一例肝癌合并消化道出血患者的診治經(jīng)過及用藥反思課件

1、特利加壓素可否用于非靜脈曲張消化道出血？一例肝癌合并消化道出血患者的診治經(jīng)過及用藥反思現(xiàn)病史病情簡(jiǎn)介李XX，男性，45歲基本情況主訴間斷黑便1月2017年1月末，無明顯誘因間斷排黑便，成形，量約200g/次，偶伴乏力、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無反酸、噯氣，未予重視。2017年2月23日，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)：Hb 64g/L，便潛血陽性；給予止血、輸血等對(duì)癥治療后，仍排黑便，不成形，共2次，量不詳，無嘔血。2017年2月24日，來我院急診，急查化驗(yàn)。本次急診 全腹平掃CT病情簡(jiǎn)介*本次急診 血化驗(yàn)TBILDBILALTAST92.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）6

2、3.0 umol/L （0-8.6 umol/L）52.57 U/L （9-50 U/L）77.14 U/L （15-40 U/L )WBC HbPLTD-Dimer INRAPTT 11.8109 /L （4.3-5.8109 /L）57 g/L （130-175 g/L）99109 /L （125-350109 /L）4.17 mg/L （0.01-0.05 mg/L）2.0240.6 秒 （28-40 秒）病情簡(jiǎn)介急診給予特利加壓素、奧曲肽、蛇毒血凝血酶、艾司奧美拉唑、多巴胺等治療，仍繼續(xù)排黑便，共2次。2017年2月25日，急診以“消化道出血”收入我科。近 10余天，出現(xiàn)腹脹，尿量減少

3、，精神、體力均差，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化。入院后體格檢查貧血貌，鞏膜黃染。腹部略膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動(dòng)波。全腹軟，無壓痛反跳痛，未觸及包塊。肝肋下未觸及，脾臟觸診不滿意，膽囊未觸及，莫菲式征陰性。移動(dòng)性濁音陽性。病情簡(jiǎn)介發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎2年余，服用恩替卡韋抗病毒1年余。2014年12月于我院診斷為原發(fā)性肝癌，隨后于XX醫(yī)院行伽瑪?shù)吨委?次；于XXX醫(yī)院行肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）介入治療7次。發(fā)現(xiàn)銀屑病16年，口服藥物治療（具體不詳）。否認(rèn)既往消化道出血病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史。否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷史，有輸血史，否認(rèn)輸血反應(yīng)，

4、否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。既往史個(gè)人史否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)吸煙史。無長(zhǎng)期毒物接觸史。病情簡(jiǎn)介既往(2月前) 增強(qiáng)CT病情簡(jiǎn)介既往(2月前) 增強(qiáng)CT病情簡(jiǎn)介入院后初步診斷入科后用藥/治療作用名稱用法降低門脈壓力特利加壓素 1mg+0.9%NS 30ml泵內(nèi)注入 1/6小時(shí)預(yù)防感染頭孢曲松 1g+0.9%NS 100ml靜脈續(xù)滴 1/日補(bǔ)鈣葡萄糖酸鈣 10ml+5%Glu 100ml靜脈續(xù)滴 1/日保肝丁二 磺酸腺苷蛋氨酸 1g +0.9%NS 100ml靜脈續(xù)滴 1/日異甘草酸鎂 200mg +5%Glu 100ml靜脈續(xù)滴 1/日輸血O型新鮮冰凍血漿 440ml O型紅細(xì)胞 2u

5、輸血 臨時(shí)輸血 臨時(shí)未用PPITBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na NT-ProBNP AFP CA125 93.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）62.2 umol/L （0-8.6 umol/L）45.04 U/L （9-50 U/L）70.00 U/L （15-40 U/L )133.75 U/L （45-125 U/L )69.64 U/L （10-60 U/L )18.7 g/L （40-55 g/L）59.06 umol/L （44-133 umol/L）13.16 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.75 mm

6、ol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.9 mmol/L （11-30 mmol/L）4.21 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）129.7 mmol/L （137-147 mmol/L）657.9 pg/mL （0-450 pg/mL）121.5 ng/mL （0-10 ng/mL）385.22 U/mL （0-35 U/mL）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 3.1109 /L （4.3-5.8109 /L）76.9 （40-75%）2.111012 /L （3.5-9.51012 /L）69 g/L （130-175 g/L）20.6 （40-50）5

