十大病例專題報(bào)告ppt課件(PPT 54頁)

1、十大病例專題報(bào)告報(bào)告人：李小艷1第1頁，共54頁。病例目錄：一、肝癌二、腎盂腎炎三、腎小球腎炎四、糖尿病五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎六、腦梗塞七、休克八、上消化道出血九、腦出血十、心率失常2第2頁，共54頁。一、肝癌1、概述：原發(fā)性肝癌，簡(jiǎn)稱肝癌，是指肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的腫瘤。本病是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一 ，在消化道惡性腫瘤死亡率僅次于胃癌，食管癌，居第三位?？砂l(fā)生于任何年齡，以4049歲為最多，男女比例為25：1。3第3頁，共54頁。2、病因：原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明，乙型肝炎病毒

2、（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。4第4頁，共54頁。3、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：早期肝癌常癥狀無特異性，中晚期肝癌的癥狀則較多，常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦，進(jìn)行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂后出現(xiàn)急腹性腹膜炎表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。（2）體征：早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外，合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部

3、位相應(yīng)的體征。（3）并發(fā)癥：常見的有肝性腦病、上消化道出血、肝癌破裂出血、繼發(fā)感染等。5第5頁，共54頁。4、檢查：（1）肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè):血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定:對(duì)診斷本病有相對(duì)的特異性。放射免疫法測(cè)定持續(xù)血清AFP400g/L，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時(shí)檢測(cè)AFP異質(zhì)體，可使陽性率明顯提高。血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)志物檢查:肝癌患者血清中-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。6第6頁，共54頁。 （2）影像學(xué)檢查:超聲檢查:可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或

4、門靜脈內(nèi)有無癌栓，其診斷符合率可達(dá)90%。CT檢查:具有較高的分辨率，對(duì)肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。MRI檢查:診斷價(jià)值與CT相仿，對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位病變，特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查:對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約1cm，對(duì)2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90%。肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查:在B型超聲導(dǎo)引下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率。7第7頁，共54頁。5、診斷要點(diǎn)：根據(jù)肝癌史及肝區(qū)疼痛、消瘦等表現(xiàn)，應(yīng)做APF測(cè)定及超聲檢查、CT等檢查，必要時(shí)在超聲或CT引導(dǎo)下，行肝穿刺活檢，以便確定診斷。8第8頁，共54頁。6、治療要點(diǎn)：

5、 肝癌的治療有賴于病變的范圍、有無肝硬化以及肝功能失代償?shù)某潭?。及早發(fā)現(xiàn)小肝癌并及早手術(shù)治療是提高肝癌生存率的關(guān)鍵。（1） 手術(shù)治療：手術(shù)切除仍是目前根治本病的最好方法，適合手術(shù)者應(yīng)及早手術(shù)切除。開腹后不適于切除，可作肝動(dòng)脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注治療，效果優(yōu)于全身治療；也可作肝血流阻斷術(shù)、或采用液氮冷凍或激光治療腫瘤。在腫瘤不適于切除且無肝外轉(zhuǎn)移的患者，也可考慮肝移植。9第9頁，共54頁。 （2）化學(xué)治療：常用藥物為順鉑、 阿霉素、替加氟等。全身化療效果較差且副作用較大，采用肝動(dòng)脈插管局部化療能明顯提高療效。肝動(dòng)脈栓塞化療是肝癌非手術(shù)治療中的首選方法，有較好療效。方法是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，X線透

6、視引導(dǎo)下將導(dǎo)管插至肝動(dòng)脈及其分支后，注射抗癌藥及栓塞劑(常用明膠海綿碎片和碘化油)，使之發(fā)揮持久的抗癌作用。 （3）放射治療：本病對(duì)放療效果不佳，目前趨向用放射治合并化療。10第10頁，共54頁。 （4）其他治療：中醫(yī)治療及免疫治療(如用干擾素、白介素2、腫瘤壞死因子等)可起鞏固和增強(qiáng)療效的作用。另外，綜合治療即對(duì)中期肝癌采用肝動(dòng)脈栓塞化療，加上放療，免疫治療，使腫瘤縮小再進(jìn)行手術(shù)切除。還有局部治療，采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)皮肝穿刺將無水乙醇注射腫瘤中，使瘤細(xì)胞脫水、變性及凝固壞死達(dá)治療目的，對(duì)較小肝癌有根治效果。尚有射頻消融、微波凝固等方法。 （5）并發(fā)癥治：療肝癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，應(yīng)手術(shù)結(jié)扎肝動(dòng)脈

