由關(guān)節(jié)疼痛引發(fā)的思考課件

1、由關(guān)節(jié)疼痛引發(fā)的思考中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心疼痛科 劉智慧病 例 匯 報(bào)病例一患者男性，39歲。2月前玩單杠后出現(xiàn)前胸部（胸鎖關(guān)節(jié)）持續(xù)性針刺樣疼痛，側(cè)臥位加重。疼痛進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)雙上肢及肩關(guān)節(jié)疼痛，伴雙上肢無力。發(fā)病期間無感冒、腹瀉、發(fā)熱，局部無紅腫。查體：雙手掌及足底可見皮疹、脫屑。胸骨前皮膚腫脹隆起，胸骨及胸肋關(guān)節(jié)壓痛明顯。余查體未見異常。病 例 匯 報(bào)病例一化驗(yàn)檢查：C-反應(yīng)蛋白 、血沉增快。血尿便、生化、凝血四項(xiàng)、血清四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物未見異常。胸鎖關(guān)節(jié)超聲：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)異常所見，考慮：（1）炎性改變伴鈣化形成（2）結(jié)核？骶髂關(guān)節(jié)CT：考慮雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變，請(qǐng)結(jié)合臨床病

2、 例 匯 報(bào)病例一診斷： 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？ 強(qiáng)直性脊柱炎？ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？ 結(jié)核？化驗(yàn)檢查：HLA-27陰性；抗核抗體五項(xiàng)、類風(fēng)濕三項(xiàng)均陰性；T-spot陰性病 例 匯 報(bào)病例一風(fēng)濕科、皮膚科會(huì)診：既往雙足底膿皰20年，考慮SAPHO綜合征皮膚科入院治療：來氟米特、甲氨蝶呤片、鈣泊三醇倍他米松搽劑現(xiàn)皮疹明顯好轉(zhuǎn)，膿皰大部分消退，鱗屑減少，疼痛明顯減輕。VAS 1-2分。病 例 匯 報(bào)病例二患者女性，30歲主因“腰骶部及雙髖酸痛20余天”入院旅游后（旅游期間曾下海游泳、食用海鮮等）逐漸出現(xiàn)間斷性腰骶部酸痛，無發(fā)熱，疼痛癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙側(cè)髖部及雙下肢酸痛，伴雙下肢及雙足輕微麻木，抬腿、翻身和行

3、走困難，影響睡眠。病 例 匯 報(bào)?？撇轶w：脊柱生理彎曲基本正常。腰椎因疼痛前屈、背伸、左右側(cè)屈均受限,向右側(cè)彎曲時(shí)腰部疼痛加重。T6-L3神經(jīng)支配區(qū)淺感覺減退。右側(cè)膝、跟腱反射減弱，Babinski征（-）。仰臥挺腹試驗(yàn)陰性。兩側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性，兩側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，收縮肛門力量正常。雙下肢肌力輕微減弱，肌張力未見異常，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指趾），關(guān)節(jié)正常，雙下肢無浮腫，雙足踇趾背伸及跖屈正常。VAS6-7分。病 例 匯 報(bào)化驗(yàn)檢查頸椎MRI平掃+增強(qiáng)：頸椎退行性改變； 頸4-5、5-6、67椎間盤突出雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查：未見異常胸椎MRI： 未見異常雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)

4、X片：炎性病變可能性大(本次檢查未見 明確活動(dòng)性病變)，請(qǐng)結(jié)合臨床及 實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)CT進(jìn)一步 明確骨質(zhì)情況。腰骶椎MRI平掃：腰椎間盤退行性改變 腰5-骶1椎間盤突出。血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)記物、免疫相關(guān)未見異常。病 例 匯 報(bào)病例二307醫(yī)院毒物監(jiān)測(cè)回報(bào)尿汞16.1ng/ml、血汞13.5ng/ml，明顯高于正常值。最后診斷：汞中毒病 例 匯 報(bào)病例三 男性，33歲 因“右膝關(guān)節(jié)酸困痛8個(gè)月”入院 2014年12月無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)間斷 性酸困痛，夜間為重，與活動(dòng)無關(guān)，影響 睡眠，按“骨性關(guān)節(jié)炎”治療無效。病 例 匯 報(bào)病例三 2015-8-7入我科，查體無陽性體征。 入院常規(guī)檢查