7、6109 /L （125-350109 /L）30.8 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.1 秒 （11.5-14.5 秒）1.645.2 秒 （28-40 秒）5.58 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.22 g/L （2-4 g/L）38.62 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡(jiǎn)介入院后復(fù)查血化驗(yàn)(2-26)病情簡(jiǎn)介入院后復(fù)查便化驗(yàn)(2-26)入院后胸部平掃CT(2-27)病情簡(jiǎn)介病情分析為什么未行急診胃鏡？胃鏡檢查與治療同時(shí)進(jìn)行PT/INR明顯升高（內(nèi)鏡治療后短期出血主要危險(xiǎn)因素）D二聚體明顯升高（內(nèi)鏡治療后短期出血

8、主要危險(xiǎn)因素）ALB明顯下降（內(nèi)鏡治療后短期出血主要危險(xiǎn)因素）Child-Pugh C級(jí)（內(nèi)鏡治療后再出血主要危險(xiǎn)因素）既往診斷肝癌、2個(gè)月前增強(qiáng)CT提示門靜脈阻塞（內(nèi)鏡治療后再出血主要危險(xiǎn)因素，EVL套扎圈早期脫落的可能危險(xiǎn)因素） 大量腹水，腹壓高（EVL套扎圈早期脫落的可能危險(xiǎn)因素）藥物治療后病情相對(duì)平穩(wěn)，考慮擇期胃鏡治療風(fēng)險(xiǎn)更低交代EVL、EIS、組織膠注射治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬暫不愿行內(nèi)鏡文獻(xiàn)回顧在診治這例患者前不久，分析了我們科室的數(shù)據(jù)，評(píng)估內(nèi)鏡下靜脈曲張治療術(shù)后5天內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)回顧ALBPTINRD-Dimer文獻(xiàn)回顧門靜脈血栓是6周內(nèi)再出血的危險(xiǎn)因素。HCC是6周內(nèi)

9、死亡的危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)回顧In non-hematemesis patients, early and delayed endoscopy had no difference on 6-week re-bleeding rate (17.6% vs. 18.2%, p=0.944) and mortality (11.8% vs. 9.1%, p=0.861). 病情分析為什么單用特利加壓素，未用PPI？結(jié)合既往肝病病史及增強(qiáng)CT結(jié)果，考慮食管胃靜脈曲張出血可能性大UK指南不推薦PPI用于治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血 文獻(xiàn)回顧肝硬化急性靜脈曲張出血時(shí)，不推薦使用PPI，除非伴有消化性潰瘍UK g

10、uideline指南譯文TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na51.9 umol/L （5.1-22.2 umol/L）37.3 umol/L （0-8.6 umol/L）30.95 U/L （9-50 U/L）44.38 U/L （15-40 U/L )118.23 U/L （45-125 U/L )67.17 U/L （10-60 U/L )21.9 g/L （40-55 g/L）41.00 umol/L （44-133 umol/L）10.17 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.84 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）5.

11、31 mmol/L （11-30 mmol/L）4.23 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）131.7 mmol/L （137-147 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.3109 /L （4.3-5.8109 /L）75.6 （40-75%）2.431012 /L （3.5-9.51012 /L）79 g/L （130-175 g/L）23.9 （40-50）55109 /L （125-350109 /L）28.6 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP17.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.4746.5 秒

12、 （28-40 秒）5.51 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.32 g/L （2-4 g/L）25.82 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡(jiǎn)介治療后復(fù)查血化驗(yàn)(2-28)病情簡(jiǎn)介治療后復(fù)查便化驗(yàn)(2-28)TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK45.5 umol/L （5.1-22.2 umol/L）32.6 umol/L （0-8.6 umol/L）26.91 U/L （9-50 U/L）52.63 U/L （15-40 U/L )108.04 U/L （45-125 U/L )76.71 U/L （10-60 U/L )21.9 g

13、/L （40-55 g/L）45.88 umol/L （44-133 umol/L）6.44 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.83 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）10.88 mmol/L （11-30 mmol/L）3.86 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.6109 /L （4.3-5.8109 /L）80.7 （40-75%）2.451012 /L （3.5-9.51012 /L）81 g/L （130-175 g/L）24.3 （40-50）43109 /L （125-350109 /L

14、）18.5 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP18.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.5748.9 秒 （28-40 秒）5.23 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.10 g/L （2-4 g/L）13.43 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡(jiǎn)介治療后復(fù)查血化驗(yàn)(3-3)病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介更換/新增用藥/治療名稱用法艾斯奧美拉唑 80mg+0.9%NS 50ml泵內(nèi)注入 1/10小時(shí)人血白蛋白 10g靜脈續(xù)滴 1/日O型新鮮冰凍血漿 170ml輸血 臨時(shí)TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK39.