7、、緊急肝動(dòng)脈栓塞等治療，合并感染者應(yīng)及時(shí)給予抗生素。11第11頁，共54頁。7、護(hù)理要點(diǎn) （1）心理支持：本病早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)已屬晚期，患者心理上常承受不了沉重打擊，會(huì)產(chǎn)生悲觀、絕望。了解患者的心態(tài)及所處的情緒階段，幫助患者迅速進(jìn)人接受期，即接受已患肝癌這一一事實(shí)，并樂觀地對(duì)待疾病。實(shí)踐證明，情緒樂觀者療效顯著好于情緒悲觀者。同時(shí)向患者家屬說明給子患者精神、物質(zhì)支持極其重要。 （2）飲食護(hù)理：提供高蛋白、高維生素飲食。惡心、嘔吐患者飯前應(yīng)給予口腔護(hù)理，以促進(jìn)其食欲。進(jìn)食少者可給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白等。12第12頁，共54頁。 （3）肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后護(hù)理：包括:禁食23天后從

8、流食開始逐漸恢復(fù)飲食。由于術(shù)后肝缺血可影響蛋白質(zhì)合成，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)皿漿白蛋日，如低于25g/L應(yīng)輸注白蛋白。在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑給予止痛藥減輕腹痛。鼓勵(lì)患者深呼吸、排痰，預(yù)防肺部感染若患者出現(xiàn)腹痛加劇、持續(xù)高熱、肝性腦病先兆癥狀如精神錯(cuò)亂、行為異常時(shí)，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告。 （4）疼痛的護(hù)理：肝癌晚期患者般疼痛較劇烈，護(hù)理人員除給予患者心理支持外，按醫(yī)囑給止痛藥，并觀察藥物療效，可鼓勵(lì)患者采用其他非藥物止痛方法進(jìn)行止痛，如聽音樂或回想以往一些美好的事物以轉(zhuǎn)移注意力。13第13頁，共54頁。 （5）病情監(jiān)測(cè)：密切關(guān)注抗腫瘤治療的療效及病情的進(jìn)展，如肝區(qū)疼痛，肝臟的大小變化，黃疸，發(fā)熱和腹水是否存在，有無

9、肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂等并發(fā)癥。14第14頁，共54頁。8、健康教育 （1）護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有關(guān)肝癌居家自我護(hù)理方法(飲食、止痛、心理平衡等)及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行細(xì)致指導(dǎo)，隨時(shí)自我監(jiān)測(cè)病情，如有異常情況出現(xiàn)，應(yīng)馬上就診。 （2）積極宣傳和普及肝癌的預(yù)防知識(shí)，如積極防治病毒性肝炎及肝硬化；注意飲食衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒；保護(hù)水源，防止污染，對(duì)肝癌高發(fā)區(qū)定期進(jìn)行普查及應(yīng)用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型) 預(yù)防肝炎等。15第15頁，共54頁。二、腎盂腎炎1、概述：腎盂腎炎是尿路感染中常見的臨床類型。主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。尿道炎和膀胱炎稱為下尿路感染，而

10、腎盂腎炎則稱為上尿路感染。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染往往可單獨(dú)存在。腎盂腎炎臨床上分為急性和慢性，多發(fā)于女性，女：男10:1，而育齡女性，女友嬰和老年婦女患病率更高。慢性腎盂腎炎是尿毒癥原因之一膀胱：黏膜，充血，滲出，出血，潰瘍腎盂：充血，水腫，表面膿性分泌物，小膿包。16第16頁，共54頁。二 病因一病因 致病菌以大腸桿菌為最多見，約占70%以上，其次為變形桿菌，葡萄球菌，克雷白桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌等感染。尿路器械檢查后患者多見綠膿桿菌感染。17第17頁，共54頁。 1；上行感染，即細(xì)菌沿尿道上至膀胱，輸尿管至腎臟，是最常見的感染途徑，正常情況下，尿道口周圍是由細(xì)菌寄生的

