護(hù)理病例討論急性心梗行溶栓治療

1、護(hù)理病例討論急性心梗行溶栓治療本次查房重點(diǎn)復(fù)習(xí)AMI（定義 、診斷、定位）學(xué)習(xí)溶栓治療重點(diǎn)掌握靜脈溶栓護(hù)理配合及觀察要點(diǎn)AMI相關(guān)知識(shí) AMI定義：冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血與部分心肌的壞死。右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈（前降支）左冠狀動(dòng)脈（回旋支）AMI心電圖改變AMI心電圖改變?nèi)毖狝MI心電圖改變損傷AMI心電圖改變壞死前間壁： V1、 V2、 V3 前壁： V3 、V4、 V5廣泛前壁： I、 avL 、V1-V6下壁： II 、III、avF正后壁： V7-V9后下壁：II、 III、 avF、V7-V9右室： V3R、 V4R、 V

2、5R前側(cè)壁： V5 、V6后側(cè)壁： I、 avL、 V5-V8 心肌梗死心電圖定位急性心梗的治療方法常規(guī)藥物治療溶栓治療血管成形術(shù)（擇期/急診）溶栓治療 一、目的： 溶解血栓， 使閉塞的血管再通，缺血的心 肌恢復(fù) 血流供應(yīng)，挽救受損心肌。溶栓治療二、適應(yīng)癥2、年齡75歲3、發(fā)病雖然超過6小時(shí)（618小時(shí)）但胸痛持續(xù)不緩解ST段持續(xù)抬高者4、年齡75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌癥者溶栓治療 三、絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/100mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病溶栓治療四、相對(duì)禁忌

3、癥近期有外傷史或2周內(nèi)有手術(shù)史有慢性嚴(yán)重的高血壓病史腦血管意外史嚴(yán)重的肝腎疾病靜脈溶栓治療常用藥物及用法1尿激酶（UK）配制及用法： 0.9%NS100ml uk150萬(wàn)單位 66滴/min 30分鐘滴完溶栓治療常用藥物及用法2重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）先以肝素5000u靜推（遵醫(yī)囑） 配制及用法： rtPA溶媒 50ml 先8mg iv rtPA粉劑 50mg 余42mg以28ml/h靜脈泵入 共90分鐘泵完溶栓治療常用藥物及用法鏈激酶（SK）：給藥前應(yīng)做過敏試驗(yàn)，同時(shí)給予地塞米松5mg靜注防過敏反應(yīng)。0.9%NS100ml SK150萬(wàn)單位60min滴完 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)兩小時(shí)

4、內(nèi)抬高的ST段迅速回降大于50%，或恢復(fù)至等電位。胸痛兩小時(shí)內(nèi)迅速緩解或消失。血清心肌酶CKMB峰值提前至距起病14小時(shí)或CK16小時(shí)。兩小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)血流（僅限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）。冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)具備上述指標(biāo)的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者判斷為再通僅有第二項(xiàng)或第三項(xiàng)不能判斷為再通在開始溶栓2-3小時(shí)內(nèi)若符合上述再通標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)算為延遲再通。病例介紹 患者：李永強(qiáng) ，158778，男性，56歲 診斷：1、急性前壁心肌梗死 心功能I級(jí) 2、高血壓病3級(jí) 既往史：高血壓病史10年，最高180/110mmHg 主訴：胸痛3小時(shí) 病程記錄2012-4-11 09:00

5、 患者爬坡時(shí)突發(fā)胸痛不適位于胸骨下段，呈壓迫感，伴大汗淋漓癥狀持續(xù)不緩解，給予硝酸甘油2mg含服，癥狀未見緩解即至中心醫(yī)院行心電圖，提示：竇性心律，ST段呈缺血型變化。搶救記錄患者于2012-04-11 12:50入ccu后急查十八通道心電圖可見前壁導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，即予嗎啡靜推，硝酸甘油靜脈泵入，癥狀仍持續(xù)不緩解，遂行溶栓治療。搶救記錄 于12:55給予RT-PA溶栓治療13:25 （溶栓開始后半小時(shí)）出現(xiàn)再灌注心律失常 （短暫性室性加速性自主心律）14:55 （溶栓開始后2小時(shí)）心電圖ST段較 前回落50%14:55 （溶栓開始后2小時(shí)）胸痛癥狀基本緩解 提示溶栓成功加速性室性自主心律加速性

