外科術(shù)后房撲一例課件

1、外科術(shù)后房撲一例學(xué)習(xí)目標(biāo)基質(zhì)，基質(zhì)標(biāo)測(cè)，基質(zhì)消融心臟的靜脈系統(tǒng)及CS異常（永存左上腔）心房撲動(dòng)定義，分類(lèi)，心電圖特點(diǎn)三尖瓣峽部解剖及電生理特點(diǎn)，Koch三角折返機(jī)制典型房撲心電圖特點(diǎn)拖帶概念，節(jié)律重整，拖帶特點(diǎn)，融合波形成特點(diǎn)，顯性隱性拖帶，PPI，TCL房撲術(shù)后阻滯的驗(yàn)證病史現(xiàn)病史：反復(fù)心悸5天，發(fā)作時(shí)無(wú)其他癥狀既往史：17年前亞急性感染性心內(nèi)膜炎16年前診斷為法洛四聯(lián)癥，外科手術(shù)，同時(shí)行二尖瓣成形術(shù)和三尖瓣贅生物切除術(shù)心臟外科手術(shù)后由于致心律失常基質(zhì)的變化會(huì)發(fā)生復(fù)雜的房性心動(dòng)過(guò)速（不典型房撲），病因與原始疾病和外科切口（瘢痕）均有關(guān)?；|(zhì)是什么（substrate）心律失常發(fā)生的物質(zhì)環(huán)境和

2、條件復(fù)雜心律失常：多發(fā)子波或螺旋波形成的結(jié)果 基質(zhì)可理解為波傳播的媒介或媒質(zhì)主要物質(zhì)為心肌，浦氏纖維，神經(jīng)叢，冠脈循環(huán)系統(tǒng)基質(zhì)標(biāo)測(cè)基質(zhì)消融心臟超聲很多原因可以導(dǎo)致冠狀靜脈竇變寬，其中最常見(jiàn)的原因是永存左上腔靜脈，嚴(yán)格意義上這只是一種解剖變異，對(duì)生理功能無(wú)影響。其他導(dǎo)致冠狀靜脈竇變寬的原因就屬于先天畸形。正常CS小于5mm，此患者25mmPA position左上肺靜脈起源的局灶性 AF 實(shí)際也可能是起自 Marshall 韌帶 CTECG（術(shù)前）診斷：心律失常 持續(xù)性房撲Typical or atypical ? Typical-counterclockwise or clockwise ?

3、心房撲動(dòng)心房激動(dòng)頻率達(dá)250-350次/分的快速房性心律失?？杀憩F(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病（瓣膜、冠心病、甲亢性、先心病、心肌?。┓繐浞诸?lèi)典型房撲：右心房?jī)?nèi)大折返性心動(dòng)過(guò)速，其折返環(huán)依賴(lài)于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部（CTI cavo-tricuspid isthmus）的緩慢傳導(dǎo)，折返環(huán)的前方是三尖瓣環(huán)，后方是上腔靜脈、界嵴、下腔靜脈和歐氏嵴非典型房撲：非典型房撲是指不依賴(lài)于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部緩慢傳導(dǎo)的大折返性房速，有時(shí)也稱(chēng)為非峽部依賴(lài)性房撲，折返環(huán)可位于左心房，也可在右心房。 典型房撲（逆鐘向折返）沿三尖瓣環(huán)間隔部向上至終末嵴-沿右心房前側(cè)壁呈頭腳方向至瓣環(huán)側(cè)壁-最后通過(guò)