11、，由于人體對(duì)細(xì)菌有 自衛(wèi)能力，故一般不引起感染。2；血行感染，較少見，多為體內(nèi)感染灶的細(xì)菌侵入血循環(huán)到達(dá)腎臟，引起腎盂腎炎。 3；淋巴管感染，更少見，多因盆腔，腸道炎癥時(shí)，細(xì)菌經(jīng)該淋巴管與腎周圍淋巴管交通支進(jìn)入腎臟，引發(fā)炎癥。感染途徑18第18頁，共54頁。發(fā)病機(jī)制1；尿路完全或不全阻塞，尿液潴留，沖刷作用下降，損傷粘膜。2；膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，膀胱功能紊亂等使膀胱輸尿管返流，導(dǎo)致上行感染。3；糖尿病等患者全身抵抗力下降，常并發(fā)腎盂腎炎。4；局部血液或淋巴循環(huán)不暢。5；導(dǎo)尿，膀胱鏡等醫(yī)源性因素導(dǎo)致?lián)p傷粘膜或污染6；性別因素，女性尿道短，近肛門，陰道，易受污染，黃體酮使輸尿管蠕動(dòng)下降，妊娠壓迫輸

12、尿管等都可引起腎盂腎炎19第19頁，共54頁。易感因素1；尿路梗阻，如結(jié)石，腫瘤等使尿路不暢，尿流淤積處細(xì)菌大量繁殖引起細(xì)菌逆流到腎，造成感染。2；機(jī)體抵抗力降低，如糖尿病或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者等，均可使抵抗力下降而易患本病。3；女性易感因素，女性尿道短，直而寬，括約肌力弱故易發(fā)生上行感染。4；泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制的破壞，如外傷，手術(shù)，導(dǎo)尿致粘膜損傷，使細(xì)菌進(jìn)入深部組織而發(fā)病，如尿路使用器械檢查，易將細(xì)菌帶入尿道，膀胱，且導(dǎo)致尿路損傷。一次導(dǎo)尿后，尿路感染發(fā)生率為1%；留置導(dǎo)尿管3天以上，尿路感染發(fā)生率超過90%.20第20頁，共54頁。臨床表現(xiàn)1；急性腎盂腎炎，起病急，畏寒，發(fā)熱，體

13、溫可高達(dá)40，常伴有頭痛，全身不適，疲乏無力，食欲減退等全身癥狀。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)有尿頻，尿急，尿痛癥狀及下腹不適，可有腰痛，腎區(qū)叩痛，脊肋角有壓痛，尿渾濁或血尿。輕癥患者可無明顯全身癥狀，僅有尿路刺激征及尿液改變。2；慢性腎盂腎炎，大多數(shù)由急性腎盂腎炎未徹底治愈反復(fù)發(fā)作引起。臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)與急性腎盂腎炎相似。部分患者僅有低熱，乏力，多次尿培養(yǎng)為細(xì)菌陽性，稱為無癥狀性菌尿，還有患者以高血壓，輕度水腫為首發(fā)表現(xiàn)，少數(shù)就診時(shí)已是尿毒癥期，但平時(shí)五泌尿系統(tǒng)癥狀。3；并發(fā)癥，多見嚴(yán)重急性腎盂腎炎，可有腎周圍炎，腎膿腫，敗血癥等。21第21頁，共54頁。有關(guān)檢查1