15、2 umol/L （5.1-22.2 umol/L）24.3 umol/L （0-8.6 umol/L）23.49 U/L （9-50 U/L）48.12 U/L （15-40 U/L )90.33 U/L （45-125 U/L )50.57 U/L （10-60 U/L )26.7 g/L （40-55 g/L）55.68 umol/L （44-133 umol/L）4.46 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.91 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.83 mmol/L （11-30 mmol/L）3.33 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WB

16、C GR RBC HbHct PLT CRP 2.1109 /L （4.3-5.8109 /L）79.7 （40-75%）2.321012 /L （3.5-9.51012 /L）78 g/L （130-175 g/L）23.5 （40-50）37109 /L （125-350109 /L）9.1 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.5 秒 （11.5-14.5 秒）1.6548.9 秒 （28-40 秒）8.49 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.15 g/L （2-4 g/L）23.98 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡(jiǎn)

17、介治療后復(fù)查血化驗(yàn)(3-8)病情簡(jiǎn)介治療后復(fù)查便化驗(yàn)(3-8)提 出 問 題特利加壓素可否用于治療肝源性潰瘍出血?血管活性藥物聯(lián)用PPI治療肝源性潰瘍出血更有效?國(guó)內(nèi)指南回顧國(guó)內(nèi)指南回顧未提及血管活性藥物國(guó)內(nèi)指南回顧未提及血管活性藥物國(guó)內(nèi)指南回顧國(guó)際指南回顧未提及血管活性藥物國(guó)際指南回顧未提及血管活性藥物國(guó)際綜述回顧考慮生長(zhǎng)抑素用于非靜脈曲張上消化道出血國(guó)際指南回顧考慮生長(zhǎng)抑素，主要在于抑制胃酸分泌、降低內(nèi)臟血流量文獻(xiàn)回顧Superior mesenteric arterial average flow velocity (SMAV) SMA pulsatility index (SMA-PI

18、)Portal venous volume flow (PV-F)Renal artery resistance index (RARI) 文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧many trials using now-outdated diagnostic and therapeutic approaches文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、特利加壓素藥 物 比 較藥物奧曲肽生長(zhǎng)抑素特利加壓素公司諾華（NOVARTIS）默克（Merck）輝凌（Ferring GmbH）商品名稱善寧/Sandostatin思他寧/Stilamin可利新/Glypressin英文名稱Octreotide Acetate I

19、njectionSomatostatin for injectionTerlipressin for injection醫(yī)保范圍醫(yī)保乙類藥物醫(yī)保乙類藥物醫(yī)保乙類藥物規(guī)格0.1mg/支3000ug/支1mg/支價(jià)格116元/支617元/支481.99元/支適應(yīng)癥與內(nèi)窺鏡硬化劑等特殊手段聯(lián)合用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療。適應(yīng)癥還包括肢端肥大，胃腸胰內(nèi)分泌瘤，胰腺手術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重急性食道靜脈曲張（說明書中首個(gè)適應(yīng)癥）。適應(yīng)癥還包括急性十二指腸潰瘍出血，急性糜爛性胃炎或出血性胃炎，胰、膽和腸瘺，胰腺術(shù)后并發(fā)癥，糖尿病酮癥酸中毒。食管靜脈曲張出血（說明書中唯一適應(yīng)癥）。用法食管-胃靜脈曲張出血：連續(xù)靜脈滴注0.025mg/h，最多治療5天。奧曲肽可用生理鹽水稀釋。在患有食管-胃靜脈曲張出血的肝硬化患者中，奧曲肽連續(xù)靜脈滴注，0.05mg/h持續(xù)5天，都可以被良好地耐受。肝功能不全：肝硬化病人的藥物半衰期延長(zhǎng)，所以需要改變維持劑量。腎功能不全：腎功能不良對(duì)皮下給藥后的總暴露量無影響，所以不需調(diào)整奧曲肽的用量。對(duì)嚴(yán)重急性上消化道出血（包括食道靜脈曲張出血）的治療：建議首