房顫一站式PPT醫(yī)學(xué)課件

1、心房顫動(dòng)介入治療應(yīng)一站式嗎？1房顫危害房顫是最常見的心律失常之一房顫總患病率為0.77%，我國(guó)目前有8001000萬(wàn)房顫患者增加4-5倍卒中風(fēng)險(xiǎn)，15%20%房顫患者發(fā)生卒中2卒中是中國(guó)居民第一大死因，同時(shí)也是致殘的首要原因房顫所致腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，第一年死亡率高達(dá)50%，第一年嚴(yán)重致殘率高達(dá)73%，第一年復(fù)發(fā)率高達(dá)6.9%3房顫的管理：卒中預(yù)防是關(guān)鍵4一站式介入治療的策略導(dǎo)管消融+左心耳封堵認(rèn)為聯(lián)合治療心房顫動(dòng)的作用可以互補(bǔ)，改善患者癥狀的同時(shí)有效預(yù)防血栓事件5臨床治療應(yīng)選擇聯(lián)合手術(shù)嗎？6左心耳封堵本身存在的爭(zhēng)議7血栓起源的爭(zhēng)議89左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左

2、心耳源性血栓非左心耳源性血栓瓣膜性房顫57%血栓起源左心耳非瓣膜性房顫血栓90%起源左心耳10這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明大部分血栓來(lái)自左心耳，對(duì)其干預(yù)在很多情況下能有效預(yù)防血栓，但是仍有部分血栓并非源于左心耳。在臨床上需要詳細(xì)評(píng)價(jià)患者情況，在干預(yù)左心耳后仍要注意是否存在其他部位的血栓。而且在上述研究之后再無(wú)相關(guān)的大規(guī)模研究，關(guān)于血栓起源于左心耳的證據(jù)較單薄11左心耳封堵術(shù)的局限性操作限制： 復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程 解剖結(jié)構(gòu)的限制 較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)周期12解剖結(jié)構(gòu)的限制13左心耳不同的解剖分型（雞翅型、風(fēng)向袋型、仙人掌型、菜花型）左心耳心內(nèi)膜開口的變異14左心耳封堵術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較高15總的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為8.7%1

3、68家中心，2012-2016，453例患者(272例Watchman, 183例Amplatzer Amulet)平均年齡75歲，CHA2DS2-VASC評(píng)分4.4-4.7 90%的患者有出血病史平均隨訪11個(gè)月，報(bào)告了100例不良事件，總體死亡率7.3%， 缺血性腦卒中3.8%，出血事件4%90天TEE發(fā)現(xiàn)24例患者（24/453，5.3%）血栓 （Watchman及Amulet 無(wú)區(qū)別）高齡和缺血性腦梗病史為血栓產(chǎn)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子第一個(gè)最新研究1761家中心，1000例患者(歐洲，亞洲，南美，澳洲，中東)平均年齡75歲，72%的患者有出血病史， 2/3的患者CHA2DS2-VASC評(píng)分4

4、，83%的患者被認(rèn)為不適合服用抗凝藥物。手術(shù)及住院期間，2例死亡，26例（2.4%）出血事件，10例（0.9%）血管并發(fā)癥，2例腦卒中，1例封堵器血栓形成?？傮w并發(fā)癥率為3.8%。只有673例患者在90天內(nèi)接受TEE檢查，報(bào)道了10例封堵器血栓（3例術(shù)后單抗患者，3例雙抗患者，4例口服抗凝藥）第二個(gè)最新研究18Lariat多中心研究結(jié)果1920對(duì)左心耳封堵術(shù)試驗(yàn)結(jié)果的分析盡管左心耳封堵組所有患者術(shù)后均接受了華法林/抗血小板治療，且華法林達(dá)標(biāo)率僅60%-70%，其結(jié)果仍顯示左心耳封堵不能減少缺血性卒中 美國(guó)FDA評(píng)審會(huì)上，PREVAIL研究者提交的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)顯示封堵組新發(fā)了8例腦卒中，因此封堵

5、組有13例卒中，而華法林組僅1例，遠(yuǎn)達(dá)不到非劣性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)212223左心耳封堵術(shù)并發(fā)癥仍較高；外科處理左心耳較抗凝治療無(wú)優(yōu)勢(shì)；大多數(shù)患者術(shù)后仍接受了不同時(shí)間的抗凝治療，因此缺乏真正合并抗凝禁忌患者的研究資料24252017年發(fā)表的Watchman美國(guó)上市后的登記研究，僅能說(shuō)明手術(shù)的安全性，與有效性無(wú)關(guān)26源自Mayo Clinic超過(guò)1萬(wàn)例的大樣本臨床研究顯示，外科處理左心耳不能降低卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，再次給左心耳封堵術(shù)敲響了警鐘27從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，左心耳封堵是否優(yōu)于抗凝藥物仍有爭(zhēng)議28消融+左心耳封堵=18W+聯(lián)合介入治療花費(fèi)不菲，作為常規(guī)療法？29房顫管理指南2012年ESC房顫管理指南

6、Interventional, percutaneous LAA closure may be considered in patients with a high stroke risk and contraindications for long-term oral anticoagulation. (b, B)2014年AHA/ACC/HRS房顫指南Surgical excision of the left atrial appendage may be considered in patients undergoing cardiac surgery. (b, B)對(duì)于左心耳封堵術(shù)，稍

7、作簡(jiǎn)介，因證據(jù)不足未給出推薦建議2014年英國(guó)NICE房顫管理指南Consider left atrial appendage occlusion if anticoagulation is contraindicated or not tolerated. (基于非常低到中等質(zhì)量的數(shù)據(jù))3031房顫管理指南中左心耳封堵術(shù)的推薦等級(jí)并不高在管理指南中也沒(méi)有推薦聯(lián)合介入治療32左心耳生理作用機(jī)械功能左心耳的收縮功能遠(yuǎn)強(qiáng)于其余左心房結(jié)構(gòu)左心耳的順應(yīng)性優(yōu)于左心房對(duì)于左心房的壓力和容量調(diào)節(jié)具有重要作用 內(nèi)分泌功能分泌30%的ANP參與BNP的分泌調(diào)節(jié)水鈉代謝參與電生理活動(dòng)Bachmann束、Masha

8、ll韌帶等交匯處有豐富的交感、迷走神經(jīng)分布33左心耳封堵術(shù)的副作用損傷機(jī)械功能外科術(shù)中鉗夾左心耳可導(dǎo)致左心房壓上升、二尖瓣口及肺靜脈口舒張期血流速度上升，遠(yuǎn)期可能致左心房擴(kuò)大損傷內(nèi)分泌功能動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示切除狗雙心耳后ANP、BNP水平不能隨急性容量負(fù)荷的增加而升高迷宮術(shù)中行雙心耳切除的患者出現(xiàn)了ANP分泌減少和水鈉潴留34迄今較罕見的左心耳封堵術(shù)改善左房機(jī)械功能報(bào)告樣本量小，僅33例患者；隨訪時(shí)間短，僅術(shù)后45天 35左心耳封堵術(shù)可導(dǎo)致BNP水平下降，其臨床后果有待深入研究36左心耳封堵術(shù)存在的問(wèn)題左心耳封堵術(shù)后抗栓治療尚未統(tǒng)一 抗凝？雙聯(lián)抗血小板？單藥抗血小板？藥物抗凝療效提高 非維生素K抗凝藥物 患者依從性逐漸提高37一站式介入治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3839目前無(wú)大樣本、多中心試驗(yàn)結(jié)果，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不充分4