14、尿常規(guī)；尿蛋白少量，尿沉渣白細(xì)胞，紅細(xì)胞增多，其中以白細(xì)胞最常見。若見白細(xì)胞或膿細(xì)胞管型，對(duì)腎盂腎炎有助診斷。少數(shù)患者可有肉眼血尿。2 血常規(guī)；急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期血紅蛋白可 降低。3 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)；臨床常用清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)，定量檢查若尿菌量10的5次方每毫升，稱為真性菌尿，多為腎盂腎炎。4 腎功能檢查；慢性期可出現(xiàn)腎功能損害，腎濃縮功能減退，如夜尿多，肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高。5 其他檢查；【1】線檢查，腹部線平片，觀察腎臟大小，形態(tài)，位置，有無結(jié)石。造影，包括靜脈腎盂造影，逆行腎盂造影等。協(xié)助明確有無腎盂，腎盞變形，縮窄，腎腫瘤等。一般用于

15、慢性腎盂腎炎的檢查?！?】放射性核素檢查，包括腎圖，腎動(dòng)態(tài)掃描，了解腎臟的分泌，排泄功能，大小，形態(tài)，有梗阻及腎功能。3B型超聲檢查，可了解腎臟大小，形態(tài)，結(jié)構(gòu)。22第22頁，共54頁。診斷要點(diǎn) 【1】急性腎盂腎炎；典型表現(xiàn)發(fā)熱，全身不適，出現(xiàn)尿路刺激征，尿液有白細(xì)胞，尿培養(yǎng)為真性菌尿，診斷不難。 【2】慢性腎盂腎炎；腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈，尿培養(yǎng)為真性菌尿，病程達(dá)半年以上，結(jié)合有關(guān)檢查如腎盂，腎盞變形，縮窄等改變可考慮本病。23第23頁，共54頁。治療要點(diǎn)【一】急性腎盂腎炎；（1）一般治療，休息，多飲水，勤排尿，保持每日尿量在2000-2500ml。碳酸氫鈉1克，每日三次，以堿化尿液

16、，減輕尿路刺激征。還可增強(qiáng)青霉素類，磺胺類，氨基糖苷類等抗生素療效。（2）抗菌藥物治療，再留取尿標(biāo)本做尿常規(guī)，細(xì)菌檢查之后，立即應(yīng)用抗菌藥物。【1】磺胺類；復(fù)方磺胺甲基異惡唑1克，每日兩次，口服?！?】喹諾酮類；諾氟沙星0,2克，每日三次，環(huán)丙沙星0,25克，每日兩次；氧氟沙星0,2克，每日兩次。【3】氨基糖苷類；慶大霉素哦，0,08-0,12克，每日兩次，肌肉注射或靜脈點(diǎn)滴?！?】青霉素類；氨芐西林0,5克，每日三次，肌注；卡比西林1-2克，每日四次，肌注?！?】頭孢類；頭孢唑啉1克，8小時(shí)一次，肌注；頭孢噻肟【wo2克，8小時(shí)一次，肌注；頭孢他啶1-2克，每日兩次，靜點(diǎn)。上述用藥一般療程為

17、10-14天，或至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥3-5天24第24頁，共54頁。【二】慢性腎盂腎炎(1)一般治療；首要是尋找易感因素，并予以去除，如解除尿流不暢，尿路梗阻，糾正 尿路畸形，提高機(jī)體免疫力等，（2）抗菌藥物治療；選用敏感藥物，不要用氨基糖苷類抗生素，多需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程2-4周，或輪換用藥，每組用一個(gè)療程，中間停藥3-5天，共2-4個(gè)月 。當(dāng)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)，按急性腎盂腎炎治療。另外，可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。25第25頁，共54頁。護(hù)理要點(diǎn)【1】休息，急性腎盂腎炎及慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期的第一周應(yīng)臥床休息，非發(fā)作期一般也不宜從事重體力活動(dòng)。【2】飲食及飲水指導(dǎo)，急性期進(jìn)

