礦物質沉積鉛、磷、鉍進入人體沉積于骨內，形成多條橫行相互平行的致密帶，厚薄不一（氟骨癥往往表現為年輪狀改變） 骨骼變形變形多與大小改變并存，見于慢性骨髓炎、腫瘤等周圍軟組織改變腫脹、腫塊、積氣、鈣化及骨化等三 疾病診斷 （一）骨骼與軟組織的創(chuàng)傷骨折長骨

7、骨折X線平片骨折的基本X線表現：骨折斷裂處多為不規(guī)則的骨折線，骨皮質不連續(xù)，骨小梁中斷、扭曲、錯位，嚴重者骨骼彎曲、變形、嵌入或壓縮等 骨折的類型完全性骨折：骨折線貫穿骨骼全徑不完全性骨折：骨折線不貫穿骨骼全徑根據骨折線的走向分為：線形、星形、橫行、斜行及螺旋形骨折和T形、Y形等根據骨碎片情況：撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折腓骨橫行骨折 脛骨不完全骨折脛骨螺旋骨折脛骨斜行骨折前臂粉碎性骨折骨折的對位和對線關系向內外或前后移位上下端重疊或分離骨折端成角旋轉移位 骨折端的嵌入：嵌入性骨折 兒童骨折骨骺分離青枝骨折 骨折的愈合愈合良好(從骨折至骨痂形成，對位、對線良好) 骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合

8、骨折畸形愈合外傷性骨折疏松骨關節(jié)感染骨缺血壞死關節(jié)強直關節(jié)退行性變骨化性肌炎常見部位的骨折Colles骨折肱骨髁上骨折股骨頸骨折股骨頸骨折 脊柱骨折X線平片：椎體壓縮呈楔形，骨皮質嵌壓，有時有碎片，嚴重者后突成角、移位或棘突撕脫，橫突骨折CT：顯示椎骨骨折類型，骨折片移位，椎管變形，椎管內有無碎骨片及血腫，重點觀察骨折對脊髓、神經根的影響脊柱骨折可見到以下情況爆裂骨折單純壓縮骨折骨折脫位椎間盤損傷韌帶斷裂脊髓損傷骨折引起頸髓損傷2.椎間盤突出其中腰椎間盤突出最多，約占90%，其次為頸椎間盤突出，胸椎間盤突出少見。病史常有外傷史或反復慢性損傷史、職業(yè)病史。X線改變：椎間隙的改變：以腰椎為例前寬后

9、窄（正常）前后等寬前窄后寬。椎體的改變椎體后緣的磨角樣改變。髓核向椎體脫出稱為schmorl結節(jié)（中央型突出）CT根據椎間盤變形的程度由輕到重可分為椎間盤變性椎間盤膨出椎間盤突出3.肌腱和韌帶損傷X線不能直接顯示，CT尤其是MRI能直接顯示，可見其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至碎片狀。膝關節(jié)半月板撕裂.診斷主要依據MRI,但關節(jié)鏡檢查是金標準。骨與軟組織的感染化膿性骨髓炎常由金黃色葡萄球菌進入骨髓所致感染途徑血行感染附近軟組織或關節(jié)直接延伸開放性骨折或火器傷進入急性化膿性骨髓炎X線平片：軟組織改變肌肉間隙模糊、消失皮下組織與肌間的分界模糊皮下脂肪層改變骨骼的改變骨質破壞，平行形骨膜反應，骨質

10、增生，骨質壞死，死骨感染一般不能穿過骺軟骨而浸入關節(jié)。 慢性化膿性骨髓炎X線平片：骨質增生、硬化，骨膜花瓣狀增生，骨干粗糙，骨髓腔變窄及消失，骨破壞及死骨以及膿腔形成。 皮質厚、邊緣硬、髓腔窄。 特殊慢性化膿性骨髓炎的影像學表現慢性骨膿腫(Brodie膿腫)，即慢性局限性骨髓炎硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎)慢性局限性骨髓炎 骨結核X線平片長骨結核：骨骺及干骺端局限性骨疏松與骨破壞及泥沙樣死骨，易發(fā)生在關節(jié)的非持重面。（偏心）骨干結核：掌骨、跖骨囊性骨質破壞(骨“氣鼓”征)脊椎結核：椎體塌陷變扁或楔形，椎間盤破壞，間隙變窄，后突畸形，椎體融合，軟組織冷性膿腫或鈣化 骨與軟組織腫瘤及腫瘤樣病變良