6、室性自主心律加速性室性自主心律：又稱為加速性室性逸搏心律，加速 的心室自身性的節(jié)律，常見于心肌梗塞，也是急性心梗再灌注時(shí)最常見的心律失常，經(jīng)溶栓治療或急診PCI術(shù)后血管再通者發(fā)生率為20.8%。表現(xiàn)為：寬大畸形的QRS波，頻率70bpm左右，發(fā)作短暫，預(yù)后較好，一般不發(fā)展為室顫。靜脈溶栓護(hù)理配合及常規(guī) 一、溶栓前的準(zhǔn)備 1、備除顫儀、搶救車 2、行心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè) 3、 給予氧氣吸入 4、盡快建立兩條靜脈通道，一條專用抽血（務(wù)必以生理鹽水封管） 另一條輸液。 5、做十八導(dǎo)心電圖并定標(biāo)，觀察ST段改變。 6、完成溶栓前的各項(xiàng)檢查及有關(guān)化驗(yàn)。 7、嚼服拜阿司匹林300mg，波立維300mg6

7、00mg。靜脈溶栓護(hù)理觀察重點(diǎn)一、病情觀察1.心電監(jiān)測(cè)：注意心率，心律的變化，觀察有無(wú)再灌注心律失常及室性心律失常。2.血壓監(jiān)測(cè)：溶栓開始后每10分鐘測(cè)血壓1次，連續(xù)3小時(shí),血壓穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。 3、疼痛緩解情況4、注意有無(wú)出血傾向，盡量避免肌注、皮下注射及各種有創(chuàng)操作。靜脈溶栓護(hù)理觀察重點(diǎn) 二、.心電圖的觀察：溶栓后3小時(shí)內(nèi)，每30分鐘復(fù)查 一次心電圖。 三、酶學(xué)監(jiān)測(cè)：發(fā)病后根據(jù)醫(yī)囑每2小時(shí)采血查心肌酶譜共10 次，觀察酶峰是否提前。心肌酶譜的監(jiān)測(cè) 肌紅蛋白 特異性不強(qiáng)，用于判斷再次心梗。 肌鈣蛋白 特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 CKMB 作為判斷AMI溶栓治療效果的無(wú)創(chuàng)指標(biāo) 心肌酶譜參考值

8、范圍升 高高 峰恢 復(fù)肌紅蛋白7.4-105.7ng/ml起病后2h12 h24-48h肌鈣蛋白0-0.04 ng/ml起病后3-4h11-24h7-10d肌酸磷酸激酶同工酶0.0-6.3 ng/ml起病后4h16-24h3-4dCK-MB靜脈溶栓護(hù)理觀察重點(diǎn)四.凝血時(shí)間的監(jiān)測(cè)及肝素的應(yīng)用：1)尿激酶溶栓后12h開始肝素靜脈泵入2)rtPA溶栓后立即肝素靜脈泵入3)肝素泵入24-48h后改為低分子肝素皮下注射，q12h一次，共5-7天,使凝血時(shí)間保持在正常對(duì)照的2倍左右（6080s)。靜脈溶栓護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行表 床邊心電圖（日期、時(shí)間） CK-MB/CTNI （溶栓藥物靜脈輸注完2h開始抽血） K

9、PTT（日期、時(shí)間）開始用藥時(shí)：-2h：日期- 時(shí)間- 泵肝素后4h-用藥后半小時(shí)：-4h：日期- 時(shí)間-調(diào)肝素后4h-用藥后1小時(shí)：-6h：日期- 時(shí)間-用藥后1.5小時(shí)：-8h：日期- 時(shí)間-用藥后2小時(shí)：-10h：日期- 時(shí)間-用藥后2.5小時(shí)：-12 h：日期- 時(shí)間-用藥后3小時(shí)：-12 h后遵醫(yī)囑抽血 日期- 時(shí)間-日期- 時(shí)間-日期- - 時(shí)間-日期- 時(shí)間-靜脈溶栓護(hù)理觀察重點(diǎn)五、觀察藥物使用不良反應(yīng)應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，注意觀察血壓、心率（律）的 變化（硝酸甘油、地爾硫卓） 2.應(yīng)用抗凝、抗血小板、溶栓藥物時(shí)，注意有無(wú)出血傾向（rt-PA、拜阿司匹林、波利維等） 3.應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生（嗎啡）