18、食清淡并含豐富營(yíng)養(yǎng)的食物，補(bǔ)充多種維生素。多飲水，勤排尿，一般每天飲水量要超過2000毫升，以增加尿量沖洗尿路中的細(xì)菌和炎癥物質(zhì)，減少炎癥對(duì)膀胱和尿道的刺激?！?】高熱護(hù)理，體溫高于39時(shí)，需進(jìn)行物理降溫，體溫下降不明顯可遵醫(yī)囑藥物降溫?！?】疼痛的護(hù)理，腎區(qū)疼痛為腎臟炎癥所致。減輕疼痛的方法為臥床休息，采用雙腿曲屈位，盡量不要站立或坐位，因?yàn)槟I臟下移受到牽拉，會(huì)加重疼痛。緩解尿路刺激征最主要方法是多飲水，勤排尿，適當(dāng)分散患者注意力，與患者聊天，聽音樂也有一定效果。26第26頁，共54頁。健康教育一】心里指導(dǎo)；因本病易復(fù)發(fā)，療程較長(zhǎng)，病人易產(chǎn)生焦慮不安，急躁等心理，要耐心向病人解釋，急性腎盂腎

19、炎如能及時(shí)治療，追蹤檢查，防止復(fù)發(fā)，90以上可以痊愈，如延誤治療，用藥不當(dāng)，可致病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈。故不能有急躁情緒，應(yīng)保持良好心態(tài)，樹立信心，愉悅接受和配合各種檢查和治療?！径匡嬍持笇?dǎo)（1）給予高熱量，高蛋白，高維生素，易消化的飲食，不必限制納鹽。（2）鼓勵(lì)病人多飲水，每日攝取水量2500毫升以上，以增加尿量沖洗尿道，促進(jìn)細(xì)菌和炎性物質(zhì)的排除。【三】休息，活動(dòng)指導(dǎo)；急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期均應(yīng)臥床休息，直至癥狀消失，小便檢查陰性?；謴?fù)期可適當(dāng)活動(dòng)，但要避免勞累，保證充足的休息和睡眠?！舅摹砍鲈褐笇?dǎo)；（1）因逆行感染是最常見的感染途徑，女性尿道短，且尿道口距肛門近，易被糞便感染

20、。故要注意外陰清潔衛(wèi)生，特別注意月經(jīng)期妊娠期的衛(wèi)生，如果發(fā)病與房事有關(guān)，可與房事后即排尿并口服一次抗菌藥，有一定的預(yù)防價(jià)值。(2)積極防治全身性疾病 如：糖尿病，重癥肝病，慢性腎病，晚期腫瘤等，解除尿路梗阻如：泌尿道結(jié)石，腫瘤，前列腺肥大，尿路狹窄等因素。27第27頁，共54頁。（3）本病治療期間及停藥后復(fù)查隨訪甚為重要。急性腎盂腎炎用藥第3天和停藥時(shí)，均應(yīng)做尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)。停藥觀察期間每周復(fù)查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)共1次，共2道3周停藥后6周在復(fù)查一次。（4）多飲水，勤排尿時(shí)最簡(jiǎn)便而有效的預(yù)防措施；在行侵入性檢查后因多飲水并尊醫(yī)囑口服抗菌藥，預(yù)防感染的發(fā)生。28第28頁，共54頁。四 糖尿病 概

21、述： 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。29第29頁，共54頁。二、主要病理改變一、胰島病理型與型中病理變化不同。型中大多呈胰島炎。胰島數(shù)量和細(xì)胞數(shù)大減，提示絕對(duì)性胰島素缺乏。型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，細(xì)胞多于正常;呈特殊染色，切片示細(xì)胞顆粒減少。二、血管病變大、中動(dòng)脈粥樣硬化和繼發(fā)于高血壓的中、小動(dòng)脈硬化。微血管病變：指微小動(dòng)脈和微小靜脈及其他之間的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，微血管瘤行