4、由下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間的峽部典型房撲心電圖逆鐘向折返：體表心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)形成向下振幅較大的鋸齒波（F波）順鐘向折返：體表心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)形成向上振幅較大的鋸齒波（F波）HOW TO REMEMBER 斜率較快代表了右心房游離壁和前壁的激動(dòng)順序斜率較慢代表了下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間峽部的緩慢傳導(dǎo)II導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)向下（背離導(dǎo)聯(lián)）的斜率慢的為逆鐘向，否則為順鐘向 逆鐘向折返 順鐘向折返 負(fù)向 正向II導(dǎo)聯(lián)折返激動(dòng)的三個(gè)條件折返環(huán)-兩條或以上的相互分離的解剖或功能性的傳導(dǎo)徑路單相阻滯-沖動(dòng)抵達(dá)折返環(huán)時(shí)，其中一條徑路發(fā)生單向阻滯，另一徑路傳導(dǎo)延遲時(shí)間長(zhǎng)-沖動(dòng)在折返環(huán)運(yùn)行1周時(shí)

5、間大于折返環(huán)任一部位組織有效不應(yīng)期心動(dòng)過(guò)速維持：折返周期環(huán)路組織不應(yīng)期折返機(jī)制先天緩慢傳導(dǎo)每個(gè)人都有，為什么有人發(fā)生房撲，有人不發(fā)生，是因?yàn)槠髻|(zhì)性疾病，那每個(gè)器質(zhì)性疾病也并非發(fā)生房撲？HolterAA間期250ms=240bpm正常竇性心律心內(nèi)電生理圖： 心房除極 A波His 的激動(dòng) H波心室除極 V波AH + HV = PR 間期拖帶(entrainment)概念Waldo上世紀(jì)七十年代在研究心臟外科術(shù)后房撲時(shí)發(fā)現(xiàn)，即表現(xiàn)為隨著起搏頻率的增加，心動(dòng)過(guò)速跟上刺激頻率，終止起搏，心動(dòng)過(guò)速不被終止，又恢復(fù)到原有的頻率。與心動(dòng)過(guò)速的折返機(jī)制（大折返）有關(guān)兩種不同的拖帶現(xiàn)象，即顯性拖帶及隱性拖帶能夠被

6、拖帶的心動(dòng)過(guò)速是折返機(jī)制引起, 并存在著可激動(dòng)間隙（前提） 超速驅(qū)動(dòng) or 節(jié)律重整超速驅(qū)動(dòng)：自律細(xì)胞在受到高于自身固有頻率的節(jié)律性刺激時(shí)發(fā)生的節(jié)律性興奮節(jié)律重整：主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)規(guī)律的電活動(dòng)被干擾的同時(shí)，又以干擾點(diǎn)為起始，以原有的節(jié)律間期重新安排自己的節(jié)律活動(dòng)拖帶：連續(xù)發(fā)生的周期重整拖帶定義對(duì)折返性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行超速起搏心動(dòng)過(guò)速不存在保護(hù)性傳入阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的頻率升高到起搏頻率當(dāng)超速起搏停止，心動(dòng)過(guò)速的頻率降回到原來(lái)頻率拖帶現(xiàn)象-可激動(dòng)間隙折返性心動(dòng)過(guò)速的環(huán)形運(yùn)動(dòng)中，在折返波的波鋒與波尾之間有一個(gè)總處于興奮期或相對(duì)不應(yīng)期，可隨時(shí)被激動(dòng)的區(qū)域。如果可激動(dòng)間隙被某些刺激侵入 , 使心肌可激動(dòng)間隙除極后

7、處于不應(yīng)期 ,進(jìn)而使波鋒向前運(yùn)動(dòng)遇到不應(yīng)期而使心動(dòng)過(guò)速和折返激動(dòng)均停止 。凡是折返機(jī)制引起的心動(dòng)過(guò)速, 如室上速、室速、房速、房撲及房顫都存在著可激動(dòng)間隙,不同的心動(dòng)過(guò)速可激動(dòng)間隙的時(shí)限寬窄不同。心動(dòng)過(guò)速的頻率越快, 心動(dòng)周期越短, 可激動(dòng)間隙越窄?？杉?dòng)間隙越窄的心動(dòng)過(guò)速, 被電刺激終止的成功率越低?？杉?dòng)間隙= 折返環(huán)路-折返波長(zhǎng)。折返環(huán)路=心動(dòng)過(guò)速周期的長(zhǎng)度（TCL）,折返的波長(zhǎng)=心肌組織的不應(yīng)期?？杉?dòng)間隙=心動(dòng)過(guò)速周期的長(zhǎng)度（TCL）-組織的不應(yīng)期折返激動(dòng)經(jīng)過(guò)不同部位的心肌組織時(shí), 由于各部分組織的不應(yīng)期不一致, 因此可激動(dòng)間隙的寬窄在不同部位的心肌組織中也不相同。心房不應(yīng)期短于心室