11、惡性骨腫瘤的鑒別診斷良性骨腫瘤良性骨腫瘤骨巨細胞瘤部位：股骨下端、脛骨上端、橈骨下端年齡：2040歲X線平片偏側性破壞，常侵犯骨端，直達骨性關節(jié)面，瘤區(qū)分為分房型和溶骨型，偏側性膨大，無鈣化、無骨膜反應、無軟組織腫塊 皂泡樣改變惡性提示：有明顯的侵襲性表現；骨膜新生骨較顯著，可有codman三角；有較大的軟組織腫塊超出骨性包殼的輪廓；患者年齡較大，疼痛持續(xù)加重，腫瘤突然生長迅速并有惡病質。骨囊腫部位：長骨干骺端，股骨上段、肱骨上段多見X線平片：卵圓形或圓形透亮區(qū)，有時呈多囊狀、無骨嵴、稍膨脹性骨破壞CT：圓形或卵圓形的缺損區(qū)、無硬化緣MRI： 囊內信號與水一致原發(fā)性惡性骨腫瘤骨肉瘤年齡：多見于

12、青年，1120歲部位：股骨下端，脛骨、肱骨上端，干骺端為好發(fā)部位X線平片成骨型：以增生為主，腫瘤骨，象牙質變溶骨型：以溶骨性破壞為主，常形成骨膜三角混合型：兩者并存隱性骨轉移全身性疾病的骨骼改變 代謝性疾病維生素D缺乏性佝僂病X線平片：尺橈骨遠端(干骺端)、下肢骨、肋骨3.轉移性骨腫瘤 巨人癥與肢端肥大癥X線平片：長骨、雙手、頭顱側位(蝶鞍)CT與MRI：鞍內腫瘤 垂體性侏儒X線平片：骨齡遲、骨骼小，頭顱正側位(含牙齡)，脊椎正側位CT及MRI：垂體萎縮，“空蝶鞍”-第二章 關節(jié)關節(jié)分類不動關節(jié)微動關節(jié)能動關節(jié)檢查技術X線檢查 首選CT檢查CT關節(jié)造影MRI檢查 臨床應用越來越多 MRI關節(jié)造

13、影影像的觀察和分析關節(jié)的正常X線表現關節(jié)間隙：相對骨端之骨性關節(jié)面間的半透明間隙。關節(jié)病變的基本X線表現關節(jié)腫脹關節(jié)破壞關節(jié)退行性變關節(jié)強直骨性強直（多見于化膿性關節(jié)炎愈合后）纖維性強直（常見于關節(jié)結核）關節(jié)脫位疾病診斷關節(jié)外傷關節(jié)感染慢性關節(jié)病關節(jié)外傷關節(jié)脫位X線平片：常見的部位肩關節(jié)肘關節(jié)CT，MRI關節(jié)軟骨損傷：MRI可以直接顯示斷裂的關節(jié)軟骨關節(jié)感染化膿性關節(jié)炎X線平片：關節(jié)囊腫脹，關節(jié)間隙增寬，關節(jié)半脫位及脫位，骨質破壞，關節(jié)間隙變窄，甚至廣泛強直CT： 關節(jié)腫脹、積液，骨端破壞MRI：顯示滑膜炎癥、關節(jié)積液、周圍軟組織受累的范圍均優(yōu)于X線平片和CT，并可顯示關節(jié)軟骨的破壞 關節(jié)結核X線平片骨型關節(jié)結核 周圍軟組織腫脹，關節(jié)間隙不對稱性狹窄，關節(jié)骨質破壞滑膜型關節(jié)結核 大關節(jié)多見