22、成及微血管基底膜增厚，官腔變窄，管壁脆性增加，常見于視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)等組織。30第30頁，共54頁。三、病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明。目前認(rèn)為糖尿病是由多種原因引起，與遺傳因素、環(huán)境因素和自身免疫有關(guān)。（一） 1型糖尿病 主要以遺傳性易感人群為背景的、由病毒感染所致的胰島b細(xì)胞自身免疫反應(yīng)引起的b細(xì)胞破壞和功能損害，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足。31第31頁，共54頁。四、臨床表現(xiàn)糖尿病是常見的疾病，它與人們的生活水平有很大的關(guān)系，現(xiàn)在生活水平提高了，涉取的食物營(yíng)養(yǎng)含量越來越高高，含有大量熱量、大量脂肪、大量蛋白質(zhì)的食品被大量端上餐桌，30年前我國(guó)糖尿病的發(fā)病幾率在0

23、.7%左右，短短30年的時(shí)間，該病患病幾率增長(zhǎng)了15倍，此種狀況不能不引起關(guān)注。從醫(yī)學(xué)上講，糖尿病的致病機(jī)理是由于胰島素不能正常的分泌或者是胰島素的作用不能正常的發(fā)揮，作為胰島素的分泌器官胰腺發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。如果患者長(zhǎng)期血糖高會(huì)破壞全身的組織器官，尤其對(duì)眼睛、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害是非常大的，會(huì)引起技能機(jī)能衰竭和組織功能障礙。如果癥狀非常嚴(yán)重的話，就有可能引起失水，并伴有一些并發(fā)癥，如高滲昏迷。如何識(shí)別是否患有糖尿病?該病的臨床表現(xiàn)有哪些?糖尿病的臨床表現(xiàn)分為四大類，下面進(jìn)行逐一進(jìn)行介紹。第一類是典型性癥狀，此類癥狀通常表現(xiàn)為人們傳統(tǒng)講的“三多一少”癥狀。三多中的第一多是多尿，患有糖尿病的

24、患者尿液增多，排尿次數(shù)增加，對(duì)排尿的控制能力有所減弱;第二多是多飲，糖尿病患者除了多尿外還會(huì)有多飲的癥狀，經(jīng)常會(huì)感到口渴，需要不停的補(bǔ)充水分;第三多是多食，患者會(huì)經(jīng)常感到饑餓，需要補(bǔ)充實(shí)物來滿足能量需求;一少指的是患者會(huì)不斷消瘦，雖然患者飲食量在增加，但是還是會(huì)不斷消瘦。32第32頁，共54頁。第二類是指不典型性癥狀，此類糖尿病患者沒有明顯的癥狀，只是簡(jiǎn)單的表現(xiàn)為頭昏、全是無力癥狀，有的患者甚至沒有癥狀表現(xiàn)，此類患者在發(fā)病早期會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。第三類是表現(xiàn)在急性并發(fā)癥，患者在出現(xiàn)一些緊急情況下，或者叫做應(yīng)激反應(yīng)時(shí)病情會(huì)有所加重，在此情況下患者的食欲減退，出現(xiàn)惡心、嘔吐等，甚至?xí)泻粑щy，昏迷

25、等情況的發(fā)生，這類并發(fā)癥對(duì)人體的傷害非常大，尤其要注意避免此類情況的發(fā)生。第四類是并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是慢性的，如由糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變，患者視力下降;二是由糖尿病引起的腎問題，有的會(huì)出現(xiàn)浮腫，甚至?xí)霈F(xiàn)蛋白尿等;三是由糖尿病引起的神經(jīng)病變，會(huì)有感覺異常、麻木等現(xiàn)象出現(xiàn);四是由糖尿病引起的具有感染性的，如皮膚疾病的感染、泌尿系統(tǒng)的感染等。糖尿病對(duì)人的影響非常大，能夠很好的預(yù)防是關(guān)鍵，人們?cè)谌粘Ｉ钪幸苊馊呤称贰⒎乐狗逝?、?jīng)常鍛煉、戒煙酒等，養(yǎng)成良好的行為生活習(xí)慣對(duì)糖尿病的預(yù)防起到很好的幫助。中老年人更要注意，定期到醫(yī)院檢查，在出現(xiàn)一些類似糖尿病的臨床表現(xiàn)時(shí)要詳細(xì)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避