5、未見異常 腰椎MRI：未見異常。 膝關(guān)節(jié)MRI：未見異常。 多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診：考慮為股四頭肌痙攣 骨掃描示：右側(cè)股骨上段放射性濃聚影。病 例 匯 報(bào)股骨MRI示：右股骨上段后外側(cè)骨干異常信號(hào)，伴骨髓及后方軟組織改變，考慮良性骨腫瘤性病變（骨樣骨瘤？）可能性大股骨X線示：右股骨上段后外側(cè)骨皮質(zhì)改變，考慮良性骨腫瘤性病變可能病 例 匯 報(bào)病例三我院骨科行“電視透視下右股骨上段腫瘤擴(kuò)大切除活檢術(shù)”，術(shù)后疼痛基本消失。病理示（右股骨上段）送檢骨組織、骨樣組織及纖維增生組織，結(jié)合臨床考慮符合骨樣骨瘤。病 例 匯 報(bào)病例四男，14歲全身關(guān)節(jié)游走性疼痛伴雙下肢無力2月余2月前無誘因出現(xiàn)低熱、右膝關(guān)節(jié)疼痛。癥狀

6、迅速加重，1個(gè)半月前膝、肘、肩關(guān)節(jié)及胸背部出現(xiàn)游走性酸脹痛。夜間為重，持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-39C。1月前按“痹癥”、“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”給予“甲氨蝶呤片”及非甾類鎮(zhèn)痛藥物，疼痛一過性緩解。半月前出現(xiàn)雙足腫脹、下肢疼痛及無力，感覺減退、肌力下降等，站立和行走困難，翻身困難。?？撇轶w被迫平臥位，右側(cè)頜下可觸及腫大淋巴結(jié)。胸5-7椎間叩痛，胸6以下皮膚淺感覺減退，腰1以下深感覺減退，雙下肢肌肉萎縮，肌力-，肌張力未見異常。膝跟腱反射減弱，病理征陰性，直腿抬高試驗(yàn)和“4”字試驗(yàn)陰性。外院檢查7月25日MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)未見異常；雙側(cè)髂骨及雙側(cè)上段股骨信號(hào)不均勻9月2日血生化：尿酸511umol

7、/L，乳酸脫氫酶1055U/L，血沉53mm/h初步診斷 藥物源性疼痛？ 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎？ 微量元素中毒？完善檢查 血和尿的毒檢 甲氨蝶呤血藥濃度檢查 胸椎MRI及肺CT等肝功異常，腫瘤標(biāo)記物多項(xiàng)明顯增高肺CT：雙側(cè)胸膜結(jié)節(jié)樣增厚，雙側(cè)少量胸腔積液，心包積液胸椎MRI：彌漫性骨髓病變和椎管內(nèi)腫塊，考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤，建議骨髓穿刺活檢病 例 匯 報(bào)胸椎MRI：彌漫性骨髓病變和椎管內(nèi)腫塊，考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤，建議骨髓穿刺活檢病 例 匯 報(bào)病理結(jié)果（椎旁）大部分為橫紋肌組織，邊緣可見一灶深染的惡性腫瘤細(xì)胞，結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，考慮高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤關(guān)節(jié)疼痛患者診斷分布圖引起關(guān)節(jié)疼痛的常見疾病

8、風(fēng)濕免疫：纖維肌痛綜合征、痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎腫瘤：淋巴瘤、骨髓瘤、骨樣骨瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、 肺癌（副癌綜合征）、低分化肝內(nèi)膽管腺癌皮膚?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜、SAPHO綜合征， 成人Still病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、rowell綜合征血液系統(tǒng)：急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、垂體腺瘤、甲狀腺功能減退、川崎病其他：藥物不良反應(yīng)、微量元素中毒、特異性和非特異性感染、停用激素、 血液透析、心肌梗死等引起關(guān)節(jié)疼痛的藥物抗生素類：左氧氟沙星 、頭孢曲松、頭孢尼西鈉、頭孢匹胺鈉、 阿奇霉素、甲硝唑中成藥：脈絡(luò)寧、雷公藤、血栓通心血管藥物：血栓通、阿司匹林、他汀類藥物、硝苯地平注射用水溶性維生素抗結(jié)核藥物：喹硫平、吡嗪酰胺、利福平其他：阿立哌唑、達(dá)沙替尼、甲巰咪唑、氯吡格雷臨床需要關(guān)注的癥狀、指標(biāo)發(fā)熱（低熱）全身多發(fā)疼痛血沉、C-反應(yīng)蛋白 其他伴隨癥狀