8、診斷拖帶的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)1. 同一部位應(yīng)用同一頻率超速起搏進(jìn)行拖帶時(shí), 體表心電圖的融合波。僅僅最后一次起搏奪獲折返環(huán)并從出口引起的心肌除極波不是融合波, 但其仍在被拖帶。心動(dòng)過(guò)速拖帶時(shí)融合波形成機(jī)制 融合波A 融合波B 融合波B 形態(tài)同心動(dòng)過(guò)速拖帶現(xiàn)象-起搏后間期刺激從起搏的部位傳至折返環(huán)，繞折返環(huán)后再返回至起搏部位的時(shí)間（PPI）。診斷拖帶的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)2. 在同一部位用不同超速起搏頻率拖帶心動(dòng)過(guò)速時(shí), 所形成的融合波形態(tài)不同, 起搏頻率越快, 形成的融合波程度越大, 這一現(xiàn)象稱(chēng)為拖帶的進(jìn)行性融合。診斷拖帶的四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)3. 當(dāng)超速起搏頻率增加到一定程度時(shí), 可以進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速的終止區(qū), 表現(xiàn)為超速起搏停

9、止后心動(dòng)過(guò)速也被終止(圖D、E) 。心動(dòng)過(guò)速能被終止的現(xiàn)象能反證起搏心律與心動(dòng)過(guò)速心律不呈分離狀態(tài),而是能夠互相影響。顯性拖帶顯性拖帶-發(fā)生拖帶時(shí)，伴有融合波群。融合波部分來(lái)源于刺激部位，部分來(lái)源于刺激經(jīng)過(guò)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)。=PPI-TCL 顯性拖帶時(shí)30ms起搏部位不在或遠(yuǎn)離折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)通道。隱匿性拖帶隱匿性拖帶-發(fā)生拖帶時(shí)不伴融合波群。所有的激動(dòng)均來(lái)源于折返環(huán)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的出口。=PPI-TCL 隱匿性拖帶時(shí)30ms確定拖帶區(qū)域位于關(guān)鍵峽部。在外環(huán)的附近刺激，逆向激動(dòng)與心動(dòng)過(guò)速激動(dòng)發(fā)生碰撞，產(chǎn)生融合波顯性拖帶；在環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，無(wú)融合波隱匿性拖帶拖帶現(xiàn)象-拖帶的條件折返環(huán)內(nèi)有可激動(dòng)間隙，且不存在保護(hù)性傳入阻滯。拖帶時(shí)，折返環(huán)路徑和傳導(dǎo)速度與心動(dòng)過(guò)速時(shí)相同。進(jìn)入心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)的起搏脈沖必須能使心動(dòng)過(guò)速的頻率加速到起搏頻率。拖帶標(biāo)測(cè)的方法選擇起搏頻率選擇起搏持續(xù)時(shí)間選擇起搏位置起搏遞增或者遞減步長(zhǎng)與拖帶區(qū)域起搏頻率與持續(xù)時(shí)間選擇選擇起搏間期：先確定心動(dòng)過(guò)速的間期（ms），再選擇比心動(dòng)過(guò)速間期10ms 的起搏間期起搏。選擇起搏頻率：心動(dòng)過(guò)速頻率確定后，選擇比心動(dòng)過(guò)速頻率高 5ppm的