26、免不必要的傷害。33第33頁，共54頁。五、有關(guān)檢查1葡萄糖耐量試驗(yàn)、胰島素、C肽釋放試驗(yàn)： 此項(xiàng)檢查是糖尿病體檢中最重要的一項(xiàng)。糖耐量試驗(yàn)是國(guó)際公認(rèn)的糖尿病的診斷試驗(yàn)，是測(cè)定靜脈空腹血糖及葡萄糖負(fù)荷后血糖，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.1 mmol/L，可以診斷為糖尿病。在做糖耐量試驗(yàn)同時(shí)，可以采血測(cè)定胰島素、C肽，了解胰腺B細(xì)胞在葡萄糖負(fù)荷下的最大分泌能力，可以協(xié)助判斷胰腺B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，尤其對(duì)治療方法的選擇有指導(dǎo)意義。34第34頁，共54頁。2糖化血紅蛋白：無論空腹還是餐后血糖，反映的均是某一時(shí)刻的血糖值，其結(jié)果會(huì)受到很多偶然因素的影響，血糖波動(dòng)大的病人尤其如此。而糖

27、化血紅蛋白主要作為對(duì)過去2-3月內(nèi)平均血糖控制水平的一種監(jiān)測(cè)手段是目前國(guó)際公認(rèn)的血糖控制水平是否達(dá)標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，正常值為4.0-6.5%。35第35頁，共54頁。3空腹血糖檢查：空腹血糖檢查是糖尿病常規(guī)檢查中最重要的項(xiàng)目之一?？梢栽卺t(yī)院進(jìn)行抽血通過生化分析儀來檢測(cè)靜脈血糖，更常用的是家用血糖監(jiān)測(cè)儀的試紙檢測(cè)指血血糖，這兩種方法都是通過葡萄糖氧化酶法反應(yīng)來獲得結(jié)果，具有一定的特異性。36第36頁，共54頁。4、餐后2小時(shí)血糖檢查：餐后2小時(shí)血糖測(cè)定也是診斷和監(jiān)測(cè)糖尿病的另一種重要方法。臨床上有不少病人，空腹血糖不高，但餐后2小時(shí)血糖明顯增高，也可診斷為糖尿病。常規(guī)體檢單純檢測(cè)空腹血糖幾乎要漏診50

28、%的糖尿病患者。5、尿糖檢查：直到自我血糖監(jiān)測(cè)出現(xiàn)之前，尿糖的檢查一直是每日評(píng)估糖尿病控制情況的主要方法。37第37頁，共54頁。六、診斷要點(diǎn)1口渴、多飲、多尿癥狀鑒別：尿崩癥：多尿明顯，尿比重低，血糖正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：可伴有糖耐量減低，血糖升高，但有明顯心慌、怕熱，甲功檢查，T3、T4升高，TSH下降。2尿糖的鑒別：腎性糖尿：可見于腎小管酸中毒、腎病綜合征、范可尼綜合征、間質(zhì)性腎炎等疾病，引起腎小管功能受損，腎糖閾降低，產(chǎn)生糖尿，但血糖在正常范圍。妊娠期糖尿病：妊娠期間由于腎糖閾降低出現(xiàn)尿糖，血糖始終正常范圍，分娩后尿糖消失。應(yīng)激性糖尿：在急性感染、急性心肌梗塞、腦卒中等應(yīng)及時(shí)發(fā)生一過

29、性糖尿，一般不超過一周時(shí)間。3高血糖疾病鑒別：庫欣綜合征、垂體生長(zhǎng)激素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤等分泌升糖激素使血糖升高。多有原發(fā)疾病的癥狀和相應(yīng)的激素改變。38第38頁，共54頁。七、治療要點(diǎn)一飲食治療飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是貫穿糖尿病預(yù)防與治療全過程的措施。飲食治療的目的是在保證正常生命需求的前提下，糾正代謝紊亂、減輕胰島細(xì)二、 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法是糖尿病治療方案中的重要組成部分，運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素的敏感性、改善血壓和血脂、加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能、控制體重，經(jīng)常性的運(yùn)動(dòng)還有利于血糖的控制、減少降糖藥物的用量。胞負(fù)荷、保持理想體重、預(yù)防并發(fā)癥。39第39頁，共54頁。三、藥物治療糖尿病藥物治療

30、的目的就是希望通過藥物的持續(xù)治療，糾正代謝紊亂，控制血糖達(dá)到理想的目標(biāo)，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生、降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，就需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)不同時(shí)段（如空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐后、臨睡前）的血糖值，以便及時(shí)調(diào)整用藥，達(dá)到最好的治療效果。由于治療是否達(dá)標(biāo)是決定能否降低糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)的關(guān)鍵所在，因此，定期復(fù)查上述各項(xiàng)指標(biāo)就顯得尤為重要。四、自我檢測(cè)血糖等檢查方法。40第40頁，共54頁。八、護(hù)理1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。三餐熱量分配食物的選擇41第41頁，共54頁。2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理（1）要求病人堅(jiān)持長(zhǎng)期而有規(guī)律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動(dòng)，如步行、騎自行車、健身

31、操及家務(wù)勞動(dòng)等。（3）作用及其預(yù)防：42第42頁，共54頁。1）常見副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷。副作用的發(fā)生主要與活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類、活動(dòng)前血糖水平及用藥情況有關(guān)。2）副作用的預(yù)防：1型糖尿病人在活動(dòng)前須少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量?；顒?dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以l530min為宜。此外，為避免活動(dòng)時(shí)受傷，應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)的環(huán)境。活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。43第43頁，共54頁。藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理1）教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物

32、療效。口服磺脲類藥物應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)。44第44頁，共54頁。胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時(shí)，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。45第45頁，共54頁。預(yù)防感染（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（2）進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。（3）預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染。 （4

33、）足部護(hù)理。46第46頁，共54頁。九、健康教育飲食療法（1）合理控制攝入總熱量。（2）平衡膳食，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡。（3）稱重飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐。（4）少量多餐，每日36餐。運(yùn)動(dòng)療法合理運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減輕體重，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善血脂水平和心血管功能，有利于疾病預(yù)防和心理健康。47第47頁，共54頁。藥物療法口服降糖藥的常用種類：應(yīng)注意用法，最大劑量，適應(yīng)癥，副作用。專科醫(yī)生就診確定。1、促泌劑類：磺脲類，非磺脲類( 如諾和龍);2雙胍類：二甲雙胍3、胰島素增敏劑：4、葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)48第48頁，共54頁。糖尿病監(jiān)測(cè)：血糖：每1-2周至少七次，三餐前，

34、三餐后兩小時(shí)及睡前一次。必要時(shí)加測(cè)3AM血糖。糖化血紅蛋白：每2-3個(gè)月1次。尿微量白蛋白：每3-6個(gè)月1次。感覺閾值測(cè)定：每6-12個(gè)月1次。體重：初診必查，此后每3個(gè)月至少1次。尿常規(guī)/血壓：初診必查，此后即使正常，每3個(gè)月至少1次。血脂/血粘：每年至少1次，異常者3個(gè)月1次。肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情。 保持生活規(guī)律。49第49頁，共54頁。思考題糖尿病口服藥物治療的分類及其不良反應(yīng)。胰島素低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理。 答：1磺酰脲類：甲苯磺丁脲（甲糖寧）屬于第一代磺酰脲類，臨床用的較多的是第二代如格列本脲（優(yōu)降糖）等。近年格列美脲（亞莫利）被稱為第三代。建議從小劑量開始，早餐前半小時(shí)口服，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，機(jī)量較大的時(shí)候改為早、晚餐前次口服，直至血糖控制良好。不良反應(yīng)為低血糖。2雙胍類能明顯降低糖尿病病人的高血糖、高血脂，對(duì)正常人的血糖無影響，當(dāng)胰島功能完全喪失時(shí)，仍有降血糖作用。尤其適合肥胖伴有胰島素抵抗或伴高血脂疾病病人，對(duì)磺酰脲類無效者也可使用。常有胃腸道反應(yīng)。3-葡萄糖苷酶抑制藥：適用于空腹血糖正常，餐后